I SA/Sz 848/25

I SA/Sz 848/25 - Wyrok WSA w Szczecinie
Data orzeczenia
2026-04-15
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2025-11-17
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie
Sędziowie
Alicja Polańska /przewodniczący/
Bolesław Stachura /sprawozdawca/
Elżbieta Dziel
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Służba zdrowia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 50 ust. 16, ust. 17, ust. 18, ust. 18a oraz art. 102 ust. 7,  art. 67 ust. 7, art. 15 ust. 2 pkt 1 ,
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 2024 poz 572
art. 8, art. 104 , art. 7., art. 8 § 1 ,  art. 9,  art. 11, art. 107 § 1 pkt 6 i § 3,
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Alicja Polańska Sędziowie Sędzia WSA Elżbieta Dziel Sędzia WSA Bolesław Stachura (spr.) po rozpoznaniu w Wydziale I w trybie uproszczonym w dniu [...] kwietnia 2026 r. sprawy ze skargi A. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2025 r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej "organ") decyzją z dnia [...] października 2025 r., nr [...], na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 17, ust. 18, ust. 18a oraz art. 102 ust. 7 ustawy z dnia [...] sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 146 ze zm., dalej: "u.ś.o.z." w zw. z art. 104 ustawy z dnia [...] czerwca 1960 r. Kodeks
postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r., poz. 572 ze zm., dalej: "k.p.a." ustalił
obowiązek poniesienia przez A. J. (dalej: ":Strona", "Skarżący") kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
w łącznej kwocie [...]zł (wyszczególnionych w tabeli stanowiącej element rozstrzygnięcia) w terminie 30 dni od dnia doręczenia decyzji.
Organ uzasadniając rozstrzygnięcie napisał, że wszczął z urzędu postępowanie celem ustalenia obowiązku poniesienia przez Stronę kosztów
świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które
nie należały do świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki
zdrowotnej, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z. i zostały udzielone
na podstawie złożonych przez Stronę oświadczeń o przysługującym prawie
do świadczeń opieki zdrowotnej.
Udzielone świadczenia obejmowały: leczenie szpitalne (badanie rezonansu magnetycznego) w okresach od [...] marca 2021 r. do [...] marca 2021 r. (kwota do windykacji to [...] zł); leczenie szpitalne (badanie rezonansu magnetycznego) w okresach
od [...] marca 2021 r. do [...] marca 2021 r. (kwota do windykacji to [...] zł); leczenie szpitalne (badanie rezonansu magnetycznego) w okresach od [...] marca 2021 r.
do [...] marca 2021 r. (kwota do windykacji to [...] zł).
Organ ustalił, że ma podstawie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych (CWU) prowadzonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz informacji zgromadzonych w trakcie postępowania wyjaśniającego, że w okresie udzielania świadczeń
zdrowotnych wskazanych na wstępie Strona posiadała status osoby nieuprawnionej
do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, których koszt poniósł NFZ.
Zdaniem organu z CWU wynika, że Strona do [...] lutego 2021 r. była uprawniona
do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, a od [...] marca 2021 r. była uprawniona do świadczeń jako osoba ubiegająca się o przyznanie emerytury
lub renty na podstawie art. 67 ust. 7 u.ś.o.z. Tym samym w historii ubezpieczenia
i prawa do świadczeń wystąpiła przerwa od [...] marca 2021 r. do [...] marca 2021 r.
Organ stwierdził również, że Strona nie dopełniła ewentualnego obowiązku "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i nie przedłożyła dowodów mogących mieć znaczenie dla rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie.
Strona wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Szczecinie na wyżej opisaną decyzję organu, domagając się uchylenia decyzji w całości.
Strona nie zgodziła się z ustaleniem, że w marcu 2021 r. nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.
Skarżący wyjaśnił, że w 2018 roku zachorował i ze względu na pogarszający się stan zdrowia i błędną diagnozę lekarzy wrócił z Norwegii do Polski. Skarżący dodał,
że w roku 2021 norweski organ rentowy (NAV) miał mu przyznać rentę od stycznia, jednak został "błędnie" potraktowany i do dziś prowadzi z nim spór w tej sprawie.
