I SA/Sz 848/25Uchylenie decyzji nfz koszty leczenia błędne przekonanie 6
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z października 2025 r., która ustaliła obowiązek poniesienia przez skarżącego, A. J., kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w marcu 2021 r. w łącznej kwocie [...]. Organ uzasadnił to tym, że skarżący w okresie udzielania świadczeń (rezonans magnetyczny) nie posiadał prawa do nich, ponieważ jego ubezpieczenie w ramach koordynacji zakończyło się w lutym 2021 r., a status osoby ubiegającej się o rentę na podstawie art. 67 ust. 7 u.ś.o.z. rozpoczął się dopiero od marca 2021 r., co stworzyło przerwę w ubezpieczeniu. Skarżący wniósł skargę, argumentując, że był przekonany o posiadaniu prawa do świadczeń z tytułu wcześniejszego ubezpieczenia w Norwegii i toczącego się postępowania o rentę, a także że NFZ posiadał informacje o jego norweskim ubezpieczeniu. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie uchylił zaskarżoną decyzję. Sąd uznał, że choć organ prawidłowo ustalił brak ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego w spornym okresie, to nie zbadał wystarczająco, czy skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń. Sąd wskazał, że organ nie podjął wystarczających czynności wyjaśniających w tym zakresie, mimo że skarżący podczas rozmowy z pracownikiem organu powołał się na okoliczności wskazujące na takie przekonanie. Naruszenie to dotyczyło przepisów k.p.a. o obowiązku wyjaśniania stanu faktycznego, zaufania do organów i informowania stron. Sąd uchylił decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a., nakazując organowi ponowne rozpatrzenie sprawy z uwzględnieniem wskazówek sądu.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja przepisów dotyczących obowiązku zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych w przypadku braku ubezpieczenia, a zwłaszcza stosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. (usprawiedliwione błędne przekonanie) oraz obowiązków organów w zakresie wyjaśniania stanu faktycznego i zaufania obywatela.
Dotyczy specyficznej sytuacji braku ubezpieczenia zdrowotnego i konieczności wykazania usprawiedliwionego błędnego przekonania. Każda sprawa wymaga indywidualnej oceny.
Zagadnienia prawne (2)
Czy organ prawidłowo ustalił obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, gdy skarżący twierdził, że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, organ nie zbadał wystarczająco, czy skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, naruszając tym samym zasady postępowania administracyjnego.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że organ nie podjął wystarczających czynności wyjaśniających w kwestii usprawiedliwionego błędnego przekonania skarżącego o prawie do świadczeń, mimo że skarżący powołał się na takie okoliczności. Brak należytego wyjaśnienia tej kwestii stanowi naruszenie przepisów k.p.a.
Czy skarżący posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w marcu 2021 r. na podstawie przepisów o koordynacji lub jako osoba ubiegająca się o rentę?
Odpowiedź sądu
Według danych NFZ, skarżący nie posiadał prawa do świadczeń w spornym okresie.
Uzasadnienie
Organ oparł się na danych z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych NFZ, które wskazywały na przerwę w ubezpieczeniu skarżącego w marcu 2021 r. Skarżący nie przedłożył dowodów podważających te ustalenia.
Rozstrzygnięcie
Przepisy (20)
Główne
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 16
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Określa obowiązek poniesienia kosztów świadczenia przez osobę, której udzielono świadczenia mimo braku prawa, w wyniku posłużenia się dokumentem lub złożenia oświadczenia.
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 17
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Wyłącza obowiązek poniesienia kosztów, jeśli osoba działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń.
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 18
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Reguluje tryb ściągania kosztów świadczeń i wydawania decyzji przez Prezesa Funduszu.
k.p.a. art. 104
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 7
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Obowiązek organów do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i załatwienia sprawy z uwzględnieniem interesu społecznego i obywateli.
k.p.a. art. 8 § § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Zasada prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie do władzy publicznej.
k.p.a. art. 9
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Obowiązek informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych oraz udzielania wyjaśnień.
k.p.a. art. 11
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Obowiązek wyjaśniania stronom zasadności przesłanek decyzji.
k.p.a. art. 107 § § 1 pkt 6
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Wymóg uzasadnienia decyzji, w tym wskazania faktów, które organ uznał za udowodnione.
k.p.a. art. 107 § § 3
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Wymóg uzasadnienia decyzji, w tym wskazania podstawy prawnej z przytoczeniem przepisów prawa.
k.p.a. art. 134 § § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Zakres kontroli sądu administracyjnego.
k.p.a. art. 145 § § 1 pkt 1 lit. c
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Podstawa uchylenia decyzji w przypadku naruszenia przepisów procesowych.
p.u.s.a. art. 1 § § 1
Ustawa z dnia 11 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych
p.u.s.a. art. 1 § § 2
Ustawa z dnia 11 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych
p.p.s.a. art. 3 § § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Pomocnicze
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 18a
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Określa, kiedy nie stosuje się przepisów ust. 16 i 18 w przypadku dopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia.
u.ś.o.z. art. 102 § ust. 7
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 15 § ust. 2 pkt 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Wskazuje na świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej, które są wyłączone z obowiązku ponoszenia kosztów.
u.ś.o.z. art. 67 § ust. 7
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Dotyczy uprawnienia do świadczeń jako osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury lub renty.
k.p.a. art. 239 § pkt 1 lit. c
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Zwolnienie od kosztów sądowych w sprawach dotyczących świadczeń leczniczych.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Organ nie zbadał wystarczająco, czy skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń. • Organ naruszył zasady postępowania administracyjnego (art. 7, 8, 9, 107 k.p.a.).
Odrzucone argumenty
Ustalenie przez organ braku prawa skarżącego do świadczeń zdrowotnych w spornym okresie.
Godne uwagi sformułowania
organ winien szczegółowo rozważyć, czy skarżący pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu • organ nie podjął żadnych dalszych czynności wyjaśniających • organ poprzestał na przyjęciu tego wyjaśnienia utrwalonego w formie notatki • organ ograniczył się jedynie do ogólnikowego wskazania • Odpowiedź na skargę nie może być traktowana jako 'aneks' do decyzji.
Skład orzekający
Alicja Polańska
przewodniczący
Bolesław Stachura
sprawozdawca
Elżbieta Dziel
członek
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja przepisów dotyczących obowiązku zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych w przypadku braku ubezpieczenia, a zwłaszcza stosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. (usprawiedliwione błędne przekonanie) oraz obowiązków organów w zakresie wyjaśniania stanu faktycznego i zaufania obywatela."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji braku ubezpieczenia zdrowotnego i konieczności wykazania usprawiedliwionego błędnego przekonania. Każda sprawa wymaga indywidualnej oceny.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa pokazuje, jak ważne jest dokładne badanie przez organy administracji przesłanek faktycznych, zwłaszcza gdy obywatel powołuje się na błędne przekonanie o swoich prawach. Podkreśla znaczenie zasady zaufania i prawidłowego uzasadniania decyzji.
“Czy możesz zostać obciążony kosztami leczenia, jeśli myślałeś, że masz ubezpieczenie?”
Sektor
ubezpieczenia społeczne
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka polskie orzecznictwo i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Powiązane przepisy
Powiązane tematy
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.