II SA/Go 479/22Zwrot kosztów leczenia zagranicznego tryb szpitalny czy ambulatoryjny
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła skargi D.J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych zrealizowanych w Niemczech. Organ NFZ ustalił prawo do zwrotu części kosztów (203,60 zł), odmawiając zwrotu pozostałej kwoty (1.097 zł). Powodem odmowy było uznanie, że zabieg procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem, będący świadczeniem gwarantowanym, mógł być wykonany w trybie ambulatoryjnym, a nie szpitalnym, co zgodnie z art. 58 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.) ogranicza prawo do pełnego zwrotu kosztów. Skarżąca zarzuciła organowi naruszenie przepisów prawa materialnego, Konstytucji RP (art. 68 ust. 1 i 2, art. 2) oraz Kodeksu postępowania administracyjnego (art. 8). Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp. oddalił skargę, uznając stanowisko organu za prawidłowe. Sąd podkreślił, że prawo do leczenia szpitalnego wymaga obiektywnego braku możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych, a skierowanie do szpitala nie jest wiążące i podlega weryfikacji. Organ prawidłowo ocenił, że z dokumentacji medycznej nie wynikała konieczność leczenia szpitalnego, a także zasadnie odmówił zwrotu kosztów transportu sanitarnego z powodu niespełnienia przesłanek z art. 41 u.ś.o.z. Sąd uznał, że nie doszło do naruszenia przepisów Konstytucji ani K.p.a., a zaskarżona decyzja była zgodna z prawem.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja przepisów dotyczących zwrotu kosztów leczenia zagranicznego, rozróżnienie między leczeniem szpitalnym a ambulatoryjnym w kontekście refundacji, zasady oceny zasadności skierowania do leczenia szpitalnego.
Dotyczy specyficznej sytuacji zwrotu kosztów świadczeń gwarantowanych z UE/EOG, wymaga analizy konkretnej dokumentacji medycznej i zastosowania cenników NFZ.
Zagadnienia prawne (3)
Czy świadczenie zdrowotne wykonane za granicą, które mogło być udzielone w trybie ambulatoryjnym, podlega zwrotowi kosztów w pełnej wysokości, jak świadczenie szpitalne?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, zwrot kosztów świadczenia gwarantowanego udzielonego za granicą następuje w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania tego świadczenia w kraju, a prawo do leczenia szpitalnego wymaga obiektywnego braku możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że organ NFZ prawidłowo ocenił, iż zabieg procto-sigmoidoskopii mógł być wykonany w trybie ambulatoryjnym, co ogranicza wysokość zwrotu kosztów do kwoty finansowania tego świadczenia w kraju, zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Prawo do leczenia szpitalnego (art. 58 u.ś.o.z.) wymaga uzasadnienia medycznego wykraczającego poza możliwości leczenia ambulatoryjnego.
Czy odmowa zwrotu pełnych kosztów leczenia zagranicznego narusza konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia i zasadę sprawiedliwości społecznej?
Odpowiedź sądu
Nie, jeśli odmowa wynika z prawidłowego zastosowania przepisów prawa materialnego, które racjonalizują koszty leczenia i wymagają spełnienia określonych przesłanek dla świadczeń szpitalnych.
Uzasadnienie
Sąd stwierdził, że nie doszło do naruszenia art. 68 i 2 Konstytucji RP, ponieważ organ działał w oparciu o obowiązujące przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, które nie zostały uznane za niezgodne z Konstytucją. Prawidłowe zastosowanie przepisów prawa materialnego nie narusza zasady sprawiedliwości społecznej.
Czy organ NFZ prawidłowo ocenił dokumentację medyczną i odmówił zwrotu kosztów transportu sanitarnego?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, jeśli z dokumentacji nie wynikały przesłanki do bezpłatnego transportu sanitarnego określone w art. 41 u.ś.o.z.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że organ zasadnie stwierdził, iż z przedłożonych dokumentów nie wynikała konieczność podjęcia przez skarżącą natychmiastowego leczenia ani potrzeba zachowania ciągłości leczenia, co jest warunkiem bezpłatnego transportu sanitarnego zgodnie z art. 41 ust. 1 u.ś.o.z.
Rozstrzygnięcie
Przepisy (22)
Główne
u.ś.o.z. art. 42b § 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG.
u.ś.o.z. art. 42c § 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
u.ś.o.z. art. 58
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne.
