III SA/Wr 186/23

III SA/Wr 186/23 - Wyrok WSA we Wrocławiu
Data orzeczenia
2024-04-10
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-06-06
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu
Sędziowie
Anetta Chołuj /przewodniczący sprawozdawca/
Anna Kuczyńska-Szczytkowska
Katarzyna Borońska
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
*Oddalono skargę w całości
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 2561
art. 50 ust. 18
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Anetta Chołuj (sprawozdawca), Sędziowie Sędzia WSA Katarzyna Borońska, Sędzia WSA Anna Kuczyńska-Szczytkowska, , Protokolant Starszy specjalista Katarzyna Dziok, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 10 kwietnia 2024 r. sprawy ze skargi S. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 marca 2023 r. nr 141/01/2023/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia i wysokości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej oddala skargę w całości.
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi S. B. (dalej: strona, skarżący) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 marca 2023 r. nr 141/01/2023/KL wydana na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561 ze zm. – dalej: ustawa o świadczeniach) orzekająca o obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach od 21 do 26 czerwca 2019 r. w wysokości 1742,40 zł.
Jak wynika z akt sprawy skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej, które zostały sfinansowane przez Opolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w dniach od 21 do 26 czerwca 2019 r. w rodzaju leczenie szpitalne zrealizowanych przez Zespół Opieki Zdrowotnej w O.
W wyniku przeprowadzonego postępowania ustalono, że skarżący pomimo złożenia u świadczeniodawcy oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej nie posiadał jakiegokolwiek tytułu uprawniającego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w datach udzielania świadczeń. Zapisy Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wskazują, że strona od 4 marca 2019 r. do 12 maja 2021 r. nie posiadała żadnego tytułu ubezpieczeniowego. W toku postępowania skarżący przedłożył kserokopię wydanej jemu przez [...] ubezpieczyciela Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (dalej: EKUZ). Na wezwanie organu w dniu 21 marca 2023 r. do organu wpłynęła odpowiedź świadczeniodawcy, który wskazał, że przedmiotowe świadczenia zostały udzielone w trybie nagłym. Organ wystąpił do Wydziału Współpracy Międzynarodowej z wnioskiem o pozyskanie w imieniu strony Certyfikatu Tymczasowo Zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. W dniu 27 marca 2023 r. wpłynęła odpowiedź Wydziału Współpracy Międzynarodowej (dalej WWM), który wskazał, że [...] instytucja łącznikowa odmówiła wydania stronie certyfikatu z powodu braku posiadania prawa do świadczeń medycznych w państwie członkowskim. Po otrzymaniu od WWM tej informacji organ uznał, że przedmiotowe świadczenia opieki zdrowotnej nie mogły zostać sfinansowane na zasadach przewidzianych przez wspólnotowe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, w konsekwencji czego skarżący nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w kwestionowanych dniach.
Organ powołując się na niesporną treść art. 50 ust. 1, ust. 2, ust. 3 i ust. 16, ustawy o świadczeniach uznał, ze skarżący nie miał prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W skardze skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i umorzenie postępowania oraz zasądzenie kosztów postępowania wg norm przepisanych, zarzucając: sprzeczność istotnych ustaleń faktycznych polegającą na przyjęciu, że w dacie udzielania świadczeń strona nie posiadała prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, podczas gdy wniosek taki został wyprowadzony przedwcześnie i tylko dlatego że organ nie potrafił ustalić prawa do świadczeń na datę hospitalizacji oraz ustaleniu wartości kosztów na kwotę 1742,40 zł, podczas gdy uzasadnienie decyzji wskazuje na kwotę 575,89 zł W uzasadnieniu skargi skarżący podnosi, że organ powinien ustalić kiedy karta EKUZ utraciła ważność oraz bezpośrednio, a nie tylko przez WWM ustalić moment utraty prawa do świadczeń.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zaprezentowane w sprawie
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje:
Skarga jest bezzasadna.
Kontrola sądu administracyjnego, zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2492) i art. 3 § 1 i § 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r. poz. 1634 z późn. zm. - dalej "p.p.s.a.") polega na badaniu zgodności z prawem zaskarżonych aktów administracyjnych. Kontrola ta sprowadza się do zbadania, czy w toku rozpoznania sprawy organy administracji publicznej nie naruszyły prawa materialnego i procesowego w stopniu istotnie wpływającym na wynik sprawy. Przy czym ocena ta jest dokonywana według stanu i na podstawie akt sprawy istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu.
W ocenie Sądu, skarga w niniejszej sprawie nie zasługuje na uwzględnienie.
Na wstępie wskazać należy, że jako podstawę prawną zaskarżonych rozstrzygnięć organ wskazuje art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. , poz. 2561 ze zm. – dalej ustawa o świadczeniach). Zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 3 ustawy o świadczeniach, w brzmieniu obowiązującym na dzień wydania decyzji, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust.6 osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia (...). Przy czym oświadczenie, o którym mowa ust. 6 art. 50 ustawy o świadczeniach może zostać złożone przez świadczeniobiorcę w sytuacji, gdy nie potwierdzi prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w art. 50 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach, a także gdy nie przedstawi innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Z kolei przepis art. 50 ust. 1 ustawy o świadczeniach odwołuje się do karty ubezpieczenia zdrowotnego i dokumentu, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach.
