K 12/14

143/9/A/2015 WYROK z dnia 7 października 2015 r. Sygn. akt K 12/14* * Sentencja została ogłoszona dnia 16 października 2015 r. w Dz. U. poz. 1633. W imieniu Rzeczypospolitej Polskiej Trybunał Konstytucyjny w składzie: Andrzej Rzepliński – przewodniczący Stanisław Biernat Zbigniew Cieślak Maria Gintowt-Jankowicz Mirosław Granat Wojciech Hermeliński Leon Kieres Marek Kotlinowski Teresa Liszcz Małgorzata Pyziak-Szafnicka – sprawozdawca Stanisław Rymar Sławomira Wronkowska-Jaśkiewicz Andrzej Wróbel Marek Zubik, protokolant: Krzysztof Zalecki, po rozpoznaniu, z udziałem wnioskodawcy oraz Sejmu i Prokuratora Generalnego, na rozprawie w dniu 7 października 2015 r., wniosku Naczelnej Rady Lekarskiej o zbadanie zgodności: art. 39 zdanie pierwsze ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, ze zm.), w części określonej słowami „z zastrzeżeniem art. 30”, w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonania niezgodnego z jego sumieniem świadczenia zdrowotnego, pomimo że zwłoka w udzieleniu tego świadczenia nie spowodowałaby niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, z art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej oraz z art. 18 ust. 1 i 2 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych, otwartego do podpisu w Nowym Jorku dnia 19 grudnia 1966 r. (Dz. U. z 1977 r. Nr 38, poz. 167) – a w przypadku nieuwzględnienia wniosku w ww. zakresie, o zbadanie zgodności art. 30 w związku z art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonania niezgodnych z jego sumieniem świadczeń zdrowotnych, niebędących świadczeniami leczniczymi (służącymi zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia), z art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji oraz z art. 18 ust. 1 i 2 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych, 2) art. 39 zdanie pierwsze ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w części określonej słowami „z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym”, przez to, że nakłada na lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem ciężar zagwarantowania uzyskania tych świadczeń u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym, co czyni iluzorycznym prawo do wolności sumienia, z art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji, 3) art. 39 zdanie drugie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza wykonującego zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z sumieniem do uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego, z art. 53 ust. 7 oraz z art. 2, art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, 4) art. 39 zdanie pierwsze ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z sumieniem do uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej, z art. 53 ust. 7 oraz z art. 2, art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, o r z e k a: 1. Art. 39 zdanie pierwsze w związku z art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2015 r. poz. 464) w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonania niezgodnego z jego sumieniem świadczenia zdrowotnego w „innych przypadkach niecierpiących zwłoki”, jest niezgodny z zasadą prawidłowej legislacji wywodzoną z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej i art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji. 2. Art. 39 zdanie pierwsze ustawy powołanej w punkcie 1 w zakresie, w jakim nakłada na lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem obowiązek wskazania realnych możliwości uzyskania takiego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym, jest niezgodny z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji. 3. Art. 39 zdanie drugie ustawy powołanej w punkcie 1 w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza, wykonującego zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem do uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego: a) jest zgodny z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, b) nie jest niezgodny z art. 53 ust. 7 Konstytucji. 4. Art. 39 zdanie pierwsze ustawy powołanej w punkcie 1 w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem do uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej: a) jest zgodny z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, b) nie jest niezgodny z art. 53 ust. 7 Konstytucji. Ponadto p o s t a n a w i a: na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. Nr 102, poz. 643, z 2000 r. Nr 48, poz. 552 i Nr 53, poz. 638, z 2001 r. Nr 98, poz. 1070, z 2005 r. Nr 169, poz. 1417, z 2009 r. Nr 56, poz. 459 i Nr 178, poz. 1375, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228 i Nr 197, poz. 1307 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654) w związku z art. 134 pkt 3 ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. poz. 1064) umorzyć postępowanie w pozostałym zakresie. UZASADNIENIE I 1. Do Trybunału Konstytucyjnego wpłynął wniosek Naczelnej Rady Lekarskiej (dalej: NRL, wnioskodawca) o stwierdzenie niezgodności z przepisami Konstytucji art. 39 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, ze zm.; dalej: ustawa o zawodzie lekarza lub u.z.l.) w zakresie czterech, wynikających z tego przepisu norm postępowania. Pierwszy zarzut został przez NRL sformułowany alternatywnie. Wniosła ona najpierw o stwierdzenie niezgodności zdania pierwszego zaskarżonego artykułu, w części określonej słowami „z zastrzeżeniem art. 30”, z art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji oraz z art. 18 ust. 1 i 2 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych, otwartego do podpisu w Nowym Jorku dnia 19 grudnia 1966 r. (Dz. U. z 1977 r. Nr 38, poz. 167; dalej: MPPOiP) w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonania niezgodnego z jego sumieniem świadczenia zdrowotnego, pomimo że zwłoka w udzieleniu tego świadczenia nie spowodowałaby niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W razie nieuwzględnienia przez Trybunał tak sformułowanego zarzutu, NRL wniosła o uznanie, że art. 30 w związku z art. 39 u.z.l. w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonania niezgodnych z jego sumieniem świadczeń zdrowotnych, niebędących świadczeniami leczniczymi (służącymi zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia), jest niezgodny z art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji oraz z art. 18 ust. 1 i 2 MPPOiP. Drugi zarzut dotyczy art. 39 zdanie pierwsze u.z.l., w części określonej słowami „z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym”. Zdaniem wnioskodawcy, przepis w tym zakresie jest niezgodny z art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji, przez to, że nakłada na lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem ciężar zagwarantowania uzyskania tych świadczeń u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym, co czyni iluzorycznym prawo do wolności sumienia. NRL wniosła również o uznanie, że art. 39 zdanie drugie u.z.l. w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza wykonującego zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z sumieniem do uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego, jest niezgodny z art. 53 ust. 7 oraz z art. 2 i art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji. Ostatni zarzut dotyczy art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z sumieniem do uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej. NRL wniosła o uznanie, że w tym zakresie przepis jest niezgodny z art. 53 ust. 7 oraz z art. 2 i art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji. 1.1. NRL wskazała i uzasadniła, że jako mająca osobowość prawną jednostka organizacyjna samorządu zawodowego lekarzy, posiada legitymację do składania wniosków przed Trybunałem Konstytucyjnym. Podkreśliła, że zakres zagadnień objętych wnioskiem dotyczy również jej zakresu działania. 1.2. Wnioskodawca wskazał, że z łącznego odczytania art. 39 i art. 30 u.z.l. wynika norma prawna, zgodnie z którą na lekarzu ciąży bezwzględny obowiązek wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem w każdym przypadku niecierpiącym zwłoki, a więc także w zakresie wykraczającym poza konieczność udzielania pomocy w sytuacji zagrożenia życia lub niebezpieczeństwa ciężkiego uszkodzenia ciała czy ciężkiego rozstroju zdrowia. W wypadku nieudzielenia w takiej sytuacji pomocy medycznej pacjentowi, lekarz może ponosić odpowiedzialność dyscyplinarną, cywilną lub pracowniczą, a nawet karną za przestępstwo popełnione nieumyślnie. W ustawie nie przewidziano przy tym wyraźnie żadnej okoliczności, która wyłączałaby wykonanie tego obowiązku. NRL podkreśliła, że określone w zaskarżonej normie „inne przypadki niecierpiące zwłoki” nie powinny mieć „pierwszeństwa” przed prawem lekarza do korzystania z wolności sumienia. Przemawiać ma za tym zwłaszcza fakt, że termin ten dotyczy zarówno świadczeń leczniczych, jak i nieleczniczych. W wypadku tych ostatnich świadczeń, jako że nie służą one zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia pacjenta, lekarz powinien bezwzględnie zachować prawo do odmowy ich wykonania, w tych sytuacjach gdy nie stwarza to zagrożenia życia pacjenta ani nie powoduje ciężkiego uszkodzenia jego ciała, czy ciężkiego rozstroju zdrowia. Wnioskodawca odwołał się też do art. 4 Kodeksu Etyki Lekarskiej przyjętego podczas Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Izb Lekarskich w 1991 r. (dwukrotnie znowelizowanego: w 1993 r. oraz w 2003 r.; dalej: Kodeks Etyki Lekarskiej lub KEL), zgodnie z którym lekarz, dla wypełnienia swoich zadań, musi mieć wolność postępowania zgodnego ze swoim sumieniem oraz swobodę działań zawodowych, zgodnych ze współczesną wiedzą medyczną. 1.3. Wnioskodawca podkreślił także, że nałożony na lekarza korzystającego z klauzuli sumienia obowiązek wskazania realnej możliwości uzyskania świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym jest w istocie prawnym obowiązkiem pomocnictwa w zakresie wykonania świadczenia uznanego przez tego lekarza za niegodziwe. Przepis ten zmusza bowiem lekarza do czynnej, konkretnej i realnej pomocy w uzyskaniu świadczenia niezgodnego z jego sumieniem. W świetle literalnego brzmienia przepisu lekarz nie może się zwolnić z tego obowiązku, kierując pacjenta do Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej też: NFZ). NRL stwierdziła również, że nałożony na lekarza obowiązek wskazania realnych możliwości wykonania świadczenia zdrowotnego u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym jest niemożliwy do realizacji w praktyce. Lekarz odmawiający udzielenia świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem nie zna bowiem światopoglądu innych lekarzy, do których miałby kierować pacjenta. Z tego względu kwestionowany przepis narusza także wywodzoną z art. 2 Konstytucji zasadę poprawnej legislacji. 1.4. Wnioskodawca podniósł również niekonstytucyjność obowiązku powiadomienia przez lekarza jego przełożonego o zamiarze skorzystania z klauzuli sumienia, gdyż pozostaje to w sprzeczności z bezwzględnym zakazem nakładania przez organy władzy publicznej na obywatela obowiązku ujawnienia swojego światopoglądu (art. 53 ust. 7 Konstytucji). Ponadto istnienie zaskarżonej regulacji może powodować w praktyce, że przełożony, którego lekarz informuje o zamiarze skorzystania z klauzuli sumienia, będzie go szykanował. Skutkiem zakwestionowanej regulacji może być więc w praktyce tzw. efekt mrożący, polegający na zniechęceniu lekarza do korzystania z przysługującego mu prawa do wolności sumienia. Zdaniem wnioskodawcy, ustawowy obowiązek pisemnego „samooskarżenia się” przez lekarza budzi też wątpliwości z punktu widzenia obowiązującego w stosunkach pracy zakazu dyskryminacji z powodów religijnych lub wyznaniowych. 1.5. Podobne zarzuty wnioskodawca zgłosił względem obowiązku odnotowania i uzasadnienia w dokumentacji medycznej faktu powstrzymania się lekarza od wykonania świadczenia niezgodnego z jego sumieniem. Także ten obowiązek pozostaje bowiem w sprzeczności z bezwzględnym zakazem nakładania przez organy władzy publicznej na obywatela obowiązku ujawnienia swojego światopoglądu oraz może wywoływać wyżej wskazywany „efekt mrożący” lub dyskryminację lekarza przez jego przełożonego. Ponadto nałożenie na lekarza obowiązku uzasadnienia korzystania z wolności sumienia oznacza, niedopuszczalne w demokratycznym państwie prawnym, nakazanie jednostce ujawnienia faktów czy przeżyć należących do sfery jej wewnętrznej wolności sumienia. 