Skarżący szczególnie podkreślił, że w czasie leczenia w Polsce w 2021 roku był przekonany, że nadal przysługuje mu prawo do świadczeń zdrowotnych – zarówno
z tytułu wcześniejszego ubezpieczenia w Norwegii, jak i z uwagi na toczące się postępowanie o rentę. Nie wiedział natomiast, że powinienem dodatkowo zgłosić się
do NFZ w Polsce.
Zdaniem Skarżącego, NFZ doskonale wiedział, że przysługiwało mu ubezpieczenie zdrowotne z Norwegii (HELFO), ponieważ informacja ta znajdowała
się w dokumentach przekazanych do Funduszu. Pomimo tego wydano decyzję obciążającą Stronę kosztami świadczeń, co jest nieuzasadnione i narusza zasadę zaufania obywatela do organów państwa (art. 8 k.p.a.).
Skarżący stwierdził, że działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu,
że posiada prawo do świadczeń zdrowotnych. Natomiast obecnie posiada pełne ubezpieczenie zdrowotne w Polsce oraz orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu umiarkowanym (symbol 10-N, orzeczenie na stałe) co w opinii Skarżącego potwierdza jego trudną sytuację zdrowotną.
Końcowo Skarżący dodał, że udzielone mu świadczenia były niezbędne
dla potwierdzenia aktualnego stanu zdrowia i ewentualnego podjęcia dalszego leczenia. Tym samym właściwe jest uznanie, że działał w dobrej wierze i w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń zdrowotnych.
Do skargi Strona załączyła wydruk dokumentu wydanego przez NAV z dnia [...] września 2025 r. zatytułowanego "Orientering om seksbehandlingstid" (w języku norweskim) oraz wydruk tłumaczenia (nieuwierzytelnionego) na język polski ww. dokumentu, tj. "Informacji o czasie rozpatrzenia sprawy" z dnia [...] września 2025 r.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi, podtrzymując
swoje dotychczasowe stanowisko zaprezentowane w sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia [...] lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1267) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę administracji publicznej. Kontrola, o której mowa w § 1 sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej (art. 1 § 2).
Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia [...] sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2024 r. poz. 935 ze zm. dalej "p.p.s.a.") sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. W wyniku takiej kontroli decyzja może zostać uchylona w razie stwierdzenia, że naruszono przepisy prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy lub doszło do takiego naruszenia przepisów prawa procesowego, które mogłoby w istotny sposób wpłynąć na wynik sprawy, ewentualnie w razie wystąpienia okoliczności mogących być podstawą wznowienia postępowania (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a, b i c p.p.s.a.).
Co równie istotne, zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a (które to zastrzeżenie nie znajduje w badanej sprawie zastosowania).
Sporem w niniejszej sprawie jest objęte to, czy zasadne było ustalenie obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej, a w dalszym rzędzie czy skarżący działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Wyjaśnić zatem należy, że stosownie do art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Jednak obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.).
Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego (art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.).
Przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu (art. 50 ust. 18a u.ś.o.z.).
Z przytoczonych powyżej przepisów u.ś.o.z. wynika ogólna zasada, zgodnie z którą osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązana jest ponieść koszty udzielonego świadczenia. Od tej zasady, jak już też wskazano, ustawa przewiduje wyjątki.
Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy bowiem osoby, której udzielono świadczenia gwarantowane z podstawowej opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 2 pkt 1 u.ś.o.z.) oraz osoby pozostającej w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.).
