II SA/GO 463/22Zwrot kosztów leczenia zagranicznego tryb szpitalny czy ambulatoryjny
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła skargi M.D-Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) odmawiającą pełnego zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych zrealizowanych w Niemczech. Skarżąca wniosła o zwrot kwoty 1.300,60 zł za zabieg procto-sigmoidoskopii, poradę urologiczną i transport sanitarny. Prezes NFZ, po analizie dokumentacji, ustalił prawo do zwrotu jedynie 203,60 zł, uznając, że świadczenia mogły być udzielone w trybie ambulatoryjnym, a nie szpitalnym, co zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.) skutkuje niższym zwrotem kosztów. Organ podkreślił, że skierowanie do szpitala nie jest wiążące i podlega weryfikacji medycznej, a skarżąca nie przedstawiła dokumentacji potwierdzającej konieczność leczenia szpitalnego. Skarżąca zarzuciła naruszenie przepisów prawa materialnego, konstytucyjnego (art. 68 ust. 1 i 2, art. 2 Konstytucji RP) oraz proceduralnego (art. 8 k.p.a.). Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp. oddalił skargę, uznając decyzję Prezesa NFZ za prawidłową. Sąd stwierdził, że organ właściwie zastosował art. 58 u.ś.o.z., który warunkuje prawo do leczenia szpitalnego brakiem możliwości osiągnięcia celu leczenia w trybie ambulatoryjnym. Sąd podkreślił, że skarżąca nie dostarczyła dowodów na medyczne uzasadnienie leczenia szpitalnego ani konieczność transportu sanitarnego w trybie pilnym lub z powodu zachowania ciągłości leczenia.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja przepisów dotyczących zwrotu kosztów leczenia zagranicznego, w szczególności rozróżnienia między leczeniem szpitalnym a ambulatoryjnym oraz wymogów dowodowych w tym zakresie.
Dotyczy specyficznej sytuacji świadczeń udzielonych w Niemczech i zastosowania polskich przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej. Wymaga analizy konkretnej dokumentacji medycznej.
Zagadnienia prawne (3)
Czy świadczeniobiorcy przysługuje pełny zwrot kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych za granicą, jeśli mogły one zostać wykonane w trybie ambulatoryjnym, a nie szpitalnym?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, zwrot kosztów świadczeń udzielonych za granicą jest ograniczony do kwoty, jaką NFZ finansuje dane świadczenie w kraju, a prawo do leczenia szpitalnego wymaga uzasadnienia medycznego braku możliwości leczenia ambulatoryjnego.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że organ prawidłowo ocenił wniosek skarżącej pod kątem art. 58 u.ś.o.z., który warunkuje leczenie szpitalne brakiem możliwości osiągnięcia celu leczenia w trybie ambulatoryjnym. Skarżąca nie przedstawiła dokumentacji potwierdzającej konieczność leczenia szpitalnego.
Czy odmowa pełnego zwrotu kosztów leczenia zagranicznego narusza konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia i zasadę sprawiedliwości społecznej?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, jeśli odmowa jest zgodna z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Uzasadnienie
Sąd stwierdził, że przepisy u.ś.o.z. zostały zastosowane prawidłowo, a art. 58 u.ś.o.z. nie został uznany za niezgodny z Konstytucją RP.
Czy organ prowadzący postępowanie naruszył zasadę zaufania do władzy publicznej poprzez arbitralną interpretację przepisów lub wydanie odmiennych rozstrzygnięć w podobnych sprawach?
Odpowiedź sądu
Nie, organ prawidłowo zebrał i ocenił materiał dowodowy oraz zastosował przepisy prawa, szczegółowo uzasadniając swoje stanowisko.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że stan faktyczny został ustalony prawidłowo, a uzasadnienie decyzji organu było szczegółowe, co wyklucza naruszenie zasady zaufania.
Rozstrzygnięcie
Przepisy (11)
Główne
p.p.s.a. art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
u.ś.o.z. art. 42b § ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 42c § ust. 1 pkt 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 58
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Pomocnicze
u.ś.o.z. art. 41 § ust. 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
k.p.a. art. 104 § § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
Ustawa z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych art. 1 § § 1 i 2
p.p.s.a. art. 3 § ust. 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 145 § § 1 pkt 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 134 § § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 119 § pkt 2
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Argumenty
Skuteczne argumenty
Organ prawidłowo ocenił wniosek pod kątem art. 58 u.ś.o.z., uznając, że świadczenia mogły być udzielone w trybie ambulatoryjnym. • Skarżąca nie przedstawiła dokumentacji potwierdzającej konieczność leczenia szpitalnego. • Zwrot kosztów transportu sanitarnego nie przysługuje, gdyż nie wykazano konieczności natychmiastowego leczenia ani potrzeby zachowania ciągłości leczenia.
Odrzucone argumenty
Naruszenie przepisów prawa materialnego przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na odmowie uznania zasadności poniesienia kosztów leczenia szpitalnego. • Naruszenie art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP poprzez niezagwarantowanie konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia i niezapewnienie równego dostępu do świadczeń. • Naruszenie art. 2 Konstytucji RP przez naruszenie zasady sprawiedliwości społecznej. • Naruszenie art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania do władzy publicznej.
Godne uwagi sformułowania
sens tego przepisu polega na racjonalizacji kosztów leczenia i zwrocie pełnych świadczeń wyłącznie w sytuacji, w której stan kliniczny świadczeniobiorcy będzie medycznie uzasadniał leczenie szpitalne • strona odmówiła jakiejkolwiek współpracy, zasłaniając się blankietową frazeologią na temat podmiotowych praw pacjenta i wolności leczenia
Skład orzekający
Jacek Jaśkiewicz
przewodniczący sprawozdawca
Michał Ruszyński
sędzia
Kamila Karwatowicz
asesor
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja przepisów dotyczących zwrotu kosztów leczenia zagranicznego, w szczególności rozróżnienia między leczeniem szpitalnym a ambulatoryjnym oraz wymogów dowodowych w tym zakresie."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji świadczeń udzielonych w Niemczech i zastosowania polskich przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej. Wymaga analizy konkretnej dokumentacji medycznej.
Wartość merytoryczna
Ocena: 5/10
Sprawa dotyczy ważnego dla wielu obywateli prawa do ochrony zdrowia i zwrotu kosztów leczenia, zwłaszcza zagranicznego. Pokazuje, jak istotne jest udokumentowanie medycznej konieczności określonego trybu leczenia.
“Czy NFZ musi zwrócić pełne koszty leczenia za granicą, jeśli zabieg można było wykonać w przychodni?”
Dane finansowe
WPS: 1300,6 PLN
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka polskie orzecznictwo i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Powiązane przepisy
Powiązane tematy
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.