II CA 1161/13
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła roszczeń A. K. przeciwko (...) Zakład (...) na (...) S.A. w W. o zapłatę świadczenia z grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby i operacji chirurgicznej. Powódka zachorowała na nowotwór złośliwy sutka i przeszła operację rekonstrukcji piersi. Sąd Rejonowy w Kielcach zasądził od pozwanego na rzecz powódki 1400 zł z ustawowymi odsetkami, oddalając powództwo w pozostałej części. Sąd Rejonowy ustalił, że świadczenie z tytułu ciężkiej choroby zostało prawidłowo wypłacone w kwocie 4500 zł według polisy obowiązującej do 30 września 2011 r., ponieważ choroba została zdiagnozowana przed tą datą. Natomiast w zakresie operacji chirurgicznej, Sąd Rejonowy uznał, że powódce należy się 100% sumy ubezpieczenia (3500 zł) za operację całkowitej rekonstrukcji sutka, która została zaliczona do I klasy, a pozwany wypłacił jedynie 2100 zł. Obie strony wniosły apelacje. Powódka domagała się uwzględnienia powództwa w całości, kwestionując ustalenia dotyczące daty obowiązywania nowej umowy ubezpieczenia. Pozwany kwestionował prawo powódki do świadczenia za operację rekonstrukcji sutka, argumentując, że nie była ona objęta katalogiem operacji w SIWZ. Sąd Okręgowy w Kielcach oddalił obie apelacje. Sąd Okręgowy podzielił ustalenia Sądu Rejonowego co do daty wejścia w życie nowej umowy ubezpieczenia i zasad wypłaty świadczenia z tytułu ciężkiej choroby, uznając, że powódka miała prawo do świadczenia według starszej polisy. W odniesieniu do apelacji pozwanego, Sąd Okręgowy uznał, że operacja całkowitej rekonstrukcji sutka, choć nieujęta w katalogu SIWZ, była objęta ochroną ubezpieczeniową na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU) i została prawidłowo zakwalifikowana do I klasy, co uzasadniało wypłatę 100% sumy ubezpieczenia. W konsekwencji, Sąd Okręgowy utrzymał w mocy wyrok Sądu Rejonowego w części uwzględniającej powództwo i oddalił obie apelacje, znosząc wzajemnie koszty postępowania apelacyjnego.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja relacji między SIWZ a OWU w kontekście zamówień publicznych oraz zakresu ochrony ubezpieczeniowej w przypadku operacji nieujętych wprost w specyfikacji, ale objętych ogólnymi warunkami.
Konkretne ustalenia faktyczne dotyczące daty diagnozy i rodzaju operacji.
Zagadnienia prawne (3)
Czy świadczenie z tytułu ciężkiej choroby powinno być wypłacone według polisy obowiązującej w dacie diagnozy, czy według nowej umowy ubezpieczenia, która weszła w życie po diagnozie, ale przed datą wypłaty świadczenia?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Świadczenie z tytułu ciężkiej choroby powinno być wypłacone według polisy obowiązującej w dacie diagnozy (przed 1.10.2011 r.), ponieważ choroba została zdiagnozowana w tym okresie.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że zgodnie z OWU, za wystąpienie ciężkiej choroby uważa się jej zdiagnozowanie lub rozpoczęcie leczenia. Ponieważ diagnoza nowotworu sutka nastąpiła we wrześniu 2011 r., obowiązywała poprzednia polisa, a świadczenie powinno być wypłacone według jej warunków.
Czy operacja całkowitej rekonstrukcji sutka, nieujęta w katalogu operacji w SIWZ, ale ujęta w OWU i zaliczona do I klasy, jest objęta ochroną ubezpieczeniową?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, operacja całkowitej rekonstrukcji sutka jest objęta ochroną ubezpieczeniową, ponieważ OWU i dołączony do nich wykaz operacji uzupełniają katalog z SIWZ, a taka operacja została zaliczona do I klasy.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że regulacje dotyczące katalogu operacji w SIWZ i w OWU wzajemnie się uzupełniają. Skoro operacja rekonstrukcji sutka została ujęta w OWU i zaliczona do I klasy, ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty 100% sumy ubezpieczenia.