W badanej sprawie nie ma sporu ani wątpliwości, że udzielone świadczenia nie należą do świadczeń gwarantowanych. Nie ma też sporu co do rzeczywistego udzielenia skarżącemu we wskazanych datach wskazanych świadczeń opieki zdrowotnej na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia
W ocenie Sądu prawidłowe jest też ustalenie, że skarżący w okresie ich udzielenia nie posiadał ubezpieczenia zdrowotnego. Organ odwołał się w tym zakresie do danych pochodzących z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych NFZ z których wynika że w okresie od [...].03.2021 r. do [...].03.2021 r. skarżący nie był uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei skarżący mimo wezwania organu, w trakcie postępowania nie przedłożył żadnych dowodów podważających to ustalenie. Jedynie do skargi załączył dokument z którego wynika, że podejmował próbę wznowienia postępowania w Norwegii, zakończonego decyzją z [...].01.2023 r., dotyczącego czasu ubezpieczenia. Zgodnie z informacją zawartą w piśmie organu norweskiego datowanym na [...] września 2025 r., sprawa wznowienia miała zostać rozpoznana w terminie 4 miesięcy, a w sytuacji braku zmiany decyzji przekazana do [...] o czym strona miała być poinformowana. Sąd zauważa, że mimo faktu, iż wyrok w niniejszej sprawie wydano [...] kwietnia 2026 r. tj. po 7 miesiącach od wydania wskazanego pisma przez organ norweski, strona nie przedłożyła żadnych dalszych dokumentów z tej sprawy. Tym samym nie ma podstaw do podważenia ustaleń organu co do braku prawa strony w kwestionowanym okresie do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego
W ocenie Sądu natomiast, w świetle okoliczności sprawy, organ winien szczegółowo rozważyć, czy skarżący pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Jak wynika z akt sprawy, organ w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z dnia [...] sierpnia 2025 r. wezwał stronę m.in. do złożenia wyjaśnień dotyczących okoliczności podpisania oświadczeń o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej/ bądź przedłożenia innych dokumentów – uzasadniających przekonanie o posiadaniu prawa do udzielonych świadczeń.
Sąd zauważa, że z akt nie wynika żeby strona w odpowiedzi na zawiadomienie złożyła dokumenty na piśmie, ale jednocześnie z tychże akt wynika, że strona podejmowała próby wyjaśnienia sprawy i w dniu [...] sierpnia 2025 r. stawiła się w siedzibie organu, gdzie przeprowadziła rozmowę z pracownikiem organu. Potwierdzeniem tego jest znajdujący się na stronie 54 akt sprawy wydruk notatki sporządzonej przez pracownika organu P. Ł.. Z notatki tej wynika że w dniu w dniu [...] sierpnia 2025 r. skarżący stawił się w siedzibie organu i w trakcie rozmowy z wymienionym wyżej pracownikiem wyjaśnił m.in. że był ubezpieczony w [...], ale [...] go "oszukali" i teraz trwa w [...] postępowanie tego dotyczące. Nie wyjaśnił charakteru postepowania. Organ tymczasem poprzestał na przyjęciu tego wyjaśnienia utrwalonego w formie notatki i nie podjął żadnych dalszych czynności wyjaśniających. Nadto powyższe nie znalazło żadnego odzwierciedlania w treści wydanej decyzji. Organ ograniczył się jedynie do ogólnikowego wskazania na przedostatniej stronie decyzji, że strona "nie wykazała okoliczności i motywów że działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do opieki zdrowotnej".
Sąd zauważa, że zgodnie z art. 7. K.p.a. w toku postępowania organy administracji publicznej stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli. Zgodnie natomiast z art. 8 § 1 K.p.a. organy administracji publicznej prowadzą postępowanie w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania. Z kolei w myśl art. 9 K.p.a. organy administracji publicznej są obowiązane do należytego i wyczerpującego informowania stron o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogą mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego. Organy czuwają nad tym, aby strony i inne osoby uczestniczące w postępowaniu nie poniosły szkody z powodu nieznajomości prawa, i w tym celu udzielają im niezbędnych wyjaśnień i wskazówek. Stosownie zaś do art. 11 K.p.a. organy administracji publicznej powinny wyjaśniać stronom zasadność przesłanek, którymi kierują się przy załatwieniu sprawy, aby w ten sposób w miarę możności doprowadzić do wykonania przez strony decyzji bez potrzeby stosowania środków przymusu.
Jak podkreśla się w orzecznictwie, ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Z tego powodu przyjmuje się, że każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Wskazuje się też, że na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż świadczeniobiorca, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób. Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyrok WSA w Szczecinie z dnia 28 lutego 2024 r. sygn. akt I SA/Sz 647/23, wyroki NSA z: 26 października 2021 r. sygn. akt II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r. sygn. akt II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r. sygn. akt II GSK 1780/21 czy wyrok WSA w Łodzi z 29 lutego 2024 r. sygn. akt III SA/Łd 855/23).