2. Marszałek Sejmu, pismem z 5 lutego 2015 r., wniósł o uznanie, że: 1) art. 39 zdanie pierwsze u.z.l., w części obejmującej wyrażenie „z zastrzeżeniem art. 30”, w zakresie, w jakim lekarz nie może powstrzymać się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem podczas realizacji obowiązku pomocy lekarskiej „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”, jest zgodny z zasadą poprawnej legislacji wywodzoną z art. 2 Konstytucji, art. 53 ust. 1, art. 65 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji i z art. 18 ust. 1 MPPOiP oraz nie jest niezgodny z art. 18 ust. 2 MPPOiP, 2) art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem do wskazania pacjentowi realnej możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym, jest zgodny z zasadą poprawnej legislacji wywodzoną z art. 2 Konstytucji oraz z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, 3) art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem do uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej, oraz art. 39 zdanie drugie u.z.l. są zgodne z art. 53 ust. 7 i art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji. W pozostałym zakresie Marszałek Sejmu wniósł o umorzenie postępowania na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 1 sierpnia 1997 r. o Trybunale Konstytucyjnym (Dz. U. Nr 102, poz. 643, ze zm.; dalej: ustawa o TK z 1997 r.), ze względu na niedopuszczalność wydania wyroku. 2.1. Zdaniem Marszałka Sejmu, nietrafny jest pogląd wnioskodawcy o możliwości wyróżnienia w treści ustawy o zawodzie lekarza świadczeń o charakterze leczniczym i nieleczniczym. Literalna treść art. 39 u.z.l. odsyła bowiem jedynie do pojęcia świadczenia zdrowotnego, które zdefiniowane jest w art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217, ze zm.; dalej: ustawa o działalności leczniczej lub u.d.l.) oraz – na potrzeby określenia świadczeń finansowanych ze środków publicznych w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia – w art. 5 pkt 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej). To znaczy, że w wypadku obydwu typów świadczeń – w sytuacjach określonych w art. 39 w związku z art. 30 u.z.l. – lekarz nie ma możliwości powstrzymania się od ich wykonania ze względu na ich sprzeczność z jego sumieniem. W konsekwencji Marszałek Sejmu wniósł o doprecyzowanie przez Trybunał w punkcie 1 wniosku zakresu zaskarżenia w ten sposób, aby dotyczył on jedynie tej części art. 39 u.z.l., w jakim odsyła on do art. 30 u.z.l. i stanowi, że lekarz nie może powstrzymać się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem podczas realizacji obowiązku pomocy lekarskiej „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”. Marszałek Sejmu wniósł też o umorzenie postępowania w zakresie niezgodności zakwestionowanych przepisów z zasadą demokratycznego państwa prawnego wyrażoną w art. 2 Konstytucji ze względu na nieuzasadnienie tego zarzutu przez wnioskodawcę. Podkreślił natomiast, że uzasadnienie zarzutu naruszenia art. 2 Konstytucji, w zakresie wywodzonych z niego zasad poprawnej legislacji i określoności prawa, jest możliwe w odniesieniu do zarzutów związanych z nieokreślonością zawartego w art. 39 u.z.l. odesłania do art. 30 u.z.l. oraz w odniesieniu do wynikającego z art. 39 u.z.l. obowiązku wskazania przez lekarza realnej możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym. Podkreślił również, że wnioskodawca nie uzasadnił zarzutów naruszenia art. 30 oraz art. 65 ust. 1 Konstytucji, czego skutkiem powinno być umorzenie postępowania w tym zakresie. Uczestnik postępowania zwrócił też uwagę, że art. 18 ust. 1 w związku z art. 18 ust. 3 MPPOiP, ustanawia regulację zbieżną z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji. Ponieważ zaś wnioskodawca nie wskazał żadnych dodatkowych argumentów za niezgodnością kwestionowanej regulacji z wzorcem zawartym w MPPOiP, trzeba przyjąć, że skutki oceny zgodności dokonanej w perspektywie wzorca, którym jest art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, dotyczyć będą również wzorca zawartego w MPPOiP. Z kolei wzorzec wynikający z art. 18 ust. 2 MPPOiP, jako chroniący wewnętrzną sferę wolności posiadania lub przyjmowania przekonań, jest nieadekwatnym wzorcem kontroli. Marszałek Sejmu podkreślił również, że analiza zgodności art. 39 u.z.l. z art. 65 ust. 1 Konstytucji może odbywać się jedynie w perspektywie wolności wykonywania zawodu. Jeśliby bowiem uznać, że wnioskodawca powołuje się również na prawa jednostki do swobodnego wyboru wykonywanej pracy, wniosek w tym zakresie byłby niedopuszczalny, gdyż nie zostałaby spełniona przesłanka wynikająca z art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji. NRL występowałaby wówczas w obronie prawa do wykonywania zawodu osób, które nie należą do samorządu zawodowego lekarzy. 2.2. Wprowadzenie w ustawie o zawodzie lekarza warunków ograniczających skorzystanie przez lekarzy z klauzuli sumienia usprawiedliwione jest takimi wartościami konstytucyjnymi jak konieczność respektowania prawa jednostki do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji) oraz jego prawa do prywatności (art. 47 Konstytucji). Ograniczenie takie może być uznane za konieczne z punktu widzenia art. 31 ust. 3 Konstytucji. Marszałek Sejmu podkreślił też, że choć zawarte w art. 30 u.z.l. sformułowanie o „przypadkach niecierpiących zwłoki” można kwalifikować jako „pojęcie nieostre, niedookreślone”, to jednak sam ten fakt nie może prowadzić do uznania jego niekonstytucyjności. Ustawodawca posłużył się bowiem w tym wypadku takim właśnie pojęciem, aby to lekarz a casu ad casum mógł ocenić, czy w danej sytuacji doszło do aktualizacji przesłanki powołania się na klauzulę sumienia w świetle aktualnej wiedzy medycznej oraz doświadczenia zawodowego. Ustawodawca nie mógł użyć wyrażenia cechującego się wyższym poziomem określoności ze względu na „zróżnicowanie okoliczności faktycznych podlegających profesjonalnej ocenie lekarza”. Zaskarżona regulacja nie narusza także zasady wolności wykonywania zawodu, wyrażonej w art. 65 ust. 1 Konstytucji, z tego względu, że wpisuje się w istotę zawodu lekarza, który jest każdorazowo zobowiązany do niesienia pomocy chorym we wszystkich wypadkach niecierpiących zwłoki. 2.3. Zdaniem Marszalka Sejmu, art. 39 u.z.l. nie czyni też z lekarza „gwaranta” realizacji świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem, a sam obowiązek informowania pacjenta o realnej możliwości uzyskania świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym „nie obciąża sumienia lekarza, ani go nie łamie”. Zakwestionowana część art. 39 u.z.l. wprowadza jedynie „dodatkowy obowiązek informacyjny lekarza”. Jednocześnie informacja taka jest „aksjologicznie neutralna”, a jej wykorzystanie - ambiwalentne dla sumienia lekarza. Zdaniem uczestnika postępowania lekarz nie ponosi przy tym żadnej odpowiedzialności za wykorzystanie przez pacjenta uzyskanej informacji. W stanowisku złożonym do Trybunału przyjęto też, że lekarz, chcąc spełnić obowiązek określony w art. 39 u.z.l., powinien sprawdzić, gdzie pacjent będzie mógł uzyskać świadczenie, którego dotyczy odmowa. Sprawdzenie takie – zdaniem Marszałka Sejmu – nie polega na poznaniu światopoglądu innych lekarzy, lecz jest „kwestią natury technicznej”, którą można „rozwiązać na płaszczyźnie organizacyjnej”. Uczestnik postępowania wyraził też pogląd, że każdy z lekarzy powinien móc „przygotować się na sytuacje, w których jego integralność moralna będzie zagrożona”, co oznacza na przykład wyszukanie podmiotów leczniczych, w których wykonuje się świadczenia budzące sprzeciw lekarza. Pozyskanie takiej informacji Marszałek Sejmu zrównał z możliwością „zdobywania i uaktualniania przez lekarza danych dotyczących listy leków refundowanych”. Uczestnik postępowania nie podzielił również poglądu o konieczności przeniesienia na inne podmioty obowiązku informacyjnego określonego w art. 39 u.z.l. oraz potrzebie stworzenia rejestru lekarzy wykonujących świadczenia mogące budzić wątpliwości etyczne. Jego zdaniem taka regulacja mogłaby naruszać art. 53 ust. 7 Konstytucji, a ponadto osłabiłaby pozycję pacjenta w kontakcie z lekarzem. 2.4. W ocenie Marszałka Sejmu, lekarz w dokumentacji medycznej ma obowiązek odnotować jedynie to, że wstrzymuje się od wykonania świadczenia zdrowotnego, oraz uzasadnić przyczynę swojej decyzji. Mimo literalnego brzmienia przepisu uznał, że norma zawarta w art. 39 u.z.l. nie zobowiązuje lekarza do uzasadnienia swojego światopoglądu, gdyż ten „jest indywidualny i autonomiczny”. „Uzasadnieniem”, o którym mowa w art. 39 u.z.l., ma być więc jedynie stwierdzenie lekarza, że powstrzymuje się on od wykonania konkretnego świadczenia zdrowotnego z uwagi na jego sprzeczność z jego przekonaniami etycznymi. Ze względu na brzmienie art. 30 u.z.l., treścią tego uzasadnienia powinna być także informacja o braku aktualizacji przesłanek warunkujących bezwzględny obowiązek pomocy lekarskiej. 2.5. Uczestnik postępowania podkreślił, że obowiązek uprzedniego zawiadomienia przez lekarza na piśmie przełożonego ma charakter czysto informacyjny. Pozwolić to ma na ocenę przez przełożonego, dlaczego dany lekarz nie wykonał określonego świadczenia oraz potwierdzenie tego, że nie wynika to z innych przyczyn (np. braku wiedzy lekarza lub braku wyrobów medycznych niezbędnych do realizacji świadczenia). Ma też umożliwić mu poinformowanie lekarza o sposobie realizacji obowiązku wskazania realnej możliwości tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym. Zdaniem Marszałka Sejmu, za konstytucyjnością zaskarżonych przepisów przemawiać ma też regulacja art. 94 pkt 2b ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, ze zm.), który przewidując obowiązek pracodawcy przeciwdziałania dyskryminacji w zatrudnieniu m.in. ze względu na religię, czy wyznanie, ma gwarantować jego pracownikom możliwość swobodnego skorzystania z klauzuli sumienia. 3. Prokurator Generalny w piśmie z 26 marca 2015 r. zajął stanowisko, że: – art. 39 u.z.l., w części określonej słowami „z zastrzeżeniem art. 30”, w zakresie, w jakim wynika z niego obowiązek lekarza wykonania niezgodnego z jego sumieniem świadczenia zdrowotnego, mimo że zwłoka w udzieleniu tego świadczenia nie spowodowałaby niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, jest zgodny z art. 2, art. 53 ust. 1, art. 65 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji oraz z art. 18 ust. 1 MPPOiP i nie jest niezgodny z art. 18 ust. 2 MPPOiP, – art. 30 w związku z art. 39 u.z.l. w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonywania niezgodnych z jego sumieniem świadczeń zdrowotnych, niebędących świadczeniami leczniczymi (służącymi zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia), jest zgodny z art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, a także z art. 18 ust. 1 MPPOiP i nie jest niezgodny z art. 18 ust. 2 MPPOiP, – art. 39 zdanie pierwsze u.z.l., w części określonej słowami „z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym”, jest zgodny z art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, – art. 39 zdanie drugie u.z.l. jest zgodny z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 i z art. 53 ust. 7 Konstytucji, – art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w zakresie, w jakim zobowiązuje lekarza, korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem, do uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji lekarskiej, jest zgodny z art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 i z art 53 ust. 7 Konstytucji. W pozostałym zakresie Prokurator Generalny wniósł o umorzenie postępowania na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 1 ustawy o TK z 1997 r., ze względu na niedopuszczalność wydania wyroku. 