II Ca 424/25Uchylenie decyzji podatkowej naruszenie procedury 58
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła roszczeń K. D. wobec (...) Spółki Akcyjnej w W. o zapłatę świadczeń z umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego, obejmującej ciężką chorobę i specjalistyczne leczenie. Powódka domagała się kwoty 15 000 zł, argumentując, że w 2021 roku zdiagnozowano u niej wtórny nowotwór złośliwy kości i szpiku kostnego, a także podjęto specjalistyczne leczenie. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty, powołując się na wcześniejszą wypłatę świadczenia z tytułu ciężkiej choroby (nowotwór piersi) w 2013 roku oraz na postanowienia OWU, które miały wyłączać odpowiedzialność w takich przypadkach. Sąd Rejonowy w P. uwzględnił powództwo w całości. Pozwany ubezpieczyciel wniósł apelację, zarzucając m.in. naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. poprzez pominięcie dowodów wskazujących na ciągłość ubezpieczenia i wcześniejszą wypłatę świadczenia. Sąd Okręgowy w Lublinie, mimo częściowej zmiany ustaleń faktycznych dotyczących okresu trwania ubezpieczenia, oddalił apelację. Sąd uznał, że kluczowe jest rozróżnienie poszczególnych umów ubezpieczenia grupowego, które były zawierane na określone okresy i miały swoje własne okresy odpowiedzialności ubezpieczyciela. Wypłata świadczenia w 2013 roku w ramach jednej umowy nie mogła wyłączać odpowiedzialności ubezpieczyciela w ramach nowej umowy zawartej w późniejszym okresie, nawet jeśli dotyczyła podobnego schorzenia. Sąd podkreślił, że postanowienia OWU należy interpretować na korzyść ubezpieczonego, a ubezpieczyciel nie wykazał, aby pojęcie „ciągłości ubezpieczenia” miało wpływ na wysokość świadczeń w sytuacji zawierania kolejnych, odrębnych umów. W konsekwencji, sąd uznał roszczenie powódki za uzasadnione, zasądzając również koszty postępowania apelacyjnego.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja klauzul ubezpieczeniowych dotyczących ciężkiej choroby i specjalistycznego leczenia w kontekście kolejnych umów ubezpieczenia grupowego oraz zasada interpretacji OWU na korzyść ubezpieczonego.
Orzeczenie dotyczy specyficznych postanowień OWU i stanu faktycznego. Kluczowa jest analiza konkretnych umów i polis.
Zagadnienia prawne (3)
Czy wypłata świadczenia z tytułu ciężkiej choroby (nowotwór piersi) w przeszłości, w ramach odrębnej umowy ubezpieczenia grupowego, wyłącza prawo do świadczenia z tytułu nowej ciężkiej choroby (nowotwór kości) zdiagnozowanej w kolejnym okresie, w ramach nowej umowy ubezpieczenia grupowego, mimo że obie umowy były zawarte z tym samym ubezpieczycielem?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, wypłata świadczenia w przeszłości w ramach odrębnej umowy nie wyłącza prawa do świadczenia z tytułu nowej choroby w ramach nowej umowy, ponieważ każda umowa ma swój własny okres odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że umowy ubezpieczenia grupowego są zawierane na określony czas i mają swoje własne okresy odpowiedzialności. Brak jest podstaw do przyjęcia, że tzw. ciągłość ubezpieczenia, rozumiana jako objęcie ochroną przez tego samego ubezpieczyciela na podstawie różnych umów, wpływa na wysokość świadczeń w sytuacji, gdy nie zostało to wyraźnie uregulowane w OWU. Ponadto, postanowienia OWU należy interpretować na korzyść ubezpieczonego.
Jak należy interpretować postanowienia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) dotyczące wygaśnięcia odpowiedzialności ubezpieczyciela w przypadku ciężkiej choroby i specjalistycznego leczenia, zwłaszcza w kontekście kolejnych umów ubezpieczenia grupowego?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Odpowiedzialność ubezpieczyciela jest związana z czasem trwania konkretnej umowy ubezpieczenia i okresem jej obowiązywania. Wypłata świadczenia w ramach jednej umowy nie wpływa na odpowiedzialność w ramach innej, późniejszej umowy, chyba że OWU stanowią inaczej.
Uzasadnienie
Sąd podkreślił, że umowy ubezpieczenia są zawierane na czas określony i mogą być przedłużane. Okres odpowiedzialności ubezpieczyciela jest wyznaczony datami początku i końca odpowiedzialności w ramach danej umowy. Brak jest podstaw do odnoszenia postanowień dotyczących wygaśnięcia odpowiedzialności do całego okresu korzystania z ochrony ubezpieczeniowej pozwanego, jeśli podstawą były różne umowy.