Czy umowa ubezpieczenia zawarta w trybie prawa zamówień publicznych może przewidywać warunki odmienne od opisu przedmiotu zamówienia (SIWZ)?
Odpowiedź sądu
Warunki określone w SIWZ mają pierwszeństwo stosowania w przypadku niezgodności z OWU, jednakże regulacje w SIWZ i OWU mogą się wzajemnie uzupełniać, a nieuregulowane w SIWZ kwestie podlegają OWU.
Uzasadnienie
Sąd analizował relację między SIWZ a OWU, stwierdzając, że choć SIWZ ma pierwszeństwo w przypadku sprzeczności, to OWU stosuje się w sprawach nieuregulowanych, a katalogi operacji mogą się uzupełniać, jeśli nie ma sprzeczności wyłączającej ochronę.
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| A. K. | osoba_fizyczna | powódka |
| (...) Zakład (...) na (...) S.A. w W. | spółka | pozwany |
Przepisy (7)
Główne
p.z.p.
Ustawa Prawo zamówień publicznych
Umowa ubezpieczenia zawarta w trybie przetargu nieograniczonego.
Pomocnicze
k.c. art. 805 § § 1
Kodeks cywilny
k.c. art. 814 § § 1
Kodeks cywilny
Odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się od dnia następującego po zawarciu umowy, nie wcześniej jednak niż od dnia następnego po zapłaceniu składki lub jej pierwszej raty.
k.p.c. art. 233 § § 1
Kodeks postępowania cywilnego
k.p.c. art. 316
Kodeks postępowania cywilnego
k.p.c. art. 328 § § 2
Kodeks postępowania cywilnego
p.z.p. art. 82 § § 3
Ustawa Prawo zamówień publicznych
Argumenty
Skuteczne argumenty
Operacja całkowitej rekonstrukcji sutka, mimo braku w katalogu SIWZ, jest objęta ochroną ubezpieczeniową na podstawie OWU i zaliczona do I klasy, co uprawnia do 100% świadczenia. • Diagnoza nowotworu złośliwego sutka nastąpiła przed datą wejścia w życie nowej umowy ubezpieczenia, co uzasadnia wypłatę świadczenia z tytułu ciężkiej choroby według warunków starszej polisy.
Odrzucone argumenty
Argumentacja powódki o konieczności wypłaty świadczenia z tytułu ciężkiej choroby według nowej, wyższej sumy ubezpieczenia. • Argumentacja pozwanego o wyłączeniu ochrony ubezpieczeniowej dla operacji całkowitej rekonstrukcji sutka z uwagi na brak jej w katalogu SIWZ.
Godne uwagi sformułowania
warunki określone w SIWZ mają pierwszeństwo stosowania w przypadku ich niezgodności z OWU • regulowania dotyczące kwestii katalogu operacji chirurgicznych podlegających ochronie ubezpieczeniowej zawarte w załączniku nr (...) do SIWZ oraz w OWU na wypadek operacji chirurgicznych nie są ze sobą sprzeczne, czy niezgodne lecz wzajemnie się uzupełniają.
Skład orzekający
Teresa Kołbuc
przewodniczący
Ewa Piątkowska-Bidas
sędzia
Magdalena Bajor-Nadolska
sędzia
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja relacji między SIWZ a OWU w kontekście zamówień publicznych oraz zakresu ochrony ubezpieczeniowej w przypadku operacji nieujętych wprost w specyfikacji, ale objętych ogólnymi warunkami."
Ograniczenia: Konkretne ustalenia faktyczne dotyczące daty diagnozy i rodzaju operacji.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa pokazuje, jak ważne jest dokładne czytanie warunków ubezpieczenia i jak mogą one być interpretowane w kontekście zamówień publicznych. Dotyczy powszechnego tematu ubezpieczeń od chorób i operacji.
“Czy Twoje ubezpieczenie pokryje koszt operacji? Sąd rozstrzyga o interpretacji polisy i SIWZ.”
Dane finansowe
WPS: 3500 PLN
świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej: 1400 PLN
świadczenie z tytułu ciężkiej choroby: 4500 PLN
Sektor
ubezpieczenia
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.