3.1. Odnosząc się do zasadniczego wzorca kontroli powołanego przez NRL, tj. art. 53 ust. 1 Konstytucji, Prokurator Generalny wskazał, że: „wolność sumienia i wyznania” jest w terminologii międzynarodowej pojęciem obowiązującym, zastanym i zaakceptowanym, choć różnie rozumianym. Niewątpliwie jest to wolność immanentnie związana z osobą ludzką oraz niezbywalna. Wolność myśli, sumienia i religii jest prawem osobistym każdej jednostki, a zatem państwo ma obowiązek zapewnić każdemu obywatelowi ochronę w tym zakresie. Prokurator Generalny powołał akty międzynarodowe, z których wynika, że wolność ta ma charakter fundamentalny, oraz orzeczenia Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (dalej: ETPC) potwierdzające jej znaczenie w społeczeństwie demokratycznym. Wyróżnił dwie sfery wolności podlegające ochronie: forum internum – absolutne prawo do tworzenia i posiadania własnych opinii i poglądów oraz forum externum – podlegające pewnym ograniczeniom prawo do ich uzewnętrzniania. Odnosząc się do wzorca kontroli, jakim jest art. 53 ust. 1 Konstytucji, Prokurator Generalny podkreślił, że: przyznana, czy raczej uznana, potwierdzona i zaakceptowana przez ustrojodawcę, wolność sumienia i wyznania nie jest nigdy prawem absolutnym i podlegać może ograniczeniom. Klauzula limitacyjna zawarta jest zasadniczo w art. 53 ust. 5 Konstytucji, choć nie można wykluczyć zastosowania art. 31 ust. 3 Konstytucji. Zarzut naruszenia art. 30 Konstytucji, ze względu na lakoniczność wspierającej go argumentacji, Prokurator Generalny potraktował jako próbę wzmocnienia podstawowych zarzutów sformułowanych przez wnioskodawcę. W konsekwencji przyjął, że w tym zakresie postępowanie powinno zostać umorzone. Podobne względy, zdaniem Prokuratora Generalnego, nakazują umorzenie kontroli z punktu widzenia wzorca, jakim jest wyrażona w art. 2 Konstytucji zasada demokratycznego państwa prawnego. 3.2. Odnosząc się do pierwszego zarzutu NRL, Prokurator Generalny stanął na stanowisku, że kwestionowane sformułowanie ustawy „inne przypadki niecierpiące zwłoki”, choć niewątpliwie nie jest precyzyjne, to jednak „nie budzi w doktrynie znacznych kontrowersji co do jego rozumienia”, a ponadto „użycie tego uogólniającego pojęcia jest celowym zabiegiem ustawodawcy”. Zdaniem Prokuratora Generalnego, pojęcie to powinno być interpretowane w zgodzie z Konstytucją, przede wszystkim z jej art. 68 ust. 1, przyznającym każdemu człowiekowi prawo podmiotowe do ochrony zdrowia. W dalszej części uzasadnienia uczestnik postępowania dokonał analizy pojęcia „świadczenia zdrowotnego” i doszedł do wniosku, że czynności lekarza nie muszą mieć jedynie charakteru zdrowotnego czy terapeutycznego, lecz mogą też przybierać postać zabiegów nieterapeutycznych, a wprowadzenie niebudzącego wątpliwości rozróżnienia czynności o charakterze leczniczym i niemających takiego charakteru rodzi poważne trudności. Uzasadnia to krytyczne odniesienie się Prokuratora Generalnego do proponowanego przez wnioskodawcę wyodrębnienia, na gruncie art. 39 w związku z art. 30 u.z.l., świadczeń mających cel leczniczy. W konsekwencji pierwszy zarzut może być rozważany tylko w pierwszej wersji (szerszej). Prokurator Generalny dostrzegł, że zobowiązanie lekarza do dokonywania czynności sprzecznych z jego sumieniem „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki” może ograniczać swobodę sumienia. Wskazał jednak prawa konstytucyjne innych osób (pacjentów), których ochrona wymaga takiego ograniczenia. Są to: prawo do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji) i prawo do ochrony życia prywatnego, rodzinnego oraz do decydowania o swoim życiu osobistym (art. 47 Konstytucji). W ocenie Prokuratora Generalnego, oba te prawa wykazują związek z godnością człowieka, a doniosłość prawa do prywatności została uznana w orzecznictwie ETPC i Trybunału Konstytucyjnego. Dlatego uznał, że w demokratycznym państwie ograniczenie wolności sumienia lekarza jest konieczne dla ochrony prywatności. W konsekwencji Prokurator Generalny stwierdził, że „[k]lauzula sumienia jest (…) rozwiązaniem kompromisowym, dzięki któremu zarówno lekarze, jak i pacjenci mogą postępować zgodnie ze swoimi sumieniami, zaś ceną tego kompromisu jest znoszenie pewnych utrudnień czy niedogodności przez obie strony” co decyduje o braku podstaw do stwierdzenia naruszenia Konstytucji. 3.3. Drugi zarzut wnioskodawcy, dotyczący nałożenia na lekarza korzystającego z klauzuli sumienia obowiązku informacyjnego (art. 39 zdanie pierwsze u.z.l.), zdaniem Prokuratora Generalnego, także nie zasługuje na uwzględnienie. Prokurator przyznał, że kwestionowany przez NRL mechanizm informowania „jest przedmiotem bardzo rozbieżnych ocen”, przy czym jego krytyka wynika zarówno ze względów etycznych, jak i przyczyn czysto pragmatycznych. Prawidłowe wykonanie przez lekarza obowiązku informacyjnego wymaga bowiem wcześniejszego sprawdzenia przez niego, jakie są realne możliwości uzyskania świadczenia. Prokurator Generalny wskazał liczne, zgłaszane w doktrynie, propozycje bardziej efektywnego uregulowania dostępu do informacji o możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego. Ostatecznie jednak uznał, że istniejąca regulacja odpowiada standardom konstytucyjnym, gdyż zagwarantowanie pacjentowi informacji, do której prawo przyznaje mu art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2012 r. poz.159, ze zm.; dalej: u.p.p.), stanowi „podstawowy i konieczny korelat prawa lekarza do sprzeciwu sumienia”. 3.4. Rozpatrując trzeci zarzut NRL, dotyczący niekonstytucyjności obowiązku lekarza (zatrudnionego w ramach stosunku pracy lub stosunku służbowego) poinformowania przełożonego na piśmie o korzystaniu z prawa odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego (art. 39 zdanie drugie u.z.l.), Prokurator Generalny przyjął, że wymagane powiadomienie ma charakter prospektywny („działa na przyszłość”) i ogólny. Powiadomienie to stanowi dla pracodawcy podstawę do określenia zakresu świadczeń zdrowotnych, które może obejmować kontrakt zawierany z NFZ i pozwala mu odpowiednio rozplanować pracę zatrudnionych lekarzy. Zdaniem Prokuratora Generalnego, wprowadzenie obowiązku powiadomienia służy więc realizacji praw pacjentów i kształtowaniu racjonalnej polityki zatrudnienia. Nie jest natomiast równoznaczne z umożliwieniem pracodawcy gromadzenia danych o światopoglądzie lekarzy, co decyduje o bezzasadności zarzutu wnioskodawcy. Prokurator Generalny nie podzielił też zapatrywania NRL, że obowiązek powiadamiania pracodawcy może wywołać „efekt mrożący”, tj. zniechęcić lekarzy do korzystania z przysługującej im wolności sumienia. W konsekwencji nie dochodzi do naruszenia wskazanych we wniosku wzorców kontroli konstytucyjnej. 3.5. Wymóg odnotowania przez lekarza w dokumentacji medycznej faktu odmowy świadczenia zdrowotnego i jej uzasadnienia (art. 39 zdanie pierwsze u.z.l.), będący przedmiotem czwartego zarzutu wnioskodawcy, w ocenie Prokuratora Generalnego, jest nie tylko naturalny, ale również niezbędny, gdyż gwarantuje, że instytucja sprzeciwu sumienia nie będzie nadużywana. Uczestnik postępowania podkreślił, że dokumentacja medyczna stanowi gwarancję praw i interesów pacjenta w zakresie jakości leczenia, a także stanowi podstawę kontroli procesu udzielania świadczeń medycznych. Obowiązek uczynienia odpowiedniej wzmianki w dokumentacji medycznej nie oznacza, że lekarz jest zobowiązany przez organy władzy publicznej do ujawniania swojego światopoglądu. Dlatego nie można uznać, aby wprowadzenie tego obowiązku naruszało art. 53 ust. 7 Konstytucji. 4. Minister Zdrowia, w piśmie z 20 sierpnia 2014 r. złożonym na wniosek Prezesa Trybunału Konstytucyjnego, zajął stanowisko, że żaden z zarzutów wnioskodawcy nie jest uzasadniony, gdyż kwestionowany przepis jest zgodny z Konstytucją. Minister Zdrowia wyszedł z założenia, że „tzw. klauzula sumienia, o której mowa w art. 39 ustawy, nie jest tym samym co wyrażona w art. 53 ust. 1 Konstytucji RP wolność sumienia i religii”, a w konsekwencji – nie jest wolnością czy prawem chronionym konstytucyjnie, lecz stanowi rozszerzenie gwarancji wyrażonych w Konstytucji. 4.1. Odnosząc się do pierwszego z zarzutów wnioskodawcy, tj. niezgodnego z Konstytucją wymuszania na lekarzach udzielania, wbrew sumieniu, świadczeń zdrowotnych „w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”, Minister Zdrowia przyznał, że sformułowanie użyte w art. 30 u.z.l. zawiera zwrot nieostry, umożliwiający elastyczne zastosowanie przepisu przez lekarza w sytuacjach niemożliwych do skatalogowania. Zdaniem tego podmiotu, posłużenie się przez ustawodawcę takim zwrotem było nie tylko dopuszczalne, ale jest też korzystne dla lekarzy, gdyż nie narzuca z góry ustalonych, ściśle określonych kryteriów, przez co gwarantuje pewną autonomię lekarza – jednocześnie chroniąc interes pacjenta. Podkreślił, że orzecznictwo i piśmiennictwo, w sposób spójny i jednolity ukształtowały zakres znaczeniowy tego zwrotu, co tym bardziej przemawia przeciwko zarzutowi NRL. Wbrew stanowisku wnioskodawcy, w polskim prawie brak podstaw do podziału świadczeń zdrowotnych na świadczenia o charakterze leczniczym i nieleczniczym, który to podział mógłby uzasadniać odmienny zakres stosowania klauzuli sumienia w zależności od rodzaju świadczenia. Minister Zdrowia przyjął, że prawo do swobodnego samookreślenia w sprawach światopoglądowych nie jest nieograniczone, a jako dowód jego ograniczenia przywołał art. 3 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia i wyznania (Dz. U. z 2005 r. Nr 231, poz. 1965, ze zm.). Wskazał też na art. 68 ust. 2 Konstytucji, z którego wynikać ma, że „wszyscy pacjenci (…) na równych prawach mają prawo dostępu do wszystkich świadczeń opieki zdrowotnej (nie tylko ściśle określonych terapeutycznych czy diagnostycznych) finansowanych ze środków publicznych”. Ponadto jako prawa ograniczające swobodę samookreślenia lekarza Minister Zdrowia wskazał prawo do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji) oraz prawo pacjenta do informacji, zaliczone w art. 4 ust. 1 u.p.p. do katalogu dóbr osobistych. 4.2. Odnosząc się do kwestionowanego przez wnioskodawcę obowiązku udzielenia pacjentowi informacji o realnej możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego, którego lekarz odmawia powołując się na klauzulę sumienia, Minister Zdrowia nie podał żadnych kontrargumentów przeciwko zarzutom wnioskodawcy, lecz zaprezentował organizację udzielania świadczeń medycznych. Przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, a przede wszystkim – akty wykonawcze do tej ustawy, zwłaszcza wykaz świadczeń gwarantowanych oraz ogólne warunki umów zawieranych przez NFZ ze świadczeniodawcami, określają obowiązki podmiotu leczniczego, który zobowiązał się do świadczeń zdrowotnych, a także sankcje z powodu niewywiązywania się z ustalonego w umowie zakresu usług. Minister Zdrowia stwierdził, że podpisując umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca zobowiązuje się do realizacji wszystkich świadczeń określonych jako gwarantowane w stosownych rozporządzeniach wykonawczych do ustawy, w danym zakresie i rodzaju świadczeń, na jakie została zawarta umowa. Świadczenia te mogą być udzielane przez „podwykonawcę”, ale udzielanie świadczeń zdrowotnych w danym podmiocie leczniczym powinno być zorganizowane w sposób zapewniający lekarzom warunki wykonywania zawodu zgodnie z ich sumieniem, a pacjentom niezakłócony dostęp do świadczeń zdrowotnych, do których są uprawnieni. W dalszym ciągu Minister Zdrowia ponownie podkreślił, że podmioty lecznicze wykonujące umowy z NFZ na określone świadczenia mają obowiązek udzielania wszystkich, objętych nimi świadczeń, a stosowanie klauzuli sumienia nie powinno tego obowiązku naruszać. Lekarz, który odmawia świadczenia z uwagi na sprzeciw sumienia, powinien udzielić pacjentowi informacji o możliwości uzyskania tego świadczenia. Jeśli jej nie posiada, powinien zwrócić się do osoby odpowiedzialnej za organizację świadczeń w tymże podmiocie leczniczym albo zwrócić się do tej osoby odpowiedzialnej o informację, gdzie kwestionowane świadczenie zdrowotne mogłoby zostać udzielone. 