W ocenie Sądu, fakt iż w badanej sprawie skarżący podczas rozmowy z pracownikiem organu w dniu [...] sierpnia 2025 r. wskazał że został "oszukany" przez Norwegów w kwestii ubezpieczenia oznacza, iż w tym momencie powołał się na "działanie w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń" o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Jednak mimo wskazania na tę okoliczność przez stronę, organ nie podjął żadnych dalszych czynności wyjaśniających, w tym m.in. nie podjął próby przesłuchania strony na okoliczność działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń. Nie zadano skarżącemu zasadniczych pytań: czy w momencie udzielania świadczeń myślał że posiada ubezpieczenie, a jeśli tak to dlaczego tak było? To pozwoliłoby organowi jednoznacznie wyjaśnić czy strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do opieki zdrowotne. Tymczasem jak już wskazano, organ ograniczył się jedynie do ogólnikowego wskazania na przedostatniej stronie decyzji, że strona "nie wykazała okoliczności i motywów że działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do opieki zdrowotnej" – mimo iż naprawdę okoliczności tej nie wyjaśnił, co był zobowiązany uczynić.
W ocenie Sądu takie postępowania organu spowodowało, iż sprawa nie została należycie wyjaśniona, co naruszyło art. 7 K.p.a., naruszyło to zasadę zaufania z art. 8 § 1 K.p.a. jak i zasadę informowania stron z art. 9 K.p.a . W efekcie także uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie zawiera prawidłowego uzasadnienia faktycznego w myśl art. 107 § 1 pkt 6 i § 3 K.p.a.
Sąd zauważa, że dopiero w odpowiedzi na skargę organ częściowo rozwinął rozważania w zakresie przyczyn nieuznania zaistnienia przesłanki z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. W tym miejscu Sąd jednak wyjaśnia, że w odpowiedzi na skargę organ nie może uzupełniać zaskarżonej decyzji. Odpowiedź na skargę nie może jako pismo procesowe być traktowana jako "aneks" do decyzji. W odpowiedzi na skargę organ orzekający powinien jedynie odnieść się do podniesionych w niej zarzutów, a nie dokonywać brakujących ustaleń faktycznych lub ocen prawnych, które powinny znaleźć się w decyzji. Przedmiotem kontroli Sądu nie są wywody zawarte w odpowiedzi na skargę, lecz prawidłowość wydanej przez organ decyzji (por. wyrok WSA w Szczecinie z dnia 4 listopada 2020 r. I SA/Sz 580/20, wyrok WSA w Lublinie z dnia 6 lutego 2020 r., III SA/Lu 366/19; wyrok WSA w Gliwicach z dnia 24 lipca 2018 r., sygn. akt 452/18, WSA w Bydgoszczy z dnia 13 października 2020 r. I SA/Bd 458/20). Brak stanowiska organu w powyższym zakresie w decyzji pozbawił też Skarżącego możliwości odniesienia się do oceny tej kwestii w skardze.
Ponownego zatem wszechstronnego zbadania i wyjaśnienia zdaniem Sądu wymaga kwestia, czy w sprawie wystąpiły przesłanki do zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Nie sposób bowiem uznać, iż organ w sposób prawidłowy rozważył kwestię tego czy, a jeśli tak to dlaczego skarżący pozostawał w błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej i czy było to przekonanie usprawiedliwione.
W związku zatem ze stwierdzeniem, że doszło do uchybienia przepisom postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, Sąd orzekł jak w punkcie pierwszym sentencji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a.
Sąd nie orzekł o kosztach postępowania, ponieważ skarżący był zwolniony od ich ponoszenia na podstawie art. 239 pkt 1 lit. c p.p.s.a., zgodnie z którym strona skarżąca działanie, bezczynność organu lub przewlekłe prowadzenie postępowania w sprawach dotyczących chorób zawodowych, świadczeń leczniczych oraz świadczeń rehabilitacyjnych, nie ma obowiązku uiszczenia kosztów sądowych.
Ponownie rozpoznając sprawę organ weźmie pod uwagę stanowisko Sądu wyrażone w niniejszym wyroku, jak również zbada kwestię przedawnienia prawa do wydania decyzji w sprawie.
Wszystkie przywołane orzeczenia sądów administracyjnych dostępne są w internetowej bazie orzeczeń NSA pod adresem: http://orzeczenia.nsa.gov.pl.