Czy leczenie specjalistyczne (radioterapia) rozpoczęte w ramach nowej umowy ubezpieczenia, ale mające związek z wcześniejszym schorzeniem leczonym w ramach poprzedniej umowy, może być wyłączone z odpowiedzialności ubezpieczyciela?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, jeśli leczenie rozpoczęło się w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela wynikającej z aktualnej umowy, nie można go wyłączyć z odpowiedzialności tylko z powodu związku z wcześniejszym schorzeniem leczonym w ramach innej umowy.
Uzasadnienie
Sąd wskazał, że odpowiedzialność ubezpieczyciela nie obejmuje leczenia, które rozpoczęło się przed początkiem jego odpowiedzialności w stosunku do ubezpieczonego. W przypadku nowej umowy, odpowiedzialność rozpoczęła się w 2016 roku, a leczenie radioterapii w 2021 roku mieściło się w tym okresie.
Rozstrzygnięcie
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| K. D. | osoba_fizyczna | powódka |
| (...) Spółka Akcyjna w W. | spółka | pozwany |
Przepisy (7)
Pomocnicze
k.c. art. 805 § 1
Kodeks cywilny
Przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.
k.c. art. 829
Kodeks cywilny
Ubezpieczenie osobowe może dotyczyć w szczególności ubezpieczenia na życie lub ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.
k.p.c. art. 98
Kodeks postępowania cywilnego
Rozstrzygnięcie o kosztach procesu.
k.p.c. art. 385
Kodeks postępowania cywilnego
Oddalenie apelacji.
k.p.c. art. 233 § 1
Kodeks postępowania cywilnego
Zarzut naruszenia poprzez niewszechstronne rozważenie materiału dowodowego.
u.dz.ubez. art. 15 § 1 i 5
Ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
Interpretacja postanowień umowy ubezpieczenia na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego.
k.c. art. 481 § 1 i 2
Kodeks cywilny
Odsetki ustawowe za opóźnienie.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Wypłata świadczenia w 2013 roku za nowotwór piersi nie wyłącza prawa do świadczenia za nowotwór kości zdiagnozowany w 2021 roku, ponieważ były to odrębne umowy ubezpieczenia. • Okres odpowiedzialności ubezpieczyciela jest związany z czasem trwania konkretnej umowy ubezpieczenia. • Postanowienia OWU należy interpretować na korzyść ubezpieczonego. • Leczenie specjalistyczne rozpoczęte w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela z tytułu aktualnej umowy jest objęte ochroną.
Odrzucone argumenty
Wypłata świadczenia w 2013 roku wyłącza odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu ciężkiej choroby w ramach tzw. ciągłości ubezpieczenia. • Leczenie specjalistyczne rozpoczęło się przed początkiem odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Godne uwagi sformułowania
wypłata w 2013 roku świadczenia w związku z zachorowaniem na nowotwór piersi pozostaje prawnie irrelewantna dla oceny aktualnie dochodzonego roszczenia. • nie sposób uznać, iż ochrona ta niejako kontynuowana jest w przypadku zawarcia – po okresie przerwy –„nowej” umowy, nawet jeśli jej warunki są analogiczne lub zbliżone do poprzednio obowiązujących. • Postanowienia umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych wzorców umowy sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
Skład orzekający
Andrzej Mikołajewski
przewodniczący
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja klauzul ubezpieczeniowych dotyczących ciężkiej choroby i specjalistycznego leczenia w kontekście kolejnych umów ubezpieczenia grupowego oraz zasada interpretacji OWU na korzyść ubezpieczonego."
Ograniczenia: Orzeczenie dotyczy specyficznych postanowień OWU i stanu faktycznego. Kluczowa jest analiza konkretnych umów i polis.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa dotyczy powszechnego ubezpieczenia grupowego i pokazuje, jak ważne jest precyzyjne rozumienie warunków umowy, zwłaszcza w przypadku chorób.
“Czy poprzednia choroba zamyka drogę do świadczenia z ubezpieczenia grupowego? Sąd wyjaśnia.”
Dane finansowe
WPS: 15 000 PLN
świadczenie z umowy ubezpieczenia: 15 000 PLN
zwrot kosztów postępowania apelacyjnego: 1800 PLN
Sektor
ubezpieczenia
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka polskie orzecznictwo i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Powiązane przepisy
Powiązane tematy
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.