4.3. Minister Zdrowia nie dostrzegł także sprzeczności z Konstytucją zawartego w art. 39 u.z.l. wymagania, by lekarz wykonujący zawód na podstawie stosunku pracy lub stosunku służbowego informował na piśmie przełożonego o odmowie udzielania pewnych świadczeń ze względu na klauzulę sumienia (zarzut trzeci). W jego ocenie regulacja ta jest konieczna dla prawidłowego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Kierownik podmiotu leczniczego, który reprezentuje ten podmiot na zewnątrz i odpowiada za realizację świadczeń zakontraktowanych przez NFZ (zarówno wobec NFZ, jak i wobec pacjentów), jest też uprawniony do nadzoru nad wykonywaniem obowiązków pracowniczych (służbowych). Zabezpieczenie przez niego wykonywania przez lekarzy zawodu zgodnie z ich sumieniem i niezakłóconego dostępu pacjentów do gwarantowanych świadczeń wymaga informacji o tym, który z lekarzy wykonuje te świadczenia. Minister Zdrowia zwrócił też uwagę, że kwestionowany przepis wymaga tylko pisemnej informacji, bez uzasadnienia, a ponadto informacja ta nie może stanowić podstawy do „jakiejkolwiek dyskryminacji” pracownika. 4.4. Odnosząc się do zarzutu niekonstytucyjności nałożenia na lekarza w art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. obowiązku odnotowania w dokumentacji medycznej pacjenta faktu odmowy udzielenia świadczenia ze względu na klauzulę sumienia wraz z uzasadnieniem, Minister Zdrowia stwierdził, że informacja ta jest niezbędna ze względu na prawo pacjenta do informacji i dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia i udzielonych mu świadczeń (art. 23 ust. 1 u.p.p.). Zwrócił też uwagę na znaczenie informacji wpisanej do dokumentacji medycznej, w toku ewentualnego postępowania wyjaśniającego, czy odmowa udzielenia świadczenia była uzasadniona. W konsekwencji udokumentowanie tej sytuacji jest korzystne dla lekarza, który skorzystał z klauzuli sumienia. Podsumowując, Minister Zdrowia stwierdził, że art. 39 i art. 30 u.z.l. są zgodne z normami konstytucyjnymi powołanymi przez NRL we wniosku. II Na rozprawie 7 października 2015 r. pełnomocnik wnioskodawcy podtrzymał zarzuty sformułowane przez NRL, z tym że zgłosił cofnięcie wniosku o zbadanie konstytucyjności art. 39 zdanie pierwsze ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2015 r. poz. 464), w części określonej słowami „z zastrzeżeniem art. 30”, z art. 18 ust. 2 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych, otwartego do podpisu w Nowym Jorku dnia 19 grudnia 1966 r. (Dz. U. z 1977 r. Nr 38, poz. 167). Jak wskazał Minister Zdrowia, z przeanalizowanej przez niego dokumentacji medycznej wynika, że rocznie występuje jedynie kilka wypadków powołania się przez lekarzy na sprzeciw sumienia przy wykonaniu określonego świadczenia medycznego. Minister Zdrowia wyjaśnił, że lekarze – powołujący się na tzw. klauzulę sumienia – niemal zawsze ograniczają się jedynie do odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej, nie uzasadniając go szerzej. Ponadto zaobserwował w praktyce sytuacje, w których lekarze odmawiali dokonania świadczenia zdrowotnego bez wyraźnego odwołania się do swojego sprzeciwu sumienia, nie odnotowując tego faktu w jakikolwiek sposób w dokumentacji medycznej. Ta ostatnia obserwacja została potwierdzona przez przedstawicieli Rzecznika Praw Pacjenta. W końcowych wystąpieniach na rozprawie uczestnicy postępowania powtórzyli stanowiska zajęte na piśmie. III Trybunał Konstytucyjny zważył, co następuje: 1. Legitymacja wnioskodawcy. Zgodnie z art. 191 ust. 1 pkt 4 i ust. 2 Konstytucji, z wnioskiem do Trybunału Konstytucyjnego wystąpić mogą ogólnokrajowe organy związków zawodowych oraz ogólnokrajowe władze organizacji pracodawców i organizacji zawodowych w zakresie, w jakim „akt normatywny dotyczy spraw objętych ich zakresem działania”. Z dotychczasowego orzecznictwa Trybunału wynika, że przepisy określające zasady wykonywania wolnych zawodów mogą być poddane kontroli Trybunału inicjowanej wnioskiem władz ogólnokrajowej organizacji zawodowej (por. m.in. wyroki z: 19 kwietnia 2006 r., sygn. K 6/06, OTK ZU nr 4/A/2006, poz. 45 – wydany w sprawie wniosku Naczelnej Rady Adwokackiej; 8 listopada 2006 r., sygn. K 30/06, OTK ZU nr 10/A/2006, poz. 149 – wydany w sprawie wniosku Krajowej Rady Radców Prawnych; 26 marca 2008 r., sygn. K 4/07, OTK ZU nr 2/A/2008, poz. 28 – wydany w sprawie wniosku Krajowej Rady Notarialnej). W odniesieniu do lekarzy ogólnokrajową organizacją zawodową w rozumieniu art. 191 ust. 1 pkt 4 Konstytucji jest Naczelna Izba Lekarska. Działa ona na podstawie ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (Dz. U. z 2015 r. poz. 651; dalej: ustawa o izbach lekarskich) i posiada osobowość prawną. Jej organem jest Naczelna Rada Lekarska (dalej: NRL). Spełniona jest więc przesłanka podmiotowa. Spełniona jest również przesłanka przedmiotowa. Zaskarżony artykuł 39 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2015 r. poz. 464; dalej: ustawa o zawodzie lekarza lub u.z.l.) i pozostający z nim w związku art. 30 u.z.l. wyznaczają bowiem sposób wykonywania zawodu lekarza, który objęty jest zakresem działania Naczelnej Izby Lekarskiej. Oba te artykuły zawarte są w rozdziale 5 ustawy o zawodzie lekarza zatytułowanym „Zasady wykonywania zawodu lekarza”. Przepisy te normują obowiązki i uprawnienia zawodowe lekarzy, gdyż wskazują ramy prawne możliwości powstrzymania się przez lekarza od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem. Zasady te są wiążące dla wszystkich praktykujących lekarzy. Ich naruszenie przekłada się na ewentualną odpowiedzialność zawodową lekarza, co powiązane jest z kompetencjami Naczelnej Rady Lekarskiej do prowadzenia postępowania dyscyplinarnego. Należy ponadto podkreślić, że w świetle art. 5 pkt 14 ustawy o izbach lekarskich, do zadań samorządu zawodowego lekarzy należy podejmowanie działań na rzecz ochrony zawodu lekarza, w tym występowanie w obronie godności zawodu lekarza oraz interesów indywidualnych i zbiorowych członków samorządu lekarzy. Ponadto Naczelna Rada Lekarska sprawuje pieczę nad należytym i sumiennym wykonywaniem zawodu lekarza przez członków samorządu lekarzy, upowszechnia zasady etyki lekarskiej, dba o ich przestrzeganie oraz reprezentuje i chroni interesy zawodowe członków samorządu lekarzy (art. 39 ust. 1 pkt 1-3 ustawy o izbach lekarskich). Z tego też względu wnioskodawca posiada legitymację wnioskową. 2. Przedmiot wniosku i wzorce kontroli konstytucyjnej. We wniosku inicjującym postępowanie w rozpatrywanej sprawie NRL sformułowała cztery zarzuty, przy czym pierwszy z nich został ujęty alternatywnie. W zasadzie wszystkie zarzuty mają za przedmiot jeden przepis ustawy o zawodzie lekarza – art. 39, który brzmi: „Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30, z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego”. Z cytowanego przepisu – uzupełnionego, zgodnie z jego literalnym brzmieniem, treścią art. 30 u.z.l., zgodnie z którym: „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki” – NRL wywodzi cztery kwestionowane we wniosku normy prawne: 1) normę, zgodnie z którą lekarz ma obowiązek wykonania, wbrew swemu sumieniu, świadczenia zdrowotnego, mimo że zwłoka w jego wykonaniu nie spowodowałaby niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia; normie tej NRL zarzuca naruszenie art. 2, art. 53 ust. 1 oraz art. 65 ust. 1 w związku z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji, a także naruszenie art. 18 ust. 1 i 2 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych, otwartego do podpisu w Nowym Jorku dnia 19 grudnia 1966 r. (Dz. U. z 1977 r. Nr 38, poz. 167; dalej: MPPOiP), 2) normę, z której wynika obowiązek lekarza korzystającego z klauzuli sumienia wskazania realnych możliwości uzyskania świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym; normie tej NRL zarzuca naruszenie art. 2, art. 53 ust. 1, art. 65 ust. 1 w związku z art. 30 i art. 31 ust. 3 Konstytucji, 3) normę, z której wynika, że lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego o powstrzymaniu się od wykonywania świadczeń zdrowotnych sprzecznych z sumieniem; normie tej NRL zarzuca naruszenie art. 53 ust. 7 oraz art. 2, art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji, 4) normę, z której wynika obowiązek lekarza korzystającego z klauzuli sumienia odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej; normie tej NRL zarzuca naruszenie art. 53 ust. 7 oraz art. 2, art. 53 ust. 1 w związku z art. 31 ust. 3 Konstytucji. Jak wynika z powyższego zestawienia, zarzuty sformułowane przez NRL, choć w pewnym zakresie zróżnicowane, mają jednak wspólny, zasadniczy wzorzec kontroli konstytucyjnej, którym jest art. 53 ust. 1 Konstytucji, statuujący wolność sumienia i religii. Ze względu na wagę tego wzorca Trybunał uznał za celowe przeanalizowanie, w szerszej perspektywie prawnoporównawczej, genezy i współczesnej treści normatywnej zasady wolności sumienia. 3. Geneza i treść zasady wolności sumienia i wyznania. 3.1. Wolność sumienia w ujęciu historycznym. Wolność sumienia i wyznania stanowi we współczesnym świecie, a w szczególności w Europie, podstawową zasadę – a jednocześnie wyznacznik – państwa i społeczeństwa demokratycznego. Swoboda autonomicznego ukształtowania swego stosunku do wiary i religii, obejmująca przyjęcie i wyznawanie przekonań filozoficzno-światopoglądowych o antyreligijnym bądź areligijnym zabarwieniu, ujawniania tych myśli i przekonań oraz postępowania zgodnie z ich nakazami ugruntowała się w cywilizacji europejskiej jako jeden z głównych przejawów wolności jednostki (por. P. Winczorek, Komentarz do Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., Warszawa 2000, s. 73). U swego zarania idea wolności sumienia była silnie związana z żądaniami religijnej tolerancji i wolności religii, toteż nie może dziwić, że wykształciła się na tle kościelno-politycznych sporów doby reformacji. Jej geneza sięga jednak głębiej. Termin „wolność sumienia” (libertas conscientiae) odnaleźć można znacznie wcześniej w dziele „O pocieszeniu, jakie daje filozofia” („De consolatione philosophiae”), napisanym ok. 524 r. n.e. przez rzymskiego prawnika i teologa Boecjusza (por. J. Grzybowski, Boecjusz, czyli posłannictwo filozofii. Analiza przemiany i duchowej drogi ku Dobru na podstawie De consolatione philosophiae, „Warszawskie Studia Teologiczne” nr XX/2/2007, s. 95 i nast.). Ramy tej wolności były wąskie i odpowiadały temu, co dziś określilibyśmy mianem forum internum – wewnętrzną swobodą myśli, w sprawach której, stosownie do zasady de interis non iudicat praetor, sędzia nie rozstrzyga. W wiekach średnich wolność sumienia przeniesiono na grunt polityki i feudalnych zależności między piastującymi władzę. Jan z Salisbury już w XII w. twierdził, że wszyscy oni, włącznie z królem, mogli żądać od swoich lenników uległości i posłuszeństwa, z zastrzeżeniem naruszenia sumienia i godności osoby (salva indemnitate conscientiae et honestate – por. E. Schockenhoff, Jaką pewność daje nam sumienie?, Opole 2006, s. 13). Oddźwięk tych poglądów był jednak ograniczony, a średniowieczny porządek społeczno-polityczny nie uznawał politycznej ani religijnej wolności sumienia. Nie była ona zresztą odróżniona od respektowania nakazów religii – postępowanie wbrew nim utożsamiano z działaniem wbrew sumieniu. Niekiedy tylko dawano wyraz przeciwnym zapatrywaniom – przykładem takiej postawy może być, wygłoszona na soborze w Konstancji w 1415 r., mowa rektora Uniwersytetu Krakowskiego Pawła Włodkowica. Uważając, że wyboru religii należy dokonywać świadomie, racjonalnie i na całe życie, potępił on stosowanie przymusu względem innowierców, zdobywanie wiernych na drodze zbrojnej oraz wojnę jako sposób na nawracanie i chrystianizację. Powstanie nowożytnej idei wolności sumienia wiąże się z rozłamem jedności Kościoła oraz przełamaniem feudalnych struktur społecznych w następstwie wojen konfesyjnych toczonych w Europie w wiekach XVI i XVII. Wolność sumienia zaczęto rozumieć nie w kategoriach swobody samodzielnego kształtowania swojego życia według własnego przekonania, lecz jako swoisty instrument ochrony mniejszości religijnych. Długą drogę do zindywidualizowanej wolności sumienia znaczyły m.in. pokój augsburski (1555 r.), w którym – mimo reguły cuius regio, eius religio – zaakceptowano prywatne praktyki religijne w życiu domowym, unia w Utrechcie (1579 r.) czy pokój westfalski (1648 r.). W Polsce doniosłym przełomem w ukonstytuowaniu się wolności sumienia i wyznania było przyjęcie 28 stycznia 1573 r. aktu konfederacji warszawskiej. „Pod obowiązkiem przysięgi, pod wiarą, czcią i sumnieniem” zagwarantowano w niej tolerancję religijną w Rzeczypospolitej oraz bezwarunkowy i wieczysty pokój między wyznaniami (pax inter dissidentes in religione). Konfederacja stanowiła chwalebny wzór ochrony „klejnotu swobody sumienia” w pogrążonej w konfliktach religijnych Europie. Jej postanowienia potwierdzono w Artykułach henrykowskich oraz wprowadzono do konstytucji sejmowych, czyniąc zeń prawo obowiązujące (por. J. Bardach, B. Leśnodorski, M. Pietrzak, Historia ustroju i prawa polskiego, Warszawa 2005, s. 209-210). W czasach Oświecenia postulaty etycznej, politycznej i prawnej autonomii człowieka przyczyniły się do dalszego rozszerzenia zakresu omawianej wolności oraz jej wyraźnego odróżnienia od wolności religijnej. Deklaracja praw człowieka i obywatela z 26 sierpnia 1789 r., czerpiąc inspirację z ideałów epoki i doktryny prawa natury, włączyła w poczet „praw naturalnych człowieka, niezbywalnych i świętych” prawo do wolności religijnej, stanowiąc, że nikt nie może być niepokojony z powodu swych poglądów, także religijnych, jeżeli ich przejawianie nie zakłóca porządku publicznego ustanowionego przez prawo (art. 10 deklaracji). Landrecht pruski, a także niemieckie konstytucje poprzedzające Wiosnę Ludów także zapewniały „wolność wyznania i sumienia” (por. E. Schockenhoff, Jaką pewność daje nam sumienie…, s. 15). Pełna „emancypacja” wolności sumienia była dziełem rozwijającej się w XIX w. ideologii liberalnej. Postulowała ona nadanie wolności sumienia i wyznania charakteru publicznego prawa podmiotowego, którego zakres, religijnie i światopoglądowo neutralne państwo mogłoby ograniczać jedynie wyjątkowo i z ważnych powodów. Doktryna liberalna wskazała na konieczność jurydyzacji prawa do wolności sumienia i wyznania. Domagała się uznania go za prawo konstytucyjne i zagwarantowania szczegółowych uprawnień jednostki w prawie pozytywnym (zob. M. Pietrzak, Prawo wyznaniowe, Warszawa 2005, s. 29-30). 3.2. Standard międzynarodowy. 3.2.1. Jurydyzacja wolności sumienia nastąpiła dopiero po II wojnie światowej wraz z renesansem doktryny prawa natury i realizacją związanego z nią postulatu spisania katalogu podstawowych praw i wolności jednostki. Wolność sumienia, łącznie z powiązaną z nią wolnością wyznawania religii, współcześnie jest standardem uniwersalnym oraz jednym z podstawowych praw i wolności człowieka i znajduje wyraz w licznych aktach prawa międzynarodowego (zob. za wielu: W. Sobczak, Wolność myśli, sumienia i religii – poszukiwanie standardu europejskiego, Toruń 2013, s. 183 i nast. oraz M. Piechowiak, Wolność religijna i dyskryminacja religijna – uwagi w kontekście rezolucji Parlamentu Europejskiego z 20 stycznia 2011 r., [w:] Urzeczywistnianie wolności przekonań religijnych i praw z niej wynikających, red. S. Stadniczeńko, S. Rabiej, Opole 2012, s. 107 i nast.). 3.2.2. Według art. 18 ogłoszonej przez Organizację Narodów Zjednoczonych Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka z 10 grudnia 1948 r. każda osoba ma prawo do wolności myśli, sumienia i religii; prawo to obejmuje wolność zmiany religii lub poglądów, jak również wolność manifestowania swojej religii lub swoich poglądów indywidualnie lub kolektywnie, publicznie lub prywatnie, za pomocą nauczania, praktyk religijnych, sprawowania kultu i rytuałów. MPPOiP za wynikające z przyrodzonej godności osoby ludzkiej uznał prawo do wolności myśli, sumienia i wyznania. Według art. 18 ust. 1 MPPOiP, będącego jednym ze wzorców kontroli w rozpatrywanej sprawie, prawo to obejmuje wolność posiadania lub przyjmowania wyznania lub przekonań według własnego wyboru oraz do uzewnętrzniania indywidualnie czy wspólnie z innymi, publicznie lub prywatnie, swej religii lub przekonań przez uprawianie kultu, uczestniczenie w obrzędach, praktykowanie i nauczanie. Jednocześnie w MPPOiP zastrzeżono, że nikt nie może podlegać przymusowi, który stanowiłby zamach na jego wolność posiadania lub przyjmowania wyznania albo przekonań według własnego wyboru (art. 18 ust. 2). Wolność uzewnętrzniania wyznania lub przekonań może zaś podlegać jedynie takim ograniczeniom, które są przewidziane przez ustawę i są konieczne dla ochrony bezpieczeństwa publicznego, porządku, zdrowia lub moralności publicznej albo podstawowych praw i wolności innych osób (art. 18 ust. 3 MPPOiP). 3.2.3. Wolność myśli, sumienia i wyznania statuuje także Konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności, sporządzona w Rzymie dnia 4 listopada 1950 r. (Dz. U. z 1993 r. Nr 61, poz. 284, ze zm.; dalej: Konwencja). Zgodnie z art. 9 ust. 1 Konwencji każdy ma prawo do wolności myśli, sumienia i wyznania; prawo to obejmuje wolność zmiany wyznania lub przekonań oraz wolność uzewnętrzniania indywidualnie lub wspólnie z innymi, publicznie lub prywatnie, swego wyznania lub przekonań przez uprawianie kultu, nauczanie, praktykowanie i czynności rytualne. Wolność uzewnętrzniania wyznania lub przekonań może podlegać jedynie takim ograniczeniom, które są przewidziane przez ustawę i konieczne w społeczeństwie demokratycznym z uwagi na interesy bezpieczeństwa publicznego, ochronę porządku publicznego, zdrowia i moralności lub ochronę praw i wolności innych osób (art. 9 ust. 2 Konwencji). Znaczenia i zakresu wolności myśli, sumienia i wyznania według Konwencji nie sposób ustalić bez uwzględnienia orzecznictwa Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (dalej: ETPC), którego rozstrzygnięcia prowadzą także do ujednolicenia jej treści normatywnych w poszczególnych państwach – stronach Konwencji. Według utrwalonego orzecznictwa ETPC wolność sumienia i wyznania, w rozumieniu Konwencji, stanowi „jeden z fundamentów pluralistycznego społeczeństwa demokratycznego”. Jest ona, w swoim religijnym wymiarze, jednym z najistotniejszych elementów tworzących tożsamość wyznawców i ich koncepcję życia, ale jest też „wartością dla ateistów, agnostyków, sceptyków i osób indyferentnych w stosunku do wiary” (por. wyrok z 13 grudnia 2001 r., Église métropolitaine de Bessarabie i inni przeciwko Mołdawii, skarga nr 45701/99; wszystkie orzeczenia ETPC dostępne są w systemie HUDOC na www.hudoc.echr.coe.int). Ochronie podlega przede wszystkim sfera przekonań osobistych i religijnych jednostki (tzw. forum wewnętrzne), które odznaczają się pewną siłą przekonywania, powagą, spoistością i znaczeniem (por. M.A. Nowicki, Wokół Konwencji Europejskiej. Komentarz do Europejskiej Konwencji Praw Człowieka, Warszawa 2013, s. 740 i nast.; wyrok z 25 maja 1993 r., Kokkinakis przeciwko Grecji, skarga nr 14307/88 oraz wyrok z 6 listopada 2008 r., Förderkreis e.V. and Others przeciwko Niemcom, skarga nr 58911/00). Niezależność w sferze duchowej, gwarantowana przez art. 9 ust. 1 Konwencji, nie podlega żadnym ograniczeniom. Innymi słowy, każdy korzysta z autonomii myśli, sumienia i wyznania, co w praktyce przekłada się na swobodę wyboru systemu wartości. Inaczej jest w odniesieniu do uzewnętrzniania (ekspresji) wyznania lub przekonań. Z art. 9 ust. 2 Konwencji wynika, że w społeczeństwie demokratycznym pewne ograniczenia mogą okazać się konieczne, aby pogodzić interesy różnych grup i zapewnić poszanowanie przekonań każdej osoby. Korzystając ze swych uprawnień regulacyjnych w tej dziedzinie oraz w relacjach z różnymi religiami, kultami i wyznaniami, państwo musi pozostać neutralne i bezstronne. Wynika to z obowiązku zachowania pluralizmu i zapewnienia dobrego funkcjonowania demokracji (zob. M.A. Nowicki, Wokół Konwencji Europejskiej. Komentarz…, s. 740 i nast.). To w tej perspektywie działania państwa limitujące rozważane wolności podlegają ocenie z punktu widzenia legalności, konieczności i celowości (por. O. Nawrot, Klauzula sumienia w zawodach medycznych w świetle standardów Rady Europy, „Zeszyty Prawnicze Biura Analiz Sejmowych” nr 3/2012, s. 11 i nast.). Prawo jednostki do „sprzeciwu sumienia” początkowo Europejska Komisja Praw Człowieka rozważała na tle spraw związanych z odmową pełnienia służby wojskowej, utrzymując przez długi czas, że prawa tego nie gwarantuje ani Konwencja, ani żaden z jej protokołów (por. np. decyzja z 6 grudnia 1991 r., Tomi Autio przeciwko Finlandii, skarga nr 17086/90). Zmiana stanowiska nastąpiła w wyroku z 7 lipca 2011 r., Bayatyan przeciwko Armenii (skarga nr 23459/03), w którym ETPC przyjął pod wpływem przemian w państwach europejskich i w skali międzynarodowej, że sprzeciwianie się służbie wojskowej, jeśli jest motywowane poważnym i niemożliwym do pokonania konfliktem między obowiązkiem służby i sumieniem danej osoby albo jego głębokimi i autentycznymi przekonaniami religijnymi lub innymi, ma wystarczającą siłę przekonywania, powagę, spójność i znaczenie, aby być objęte gwarancjami przewidzianymi w art. 9 Konwencji. W ocenie Wielkiej Izby ETPC nałożenie na skarżącego kary w związku z brakiem ustawowych gwarancji, jeśli chodzi o sprzeciw sumienia, nie mogło zostać uznane za właściwe w demokratycznym społeczeństwie. Przepisy nie zapewniły bowiem odpowiedniej równowagi pomiędzy interesem społeczeństwa a interesem jednostki, której sprzeciw nie był motywowany własną wygodą, lecz wynikał z przekonań religijnych, które skarżący (członek wspólnoty Świadków Jehowy) wyznawał i realnie praktykował. Ponadto kara ta nie mogła zostać uznana za jedyny konieczny środek rozwiązania konfliktów, na co wskazywało doświadczenie przeważającej większości państw europejskich. Pogląd ten został podtrzymany w wyroku wydanym 10 stycznia 2012 r. w sprawie Bukharatyan przeciwko Armenii (skarga nr 37819/03). 3.2.4. Omawiając międzynarodowe standardy ochrony wolności sumienia w kontekście zaskarżonej regulacji, nie sposób pominąć rezolucji nr 1763 Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy z 7 października 2010 r. w sprawie prawa do sprzeciwu sumienia w ramach legalnej opieki medycznej (dalej: rezolucja RE z 7 października 2010 r.) – ang. The right to conscientious objection in lawful medical care. Zgodnie z nią żadna osoba, szpital lub instytucja nie mogą zostać prawnie przymuszone, pociągnięte do odpowiedzialności prawnej ani dyskryminowane ze względu na odmowę wykonania lub odmowę pomocy przy wykonaniu zabiegu przerywania ciąży, wywołania poronienia, eutanazji lub innego czynu, który mógłby spowodować śmierć zarodka ludzkiego lub embrionu, z jakiegokolwiek powodu. Zgodnie z rezolucją RE z 7 października 2010 r., odpowiedzialnością za zagwarantowanie poszanowania wolności myśli, sumienia i wyznania pracowników służby zdrowia, a jednocześnie za zapewnienie pacjentom dostępu do zgodnych z prawem świadczeń zdrowotnych bez zbędnej zwłoki, obarczone jest państwo. Ze względu na zobowiązanie państw członkowskich do zapewnienia dostępu do legalnych świadczeń opieki medycznej i zabezpieczenia prawa do ochrony zdrowia, jak również mając na uwadze obowiązek poszanowania prawa do wolności myśli, sumienia i religii pracowników ochrony zdrowia, Zgromadzenie Parlamentarne zachęciło państwa członkowskie Rady Europy do opracowania wyczerpujących i przejrzystych rozwiązań definiujących i regulujących prawo do sprzeciwu sumienia w odniesieniu do zdrowia i świadczeń medycznych, które: po pierwsze, zagwarantują prawo do sprzeciwu sumienia wobec udziału w kwestionowanym świadczeniu; po drugie, zapewnią, że pacjenci zostaną poinformowani o sprzeciwie bez zbędnej zwłoki oraz odesłani do innego świadczeniodawcy; po trzecie, zapewnią, że pacjenci otrzymają właściwe leczenie, szczególnie w przypadkach nagłych (por. J. Pawlikowski, Prawo do sprzeciwu sumienia w ramach legalnej opieki medycznej. Rezolucja nr 1763 Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy z dnia 7 października 2010 r., „Studia z Prawa Wyznaniowego” t. 14/2011, s. 313 i nast.). Chociaż rezolucja RE z 7 października 2010 r. nie ma mocy wiążącej, to nie mogła pozostawać bez znaczenia dla rozważań czynionych w niniejszej sprawie, ponieważ ustanawia uniwersalny standard ochrony osób wykonujących zawody medyczne (por. O. Nawrot, Klauzula sumienia w zawodach medycznych..., s. 20-22). W jej świetle prawo do sprzeciwu sumienia jest bardzo szeroko zakreślone zarówno przedmiotowo, jak i podmiotowo, gdyż obejmuje również inne niż osoby fizyczne podmioty świadczące usługi medyczne. Należy też odnotować, że rezolucja RE z 7 października 2010 r. jest naturalną konsekwencją, przyjętego już w latach sześćdziesiątych XX wieku, stanowiska Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy, które w uchwale nr 337 z 1967 r. w sprawie prawa do sprzeciwu sumienia oraz w zaleceniu nr 478 z 1967 r. w sprawie prawa do sprzeciwu sumienia uznało, że możliwość skorzystania z klauzuli sumienia jest jednym z praw człowieka. 