Dz.U. 2021 poz 1285 art. 42b § 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Dz.U. 2021 poz 1285 art. 42c § 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
pkt 1
Dz.U. 2021 poz 1285 art. 58
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Dz.U. 2022 poz 329 art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Pomocnicze
u.ś.o.z. art. 41 § 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Na podstawie zlecenia lekarza przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadkach konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia lub potrzeby zachowania ciągłości leczenia.
u.ś.o.z. art. 42c § 6
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
W przypadku zróżnicowania wysokości kwot finansowania świadczenia gwarantowanego, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania.
u.ś.o.z. art. 42c § 13
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Zwrot kosztu porady specjalistycznej mógł być ograniczony.
u.ś.o.z. art. 42d § 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42d § 2
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 41 § 2
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Świadczeniobiorcy przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego.
p.p.s.a. art. 134 § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 145 § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
pkt 1
p.p.s.a. art. 119 § 2
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Dz.U. 2021 r., poz. 137 art. 1 § 1
Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych
Dz.U. 2021 r., poz. 137 art. 1 § 2
Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych
p.p.s.a. art. 3 § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
k.p.a. art. 104 § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 8
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2013 r. art. 3 § 3
Argumenty
Skuteczne argumenty
Organ NFZ prawidłowo ocenił, że świadczenie mogło być udzielone w trybie ambulatoryjnym, co ogranicza wysokość zwrotu kosztów. • Z dokumentacji medycznej nie wynikała konieczność podjęcia natychmiastowego leczenia ani potrzeba zachowania ciągłości leczenia, co wykluczało zwrot kosztów transportu sanitarnego.
Odrzucone argumenty
Zarzut naruszenia przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie. • Zarzut naruszenia art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP (prawo do ochrony zdrowia, równego dostępu do świadczeń). • Zarzut naruszenia art. 2 Konstytucji RP (zasada sprawiedliwości społecznej). • Zarzut naruszenia art. 8 K.p.a. (zasada zaufania do władzy publicznej) poprzez arbitralną interpretację przepisów. • Zarzut naruszenia art. 8 K.p.a. poprzez wydanie odmiennych rozstrzygnięć w podobnych stanach faktycznych i prawnych.
Godne uwagi sformułowania
sens tego przepisu polega na racjonalizacji kosztów leczenia i zwrocie pełnych świadczeń wyłącznie w sytuacji, w której stan kliniczny świadczeniobiorcy będzie medycznie uzasadniał leczenie szpitalne. • organ był uprawniony do uznania, że w przedmiotowej sprawie skarżącej przysługuje zwrot kosztów za świadczenie zdrowotne, jako udzielone w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych. • prawo do leczenia w warunkach szpitalnych winno być zrealizowane przy łącznym spełnieniu dwóch warunków. Pierwszym jest podjęcie przez udzielającego świadczeń zdrowotnych lekarza decyzji medycznej o zasadności kontynuacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego w warunkach szpitalnych. Drugim warunkiem, który musi być spełniony, ażeby prawo świadczeniobiorcy mogło być zrealizowane, jest obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych.
Skład orzekający
Jacek Jaśkiewicz
przewodniczący sprawozdawca
Michał Ruszyński
sędzia
Kamila Karwatowicz
asesor
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja przepisów dotyczących zwrotu kosztów leczenia zagranicznego, rozróżnienie między leczeniem szpitalnym a ambulatoryjnym w kontekście refundacji, zasady oceny zasadności skierowania do leczenia szpitalnego."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji zwrotu kosztów świadczeń gwarantowanych z UE/EOG, wymaga analizy konkretnej dokumentacji medycznej i zastosowania cenników NFZ.
Wartość merytoryczna
Ocena: 5/10
Sprawa dotyczy ważnego dla wielu obywateli tematu zwrotu kosztów leczenia za granicą i rozróżnienia między trybem szpitalnym a ambulatoryjnym, co ma praktyczne znaczenie przy interpretacji przepisów.
“Czy leczenie za granicą zawsze podlega pełnemu zwrotowi? Sąd wyjaśnia, kiedy NFZ zapłaci mniej.”
Dane finansowe
WPS: 1300,6 PLN
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka polskie orzecznictwo i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Powiązane przepisy
Powiązane tematy
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.