3.3. Inne ustawodawstwa. 3.3.1. Gwarancje wolności sumienia oraz religii, jako podstawowych wolności jednostki, zawiera większość powojennych konstytucji europejskich (zob. za wielu co do ich omówienia M. Safjan, Wolność religijna w konstytucjach państw europejskich, [w:] Kultura i prawo, tom 3. Religia i wolność religijna w Unii Europejskiej. Materiały III Międzynarodowej konferencji na temat „Religia i wolność religijna w Unii Europejskiej”, Warszawa 2-4 września 2002 r., red. J. Krukowski, O. Theisen, Lublin 2003, s. 44 i nast. oraz J. Waszczuk-Napiórkowska, Opinia prawna dotycząca wolności sumienia w konstytucjach krajów Unii Europejskiej, „Zeszyty Prawnicze Biura Analiz Sejmowych” nr 3/2012, s. 231 i nast.). We wszystkich państwach wolność sumienia nie oznacza jedynie prawa do określonego światopoglądu, ale przede wszystkim prawo do postępowania zgodnie z własnym sumieniem oraz wolność od przymusu postępowania wbrew niemu. W większości państw uregulowano prawnie zagadnienie sprzeciwu sumienia (przede wszystkim w odniesieniu do przedstawicieli profesji medycznych, żołnierzy oraz dziennikarzy). Ochronę wolności sumienia i wyznania można uznać za klasyczny i względnie jednolicie ujęty element współczesnych porządków konstytucyjnych. Na szczególną rangę wolności sumienia wpływa dobrze ugruntowane przekonanie, że stanowi ona nieodzowny składnik wartości składających się na pojęcie godności osoby ludzkiej. Okoliczność ta dodatkowo sprzyja harmonizacji podstawowych zasad i wartości konstytucyjnych większości państw europejskich zakorzenionych we wspólnej im kulturze chrześcijańskiej (por. M. Safjan, Wolność religijna w konstytucjach..., s. 44 i nast.). Powszechnie przyjmowana jest zasada, że każdy ma niezbywalne prawo do niezależnego określenia własnej postawy religijnej, antyreligijnej lub indyferentnej. Wolność obejmująca wyobrażenie o tym, co boskie i transcendentne, nie może być zakłócana lub naruszana przez państwo, toteż przymus państwowy dotyczący nakłaniania do wyznawania określonego światopoglądu lub odwodzenia odeń – jest wykluczony (por. W. Johann, B. Lewaszkiewicz-Petrykowska, Wolność sumienia i wyznania w orzecznictwie konstytucyjnym – status jednostki, [w:] Wolność sumienia i wyznania w orzecznictwie konstytucyjnym, XI Konferencja Europejskich Sądów Konstytucyjnych, Biuletyn Trybunału Konstytucyjnego, numer specjalny, Warszawa 1999, s. 15 i nast.). W europejskich porządkach konstytucyjnych podobnie określa się także przesłanki ograniczenia zakresu wolności sumienia i wyznania. Są to bezpieczeństwo i porządek publiczny, ochrona zdrowia, moralności publicznej oraz praw i wolności innych osób. Ewentualne ograniczenia wynikać muszą jednak z samej Konstytucji, stanowiąc swoiste remedium na kolizję z innymi prawami konstytucyjnymi (por. W. Johann, B. Lewaszkiewicz-Petrykowska, Wolność sumienia i wyznania w orzecznictwie konstytucyjnym..., s. 17). Intymna sfera sumienia jednostki traktowana jest jako refleks uniwersalnej idei godności osoby ludzkiej. Jak stwierdził włoski Sąd Konstytucyjny: „nie można bowiem zapewnić pełnej i skutecznej ochrony nienaruszalnym prawom człowieka bez zagwarantowania wzajemnie powiązanej ochrony konstytucyjnej relacji intymnej i uprzywilejowanej człowieka z samym sobą” (wyrok Sądu Konstytucyjnego Republiki Włoskiej z 16 grudnia 1991 r., C. Cost. 467/1991, za: J. Waszczuk-Napiórkowska, Opinia prawna na temat klauzuli sumienia lekarzy, farmaceutów oraz pielęgniarek w prawie włoskim, „Zeszyty Prawnicze Biura Analiz Sejmowych” nr 3/2012, s. 259). Z tego punktu widzenia klauzula sumienia „może być uznana za prawo człowieka konstytucyjnie zagwarantowane, wynikające z bezpośrednio stosowanego przepisu Konstytucji, który jest podstawą wolności sumienia, rozumianej jako wolność życia i postępowania według własnych przekonań, o ile nie są one sprzeczne z zasadami konstytucyjnymi” (wyrok Sądu Konstytucyjnego Republiki Włoskiej z 2 października 1979 r., N. 117, C. Cost. 117/1979, za: J. Waszczuk-Napiórkowska, Opinia prawna na temat klauzuli sumienia lekarzy…, s. 259). Na mocnym konstytucyjnym fundamencie wolność sumienia (a w konsekwencji także i klauzulę sumienia) oparła także francuska Rada Konstytucyjna, odwołując się w tym względzie do art. 10 Deklaracji praw człowieka i obywatela oraz piątego akapitu preambuły do Konstytucji z 1946 r., w myśl którego nikt nie może być poszkodowany w swojej pracy ze względu na pochodzenie, poglądy lub przekonania (por. decyzja Rady Konstytucyjnej z 27 czerwca 2001 r., nr 2001-446). Za klauzulą sumienia ujmowaną jako prawo o charakterze podstawowym, którego ograniczenie może nastąpić wyjątkowo, opowiedział się hiszpański Sąd Konstytucyjny, który za sprzeczny z konstytucją uznał projekt ustawy o aborcji, nieprzewidujący możliwości powołania się na klauzulę sumienia przez lekarzy i personel medyczny (por. W. Johann, B. Lewaszkiewicz-Petrykowska, Wolność sumienia i wyznania w orzecznictwie konstytucyjnym..., s. 21). Jakkolwiek wolność sumienia nie została expressis verbis wyrażona w hiszpańskiej konstytucji z 1978 r., wolność ta jest łączona z godnością osoby ludzkiej oraz wolnością „ideologiczną” określoną w art. 16 hiszpańskiej ustawy zasadniczej. Należy ponadto odnotować wyraźną konstytucjonalizację klauzuli sumienia jako jednego z możliwych powodów uchylenia się od służby wojskowej (por. J. Waszczuk-Napiórkowska, Opinia prawna dotycząca wolności sumienia w konstytucjach…, s. 244). Analogiczne stanowisko zajął ustrojodawca niemiecki, statuując w art. 4 ustawy zasadniczej nienaruszalność wolności wyznania, sumienia, przekonań religijnych i światopoglądowych oraz zakaz zmuszania, wbrew sumieniu, do służby wojskowej z bronią w ręku. Zbliżone rozwiązanie odnajdujemy także w art. 15 ust. 3 Karty praw podstawowych i wolności Republiki Czeskiej oraz art. 41 ust. 6 konstytucji portugalskiej. Odwołanie się do klauzuli sumienia wystąpić może w różnych sytuacjach. Jakkolwiek początkowo stosowano ją w wypadku rozwiązywania konfliktu sumienia z wypełnianiem obywatelskiego obowiązku służby wojskowej, dziś jej praktyczne znaczenie rozszerzyło się także na wykonywanie niektórych zabiegów medycznych, w szczególności przerywania ciąży, a także zabiegów sztucznego zapłodnienia, sterylizacji czy wspomaganego samobójstwa. 3.3.2. W większości europejskich porządków prawnych przewidziano możliwość odmowy wykonania zabiegu medycznego. Różnice regulacji dotyczą zarówno podmiotowego, jak i przedmiotowego zakres tego prawa. Po pierwsze, można wskazać ustawodawstwa, w których prawo to przysługuje jedynie lekarzom (m.in. Łotwa oraz szwajcarskie kantony Zurych i Solothurn) lub też obejmuje szerszy krąg osób – pielęgniarki, położone, członków pomocniczego personelu medycznego (m.in. Austria, Belgia, Francja, Hiszpania, Holandia, Luksemburg, Słowacja, Wielka Brytania, Włochy oraz szwajcarskie kantony Aargau, Appenzell, Berno, Freiburg i Lucerna). Możliwie najszerszy zakres podmiotowy przyjęto w niemieckiej ustawie z 27 lipca 1992 r. o unikaniu i pokonywaniu konfliktów związanych z ciążą, która stanowi, że nikt nie jest zobowiązany do współdziałania przy zabiegu przerywania ciąży, oraz w belgijskiej ustawie z 28 maja 2002 r. w sprawie eutanazji, która w art. 14 zastrzega, że nikt nie jest obowiązany uczestniczyć w eutanazji. Po drugie, od strony przedmiotowej, w niektórych państwach klauzule sumienia mają generalny charakter, tj. odnoszą się do wszelkiego typu zabiegów (jest tak m.in. we Francji, Hiszpanii, Włoszech i Luksemburgu). W innych państwach wprowadzono regulacje dotyczące konkretnych zabiegów, takich jak aborcja (m.in. Austria, Niemcy, Belgia, Francja, Hiszpania, Holandia, Luksemburg, Łotwa, Wielka Brytania, Włochy), działania dokonywane na embrionach ludzkich (m.in. Austria, Niemcy, Francja), zabiegi sztucznego zapłodnienia (Wielka Brytania, Włochy), eutanazja (Belgia), wspomagane samobójstwo (Holandia, Luksemburg) lub sterylizacja w celach antykoncepcyjnych (Francja). W praktyce jednak te „rodzajowe” klauzule sumienia mogą podlegać rozszerzającej interpretacji. Na przykład w Niemczech prawo do odmowy przysługuje także lekarzowi, który miałby wydać opinię o spełnieniu przesłanek dopuszczalności przerwania ciąży określonych w § 218a ust. 2 i 3 niemieckiego kodeksu karnego, choć to nie on miałby przystąpić do wykonania zabiegu (por. Zur Ausübung des Rechts, die Mitwirkung an einem Schwangerschaftsabbruch zu verweigern – Wytyczne Niemieckiego Stowarzyszenia Ginekologii i Położnictwa oraz Towarzystwa Prawa Medycznego z 2010 r.). Także we Włoszech odmowa aborcji nie ogranicza się do tego zabiegu, lecz obejmuje czynności bezpośrednio zmierzające do usunięcia ciąży. Jeśli chodzi o przyczyny odmowy wykonania zabiegu medycznego, niektóre systemy prawne przyznają prawo do odmowy bez względu na powody (Belgia, Łotwa, Austria, Niemcy; klauzule szczegółowe występują także we Francji i Luksemburgu), ewentualnie mówią o powodach osobistych lub zawodowych (klauzule ogólne we Francji i Luksemburgu), przekonaniach techniczno-naukowych (Włochy), medycznych (m.in. szwajcarskie kantony Aargau, Appenzell, Berno, Freiburg, Lucerna) lub też wskazują, że muszą to być ważne powody (m.in. Austria, Niemcy, szwajcarskie kantony Zurych i Solothurn). W niektórych ustawodawstwach wyrażona jest wprost przesłanka konfliktu sumienia (Hiszpania, Holandia, Słowacja, Wielka Brytania, Włochy, szwajcarskie kantony Aargau, Berno, Freiburg) lub względów etycznych (m.in. szwajcarskie kantony Appenzell i Lucerna). W kilku europejskich porządkach prawnych wprowadzone zostały pewne warunki, które należy spełnić w razie odmowy świadczeń. Może to być obowiązek poinformowania o odmowie w określonym czasie (np. „niezwłocznie”, „w odpowiednim czasie”, „w ciągu 24 godzin”, „podczas pierwszej wizyty”), obowiązek odnotowania w dokumentacji medycznej (np. w odniesieniu do odmowy wykonania zabiegu eutanazji z przyczyn medycznych w Belgii), obowiązek przekazania dokumentacji innemu lekarzowi w celu zapewnienia ciągłości opieki medycznej czy też obowiązek złożenia pisemnego oświadczenia. Część europejskich ustawodawstw, uwzględniając zasadę salus aegroti suprema lex, traktuje zagrożenia życia lub zdrowia jako przesłanki ograniczenia prawa do sprzeciwu sumienia. Rozwiązanie to przyjmuje np. francuski Kodeks zdrowia publicznego, w którym prawo odmowy opieki z powodów zawodowych lub osobistych nie dotyczy przypadków pilnych oraz takich, w których podjęcie działań przez lekarza jest jego „ludzkim obowiązkiem”. Analogiczne rozwiązanie przewiduje art. 67 luksemburskiego Kodeksu etyki lekarskiej. Według niemieckiej ustawy o unikaniu i pokonywaniu konfliktów związanych z ciążą możliwość odmówienia wykonania aborcji jest wyłączona tylko w razie gwałtownego i niedającego się inaczej odsunąć (z medycznego punktu widzenia) zagrożenia życia bądź ciężkiego naruszenia zdrowia kobiety. Prawo do odmowy wykonania aborcji nie jest jednak wyłączone, jeśli mimo „sytuacji kryzysowej”, zabieg ten może wykonać inna osoba, bez udziału lekarza, który wyraził sprzeciw. Niemiecki Federalny Trybunał Konstytucyjny stworzył własną definicję „decyzji sumienia” jako: „każdej poważnej decyzji opartej na kategoriach dobra i zła, podjętej przez jednostkę w określonej sytuacji, uznanej przez tę jednostkę za nieodzowną i wiążącą, tak że każde postępowanie niezgodne z ową decyzją powoduje poważny dyskomfort psychiczny” (E. Tuora-Schwierskott, Pojęcie sumienia w doktrynie konstytucjonalistów niemieckich w świetle ochrony prawnej wolności sumienia i religii, „Państwo i Prawo” z. 8/2014, s. 96). Także przedstawiciele niemieckiej doktryny prawa konstytucyjnego przyjmują, że państwo musi stworzyć człowiekowi możliwość wyboru, żeby nie był on narażany na konflikty sumienia. Jego zadaniem jest ustanowienie jedynie koniecznego minimum etycznego, a nie ustalanie treści wolności sumienia; „porządek prawny powinien być tak ukształtowany, by jednostka mogła postępować według przyjętych przez siebie kryteriów działania” (E. Tuora-Schwierskott, Pojęcie …, s. 95). Regulację podobną do niemieckiej zawiera § 97 ust. 2 austriackiego kodeksu karnego, zgodnie z którym żaden lekarz nie jest zobowiązany do przeprowadzania zabiegu przerywania ciąży lub do współdziałania przy takim zabiegu, chyba że zabieg ten jest, bez możliwości jego odroczenia, niezbędny w celu ratowania ciężarnej od grożącego jej bezpośrednio oraz niemożliwego do oddalenia w inny sposób zagrożenia życia. W myśl włoskiej ustawy nr 194 z 22 maja 1978 r. o ochronie macierzyństwa i przerywaniu ciąży na oświadczenie zawierające odmowę wykonywania czynności związanych z przerywaniem ciąży ze względów religijnych lub moralnych nie może powołać się członek personelu medycznego lub pomocniczego personelu medycznego, jeżeli zajdą szczególne okoliczności tego rodzaju, że ich interwencja jest niezbędna dla uratowania życia kobiety znajdującej się w bezpośrednim niebezpieczeństwie. 4. Wolność sumienia i religii w Konstytucji RP. 4.1. Miejsce wolności sumienia w polskim porządku konstytucyjnym. 4.1.1. Wolność sumienia i wyznania ma w Rzeczypospolitej Polskiej silną podstawę zarówno w omówionych powyżej aktach prawa międzynarodowego, jak i w przepisach Konstytucji. Już preambuła Konstytucji zawiera odniesienie do sumienia, stanowiąc o „poczuciu odpowiedzialności [każdego obywatela] przed Bogiem lub przed własnym sumieniem”. W art. 25 ust. 2 Konstytucji, umiejscowionym w jej rozdziale pierwszym, ustrojodawca zdecydował, że: „Władze publiczne w Rzeczypospolitej Polskiej zachowują bezstronność w sprawach przekonań religijnych, światopoglądowych i filozoficznych, zapewniając swobodę ich wyrażania w życiu publicznym”. Znaczenie prawne sumienia podkreślają również, poza przepisami będącymi wzorcami kontroli w niniejszej sprawie, art. 85 ust. 3 Konstytucji (wprowadzający prawo do odmowy odbywania służby wojskowej ze względu na przekonania religijne lub wyznawane zasady moralne), art. 48 ust. 1 Konstytucji (dotyczący prawa rodziców do wychowania dzieci zgodnie z ich własnymi przekonaniami), a także art. 233 ust. 1 Konstytucji (zakazujący ograniczania tej wolności w czasie stanu wojennego i wyjątkowego). Niewątpliwie jednak zasadnicze znaczenie dla określenia kształtu centralnej w rozpatrywanej sprawie wolności ma art. 53 Konstytucji. Wolność sumienia – tradycyjnie wymieniana łącznie ze swobodą wyznania, a w art. 53 ust. 1 Konstytucji wraz z wolnością religii – zajmuje szczególne miejsce wśród praw i wolności człowieka. Dla niektórych autorów pozycja wolności sumienia i religii wynika przede wszystkim z jej chronologicznego pierwszeństwa i merytorycznej wagi. Przyjmują oni, że „z punktu widzenia praw człowieka wolność sumienia i wyznania jest chronologicznie pierwszą, wręcz rudymentarną wolnością, kluczową dla całego systemu praw i wolności” (zob. J. Szymanek, Wolność sumienia i wyznania w Konstytucji RP, „Przegląd Sejmowy” nr 2/2006, s. 39). Jest wolnością tkwiącą w samej naturze człowieka, stąd określa się ją jako przyrodzoną, a przez to – niezbywalną. Wolność sumienia, sama będąc podstawowym prawem człowieka, jest jednocześnie źródłem wielu innych praw i wolności, jest swoistym „prawem praw”. Wynika to z przyjętej w Konstytucji personalistycznej koncepcji praw i wolności, której świadectwem jest szereg jej przepisów (zob. J. Szymanek, Wolność sumienia i wyznania…, s. 41, 42). Inni autorzy, nie przypisując wolności sumienia i religii aż takiej rangi, wiążą ją jednak bezpośrednio ze statuowaną w art. 30 Konstytucji godnością człowieka, która stanowi źródło wolności i praw. Godność człowieka wyraża się m.in. we wrodzonym (immanentnym) poszukiwaniu i przeżywaniu przez niego pewnych wartości transcendentnych, do czego wyraźnie nawiązuje preambuła do Konstytucji, tworząc tym samym podstawę uznania wolności zawartych w art. 53 Konstytucji (zob. P. Sarnecki, komentarz do art. 53 Konstytucji, [w:] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, t. 3, red. L. Garlicki, Warszawa 2003, pkt 4, s. 2). O wolności religii Trybunał wypowiedział się, że jest ona „nie tylko wolnością jednostki o charakterze osobistym, lecz także zasadą ustrojową, co odpowiednio zwiększa wagę tej wolności (zob. wyrok z 10 grudnia 2014 r., sygn. K 52/13, OTK ZU nr 11/A/2014, poz. 118, cz. III, pkt 5.2 uzasadnienia). 4.1.2. Ustrojodawca polski zdecydowanie odszedł od koncepcji polegającej na przyznawaniu ochrony, gwarantowaniu czy tolerowaniu swobody sumienia i wyznania. Takie ujęcie zakładałoby istnienie jakiegoś autorytetu uprawnionego do określania granic ochrony czy tolerancji. Tymczasem wolność ta bywa uznawana za ponadpozytywną, aksjologicznie związaną z samą naturą człowieka, będącą istotnym elementem jego godności. Stąd system prawny, który by jej nie gwarantował, „byłby ab initio niepełnym, nieskutecznym i nieefektywnym, a w konsekwencji także niedemokratycznym, bo odbiegającym od wzorca państwa respektującego konieczne minimum minimorum w zakresie ochrony praw człowieka” (J. Szymanek, Wolność sumienia i wyznania…, s. 39). Konieczność jej poszanowania jest ściśle powiązana z poszanowaniem i ochroną godności człowieka, co jest obowiązkiem władz publicznych. Trybunał w swym orzecznictwie przyjmuje, że godność człowieka jest „aksjologiczną podstawą i przesłanką całego porządku konstytucyjnego”, stanowi wartość „o centralnym znaczeniu dla zbudowania aksjologii obecnych rozwiązań konstytucyjnych” (por. M. Granat, Godność człowieka z art. 30 Konstytucji RP jako wartość i jako norma prawna, „Państwo i Prawo” z. 8/2014, s. 3 i nast., i cytowane przez autora wyroki TK z: 9 lipca 2009 r., sygn. SK 48/05, OTK ZU nr 7/A/2009, poz. 108 oraz 30 września 2008 r., sygn. K 44/07, OTK ZU nr 7/A/2008, poz. 126). Jednocześnie Trybunał dostrzega związek godności człowieka z konkretnymi prawami lub wolnościami i na ogół przyjmuje, że ich naruszenie „wywiera swój refleks w stosunku do godności człowieka” (M. Granat, Godność …, s. 9). Art. 30 Konstytucji niemal nigdy nie jest powoływany samodzielnie jako wzorzec kontroli, lecz zwykle jest wiązany z przepisem statuującym konkretną wolność lub prawo. Chociaż podmioty inicjujące kontrolę konstytucyjną najczęściej tymi samymi argumentami uzasadniają naruszenie konkretnej wolności lub prawa oraz godności, Trybunał w wielu orzeczeniach kumuluje wzorce kontroli, traktując godność jako wzorzec, który towarzyszy zarzutowi naruszenia innego prawa. 4.2. Normatywna treść wolności sumienia. 4.2.1. Ponieważ w rozpoznawanej sprawie wzorzec kontroli konstytucyjnej niewątpliwie stanowiła ta część przepisu art. 53 ust. 1 Konstytucji, która dotyczy wolności sumienia, do rozstrzygnięcia zbędna była głębsza refleksja nad znaczeniem zastąpienia przez polskiego ustrojodawcę tradycyjnej formuły „wolności sumienia i wyznania” formułą „wolności sumienia i religii”. Trybunał zwolniony jest z obowiązku analizowania, czy postanowienie zawarte w art. 53 ust. 1 Konstytucji jest treściowo tożsame z przyjętym w ustawie z dnia 17 marca 1921 r. – Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 44, poz. 267, ze zm.) oraz aktach prawa międzynarodowego. Zwraca jednak uwagę, że według niektórych autorów – wobec zastąpienia „wolności wyznania” „wolnością religii” – zostaje rozszerzerzona pojemność pierwszej z wolności wymienionych w art. 53 ust. 1 Konstytucji. „Wolność sumienia” musi bowiem udźwignąć swobodę niewyznawania żadnej religii, która to swoboda – co do czego nie ma sporu – jest gwarantowana na tym samym poziomie co wolność kultywowania dowolnej wiary. Korzystając z wolności sumienia, można „realizować zarówno «wolność do religii» w rozumieniu konstytucyjnym, jak i «wolność od religii»” (P. Winczorek, Wolność wyznaniowa, „Państwo i Prawo” z. 4/2015, s. 7). Wynika stąd, że pojęcie sumienia w Konstytucji w istocie odrywa się od religii. Nakazy sumienia mogą wynikać bowiem z różnych systemów wartości. Bliższa analiza zagadnienia zdecydowanie potwierdza to spostrzeżenie. 4.2.2. Pojęcie „sumienia” pojawiło się po raz pierwszy w etyce chrześcijańskiej. Wywodzi się je od św. Hieronima, który w IV w. zaczął posługiwać się pojęciem synderesis oznaczającym przyrodzoną człowiekowi władzę odróżniania dobra od zła. U św. Tomasza z Akwinu „con-scientia” („współ-wiedza”), czyli sumienie, to zdolność do intelektualnej oceny własnych aktów jako dobrych albo złych. Podstawą tej zdolności jest rozum, który pozwala na odróżnianie dobra od zła na poziomie konkretnych działań. Mimo niewątpliwie „chrześcijańskiego pochodzenia”, sumienie – jako kategoria filozoficzna – w dalszym rozwoju historycznym oderwało się od swych korzeni i weszło do kanonu pojęć uznawanych za ważne w oderwaniu od teorii teologicznych. Przez filozofów XVIII-wiecznych uważane było za element zmysłu moralnego, w który wyposażony jest każdy człowiek od chwili urodzenia; sumienie nie jest głosem boga, lecz natury. David Hume – w Traktacie o naturze ludzkiej – uznawał, że źródłem moralnych przekonań człowieka są jego uczucia, nie zaś rozum. „Sprzeciw sumienia” to emocjonalny bunt przeciw obowiązującym normom postępowania. Myśliciele XIX-wieczni powątpiewali w przyrodzoną zdolność człowieka odróżniania dobra od zła; wywodzili ją raczej z wychowania a ściślej nacisku wywieranego przez wychowawcę (James i John Stuart Millowie, Aleksander Bain). Wiek XX przyniósł modyfikację tego wyobrażenia, wskazując na społeczeństwo jako źródło presji wywieranej na jednostkę i w konsekwencji – kształtującej jej sumienie (Emil Durkheim). Dla Zygmunta Freuda sumienie było dyspozycją do oceniania samego siebie według kryteriów narzuconych pod presją „kultury”, zwłaszcza potępiania siebie i samoudręczenia. „Sprzeciw sumienia” to sygnał, że normy, które otoczenie społeczne usiłuje „wdrukować” w myślenie i postępowanie jednostki, są niespójne (por. A. Szostek, Kategoria sumienia w etyce, [w:] Sprzeciw sumienia w praktyce medycznej – aspekty etyczne i prawne, red. P. Stanisz, J. Pawlikowski, M. Ordon, Lublin 2014, s. 15 i nast.; W. Chańska, Klauzula sumienia jako wyraz moralnego kompromisu, „Prawo i Medycyna” nr 3-4/2013, s. 31-33). Przywołane poglądy na temat sumienia dowodzą, że kategoria ta „już dość dawno oddzieliła się od chrześcijańskich korzeni i stała się koncepcją na wskroś świecką” (W. Chańska, Klauzula…, s. 33). 4.2.3. „Sumienie” nie poddaje się prawniczemu definiowaniu. Warto odnotować, że w większości języków indoeuropejskich zachowany został intelektualny źródłosłów polskiego terminu „sumienie”, tzn. pozostało nawiązanie do współ-wiedzy „con-scientia” (zob. A. Szostek, Kategoria sumienia w etyce…, s. 19). Współcześnie podstawę do określenia granic tego pojęcia dają wyniki badań innych dziedzin wiedzy, zwłaszcza filozofii (etyki), antropologii, psychologii i teologii, dlatego należy uznać konieczność definiowania „wolności sumienia” odrębnie od „wolności religii”. Według jednego z poglądów prezentowanych we współczesnej nauce niemieckiej, sumienie kształtowane jest w komunikacji społecznej i stanowi podstawę kształtowania współżycia w społeczeństwie, w oderwaniu od wartości religijnych i filozoficznych (por. E. Tuora-Schwierskott, Pojęcie…, s. 94). Zdaniem P. Winczorka pojęcie sumienia można odnosić do „poglądów i działań o zasięgu przekraczającym wymiar religijny, w szczególności do przekonań o charakterze areligijnym lub antyreligijnym” (P. Winczorek, Wolność…, s. 7). Sumienie stanowi imperatyw postępowania według takich wartości, jak „dobro” i „zło”, „prawda” czy „fałsz”, których wybór jest odbierany jako wiążący i bezwarunkowo obowiązujący, pozwala na prawdziwy rozwój osobowości człowieka, będąc zarazem podstawową konstrukcją jego osobowości psychospołecznej. Według Słownika języka polskiego (red. M. Szymczak, Warszawa 1995) sumienie to: „właściwość psychiczna, zdolność pozwalająca odpowiednio oceniać własne postępowanie jako zgodne lub niezgodne z przyjętymi normami etycznymi”. Sumienie jako atrybut suwerenności jednostki jest więc, mówiąc najogólniej, świadomością moralną albo zdolnością „wydawania ocen dotyczących wartości moralnej czynów człowieka, w szczególności postępowania samego podmiotu” (K. Kosior, Sumienie, [w:] Mała encyklopedia filozofii: pojęcia, problemy, kierunki, szkoły, red. S. Jedynak, Bydgoszcz 1996, s. 448-449). Według P. Winczorka „sumienie można rozumieć jako zdolność danej osoby do przeżywania moralnych nakazów, by zachowywać się w pewien sposób zarówno w relacji z innymi ludźmi, jak i z samym sobą” (P. Winczorek, Wolność…, s. 7). Zdaniem B. Chyrowicz, „sumienie jest moralną samoświadomością człowieka”. Ponieważ dotyczy wprost jego moralnej autonomii, „obrona autonomii sumienia jest w istocie obroną naszej moralnej tożsamości” (B. Chyrowicz, Moralna autonomia i klauzula sumienia, „Medycyna Praktyczna” nr 1/2014, s. 120). Jak zauważył Trybunał w orzeczeniu z 15 stycznia 1991 r. (sygn. U 8/90, OTK w 1991 r., poz. 8), wolność sumienia nie oznacza jedynie prawa do reprezentowania określonego światopoglądu, ale przede wszystkim prawo do postępowania zgodnie z własnym sumieniem, do wolności od przymusu postępowania wbrew własnemu sumieniu. Instytucją stojącą na straży tej wolności jest tzw. klauzula sumienia, rozumiana jako możliwość niepodejmowania działania zgodnego z prawem i powinnego, a jednocześnie sprzecznego ze światopoglądem (przekonaniami ideologicznymi czy religijnymi) danej osoby. W wymiarze etycznym konstrukcja ta może dowodzić prymatu sumienia nad wymaganiami prawa stanowionego, zaś na płaszczyźnie jurydycznej – zapewnia realizację wolności sumienia i eliminuje kolizję norm prawa stanowionego z normami etycznymi, umożliwiając jednostce zachowanie godziwe – spójne z własnymi przekonaniami. 4.2.4. Dotychczasowe ustalenia uzasadniają tezę, że choć nie dysponujemy prawniczą definicją, możliwe jest wskazanie warunków niezbędnych do tego, by mówić o poszanowaniu wolności sumienia przez porządek prawny. Z jednej strony, jest to zapewnienie wolności przyjmowania przez daną osobę zespołu poglądów i reguł moralnych, filozoficznych, religijnych i społecznych oraz postępowania zgodnie z nimi; zmuszanie do działań sprzecznych z sumieniem stanowiłoby naruszenie niezbywalnej godności człowieka. Z drugiej strony, warunkiem realizacji wolności sumienia jest zapewnienie, że nikt nie będzie zmuszał innych do podporządkowania się nakazom, które – w swoim sumieniu – każda z tych osób uznaje za obowiązujące. W dyskusji o klauzuli sumienia wskazuje się niebezpieczeństwo związane z rozbieżnością ocen; to samo zachowanie może być różnie oceniane przez różne podmioty w zależności od ukształtowania ich sumień. Wprawdzie w państwie demokratycznym aksjologia Konstytucji i w konsekwencji całego systemu prawa z założenia powinna odpowiadać wartościom uznawanym przez obywateli (prawo jest wszak stanowione przez jego przedstawicieli), oczywiste jest jednak występowanie rozbieżności w tym zakresie. Jeśli przyjmujemy, że – w wypadku konfliktu – klauzula sumienia pozwala powstrzymać się od zachowania oczekiwanego przez porządek prawny, może to prowadzić do naruszeń prawa i chaosu. Dlatego podnosi się, że: „(…) oceny i płynące z nich działania oparte o głos sumienia nie mogą aspirować do miana powszechnych prawd moralnych”; nie każde odwołanie się do sumienia jest moralnie uzasadnione i nie każde działanie dyktowane głosem sumienia może być prawnie akceptowalne (por. W. Chańska, Klauzula…, s. 35). Dostrzegając problemy związane z określeniem konsekwencji wolności sumienia, w szczególności niebezpieczeństwo akceptacji relatywizmu w sferze etyki, które miałoby być skutkiem subiektywnego charakteru sumienia, Trybunał zwraca uwagę, że przedmiot rozpoznawanej sprawy nie wymagał wypowiedzi o charakterze generalnym, odnoszących się do tych kwestii. W sprawie chodziło wszak o zakres korzystania z klauzuli sumienia przez lekarzy, których status prawny pozwala wyeliminować szereg wątpliwości i ograniczyć ryzyko subiektywizmu. 4.3. Wolność sumienia a status prawny lekarzy i ich podstawowe obowiązki. 4.3.1. Status prawny lekarza jest ukształtowany przez szereg aktów prawnych, z których najważniejsze, to ustawy: o zawodzie lekarza oraz z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, ze zm.; dalej: ustawa o działalności leczniczej lub u.d.l.). Pierwsza z ustaw w art. 2 ust. 1 stanowi, że: „Wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu (…) świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich”; w art. 2 ust. 3 ustawa przewiduje także wykonywanie zawodu w postaci prowadzenia prac badawczych, nauczania zawodu lekarza lub kierowania podmiotem leczniczym. Zgodnie z art. 4 u.z.l.: „Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością”. Według art. 30 u.z.l., który otwiera rozdział 5 u.z.l. regulujący „Zasady wykonywania zawodu lekarza”: „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”. Art. 38 ust. 1 u.z.l. określa warunki niepodjęcia leczenia lub odstąpienia przez lekarza od leczenia pacjenta. Z kolei art. 15 u.d.l. stanowi, że: „Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia”. Dwa ostatnie przepisy, odnoszące się do lekarza i do podmiotu leczniczego, nakładają obowiązki ustawowe, których wykonanie jest niezależne od istnienia jakiegokolwiek zobowiązania (natury umownej czy administracyjnej) wobec konkretnej osoby potrzebującej pomocy. Naruszenie obowiązku udzielenia pomocy przez lekarza czy nieudzielenie przez szpital świadczenia zdrowotnego osobie w stanie zagrożenia życia lub zdrowia rodzi odpowiedzialność prawną (w odniesieniu do lekarza nawet odpowiedzialność karną, por. M. Nesterowicz, N. Karczewska-Kamińska, Prawa pacjenta w kontekście odmowy udzielenia świadczeń medycznych przez lekarza lub szpital (w związku z klauzulą sumienia), [w:] Sprzeciw sumienia…, s. 118). Skorelowany z przepisami statuującymi obowiązki lekarzy i podmiotów leczniczych jest art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, ze zm.; dalej: u.p.p.), który stanowi, że: „Pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia”. Trybunał zwraca uwagę na różnicę w określeniu obowiązków lekarza i podmiotu leczniczego. Ustawa o zawodzie lekarza nie obciąża lekarza ex lege obowiązkiem wykonywania świadczeń zdrowotnych, choć wykonywanie zawodu może polegać także na wykonywaniu takich świadczeń (art. 2 ust. 1 u.z.l.). Obowiązek lekarza obejmuje „udzielanie pomocy lekarskiej” (art. 30 u.z.l. – odpowiednio art. 38 u.z.l. odnosi się do niepodjęcia leczenia lub odstąpienia od leczenia), zaś obowiązek szpitala to „udzielanie świadczeń zdrowotnych” (art. 15 u.d.l.). Także prawo pacjenta zostało odniesione do „świadczenia zdrowotnego” (art. 7 u.p.p.). Należy podkreślić, że – mimo szerokiego zakresu pojęcia „świadczenie zdrowotne”, zdefiniowanego w art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l. – zakres ustawowego obowiązku podmiotu leczniczego i prawa pacjenta jest wyraźnie ograniczony do przypadków, gdy ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia konieczna jest natychmiastowa interwencja medyczna. 4.3.2. Z punktu widzenia przedmiotu rozpoznawanej sprawy konieczne jest odnotowanie, że lekarze – jako przedstawiciele wolnego zawodu – związani są nie tylko normami prawa powszechnie obowiązującego określającymi zasady wykonywania ich profesji, ale także normami korporacyjnymi, które sami w ramach samorządu przyjmują i których zobowiązują się przestrzegać. Lekarze to przedstawiciele zawodu, dla którego zasady etyki zostały „skodyfikowane”, zanim powstały inne kodeksy i konstytucje. O poszukiwaniu etycznych źródeł moralności i szczególnego etosu profesji medycznej świadczy treść, przypisywanej ojcu medycyny, tzw. przysięgi Hipokratesa. W wymiarze osobistym lekarz zobowiązywał się „zachować czystym i prawym swoje życie i swoją sztukę”. W części odnoszącej się do relacji z chorym przysięga zobowiązywała lekarza, by stosował zabiegi lecznicze wedle jego możności i rozeznania ku pożytkowi chorych, broniąc ich od uszczerbku i krzywdy. Treść przysięgi nie pozostawia ponadto wątpliwości, że powołaniem lekarza była ochrona życia, począwszy od poczęcia aż do śmierci – zobowiązywał się on bowiem „nigdy nikomu, także na żądanie, nie dawać zabójczego środka ani też nie udzielać w tym względzie rady; podobnie nie dam żadnej kobiecie środka poronnego”. Do podstawowych zasad etyki medycznej przysięga zaliczała także obowiązek zachowania w tajemnicy wszystkiego, co lekarz „przy leczeniu albo też poza leczeniem w życiu ludzi ujrzał lub usłyszał” (tłumaczenie roty „Przysięgi Hipokratesa” za: J. Gula, Hipokrates a przerywanie ciąży (nota od tłumacza i tekst), [w:] W imieniu dziecka poczętego, red. J.W. Gałkowski, J. Gula, Rzym-Lublin 1991, s. 193 i nast.). Reguły ujęte w tzw. przysiędze Hipokratesa, w węższym lub szerszym zakresie, są powtarzane w przyjmowanych współcześnie aktach prawnych, różnej rangi, o różnej mocy obowiązującej, a abiturienci studiów medycznych w państwach naszego kręgu kulturowego przed uzyskaniem dyplomu uprawniającego do wykonywania zawodu lekarza składają przyrzeczenie, którego treść jest wzorowana na przysiędze Hipokratesa. W systemie prawa polskiego reguły te wyrażone są w Kodeksie Etyki Lekarskiej (Uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991 r., dwukrotnie znowelizowana: w 1993 r. na III Krajowym Zjeździe Lekarzy oraz w 2003 r. na Nadzwyczajnym VII Krajowym Zjeździe Lekarzy; dalej: Kodeks Etyki Lekarskiej lub KEL). Kodeks Etyki Lekarskiej – nie będąc aktem prawa obowiązującego – ustanawia niezależny od prawa zbiór norm etycznych, które mogą być inkorporowane do systemu prawa i stanowić obowiązujące lekarzy normy postępowania (por. orzeczenie TK z 15 stycznia 1991 r., sygn. U 8/90; zob. także postanowienie TK z 7 października 1992 r., sygn. U 1/92, OTK w 1992 r., cz. 2, poz. 38). Zgodnie z art. 2 ust. 1 KEL: „Powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu; lekarz nie może posługiwać się wiedzą i umiejętnością lekarską w działaniach sprzecznych z tym powołaniem”. Art. 4 KEL stanowi, że: „Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”. Nietrudno zauważyć, że cytowane wyżej przepisy ustawy o zawodzie lekarza wyraźnie nawiązują (nawet numeracją) do zasad etycznych przyjętych przez samorząd lekarski. Także art. 30 u.z.l. ma swój pierwowzór w kodeksie etyki. Art. 69 KEL stanowi bowiem, że: „Lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki (…)”, zaś w art. 3 KEL wskazano, że wiek, płeć, rasa, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie, przynależność społeczna, sytuacja materialna, poglądy polityczne lub inne uwarunkowania nie mogą być przyczyną odmowy pomocy. Trybunał stwierdził istnienie zbieżności reguł etycznych przyjętych w Kodeksie Etyki Lekarskiej i obowiązków lekarzy wynikających z ustaw. Obowiązek udzielania pomocy lekarskiej, wynikający z art. 30 u.z.l., wraz ze statuowanym w art. 38 ust. 1 u.z.l. zakazem odmowy leczenia lub odstąpienia od niego, są w pełni zbieżne z postanowieniami Kodeksu Etyki Lekarskiej i wyrażają tzw. cele wewnętrzne medycyny, które wyrastają z samej jej istoty i decydują o jej etosie (por. J. Pawlikowski, Spór o klauzulę sumienia z perspektywy celów medycyny, [w:] Sprzeciw sumienia…, s. 154-156). Trybunał stwierdził ponadto, że art. 4 u.z.l. wprost statuuje obowiązek lekarza wykonywania zawodu zgodnie z zasadami etyki zawodowej, a zatem odsyła do Kodeksu Etyki Lekarskiej, w tym jego art. 4, który nakazuje lekarzom wykonywać zawód zgodnie ze swym sumieniem. W konsekwencji postępowanie w zgodzie z sumieniem jest ustawowym obowiązkiem lekarza. 4.3.3. Z analizy przepisów regulujących zasady wykonywania zawodu lekarza wynika, że podstawowe obowiązki i reguły etyczne lekarzy polskich są znane i akceptowane przez środowisko. Na ich tle nie powstają sygnalizowane wyżej wątpliwości co do nadmiernego subiektywizmu ocen, w sz

[... tekst skrócony ...]