W realiach niniejszej sprawy bezsporny i niekwestionowany jest brak prawa do świadczeń i podlegania ubezpieczeniu na terenie Polski. Kwestią zasadniczą jest czy skarżący posiadał prawo do świadczeń medycznych na terenie N., bowiem skarżący przedłożył na etapie postępowania administracyjnego dokument w postaci karty EKUZ.
Dokonując sądowej kontroli wydanych w sprawie decyzji, wskazać należy, iż dotychczas w Unii Europejskiej nie utworzono jednego wspólnego systemu zabezpieczenia społecznego. Każde z państw członkowskich tworzy własny system opierający się na ustawodawstwie krajowym. Państwa członkowskie UE w zakresie ubezpieczeń społecznych mają zatem prawo do określania kręgu osób objętych ubezpieczeniami społecznymi, jak również do regulowania warunków, które muszą być spełnione, aby zrealizowane zostały ekspektatywy do świadczeń ubezpieczeniowych, rodzaju i wysokości świadczeń przysługujących z ubezpieczenia społecznego oraz okresu, w którym powyższe świadczenia są wypłacane.
Art. 48 Traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej (TFUE) nakłada obowiązek utworzenia na poziomie unijnym systemu koordynacji krajowych systemów zabezpieczenia społecznego państw członkowskich. Przepis ten ani tym bardziej wydane na jego podstawie akty prawne nie mają na celu budowy ponadnarodowej struktury zabezpieczenia społecznego, która miałaby funkcjonować na szczeblu Unii Europejskiej. Wprowadzenie obowiązku funkcjonowania koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego państw członkowskich do treści Traktatu, czyli aktu o charakterze fundamentalnym dla UE, skutkuje tym, że żaden akt normatywny wtórnego prawa unijnego nie może uniemożliwić tej koordynacji. Regulacje prawa wtórnego mają natomiast gwarantować realizację zasady koordynacji w państwach członkowskich. Celem tej koordynacji jest zagwarantowanie zachowania przez osoby migrujące nabytych praw w zakresie zabezpieczenia społecznego oraz praw w trakcie nabywania, aby osoby, które chcą skorzystać ze swobody przemieszczania, nie były traktowane gorzej w zakresie zabezpieczenia społecznego niż osoby, które całą swą aktywność zawodową prowadziły tylko w jednym państwie członkowskim. Unijne zasady koordynacji wskazują kryteria doboru właściwego ustawodawstwa ubezpieczeń społecznych w razie kolizji krajowych systemów norm prawa ubezpieczeń społecznych (konflikt norm prawnych) oraz - po określeniu właściwych norm prawa ubezpieczeń społecznych - określają kryteria wyboru właściwego systemu ubezpieczenia społecznego w razie zbiegu uprawnień do świadczeń ubezpieczeniowych należnych z różnych systemów ubezpieczeń społecznych. Celem tych uregulowań jest między innymi zapobieżenie tzw. konfliktowi ustawodawstw, tzn. sytuacji, gdy dana osoba objęta byłaby równocześnie więcej niż jednym ustawodawstwem.
Przepis art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L 2004 r. Nr 166, poz. 1, z późn. zm.) dalej "rozporządzenie nr 883/2004", stanowi, że o ile przepisy ust. 2 nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu.
Zgodnie z art. 25 lit. A pkt 3 rozporządzenia nr 987/2009, świadczenia rzeczowe, o których mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia nr 883/2004, oznaczają świadczenia rzeczowe, które są udzielane w państwie członkowskim miejsca pobytu, zgodnie z jego ustawodawstwem, a które stają się niezbędne ze wskazań medycznych, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi ubezpieczonego do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia.
Ponadto zgodnie z zasadami ogólnymi Decyzji z dnia NR S1 Komisji Akredytacyjnej ds. Koordynacji Systemów Zabezpieczenia Społecznego z dnia 12 czerwca 2009 r. dotyczącej europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego (Dz.U.UE.C.2010.106.23 z dnia 2010.04.24) Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego stanowi poświadczenie uprawnienia ubezpieczonego i emeryta lub rencisty, jak również członków ich rodzin, przebywających w państwie członkowskim innym niż właściwe państwo członkowskie, do świadczeń rzeczowych, które stają się niezbędne z powodów medycznych, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego nie można używać w przypadku, gdy celem pobytu czasowego jest poddanie się leczeniu (pkt 1). W zakresie korzystania z europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego w Decyzji wskazano, że karta ta stanowi dowód na to, że jej posiadacz jest uprawniony w państwie członkowskim pobytu do świadczeń rzeczowych z tytułu choroby, które stają się niezbędne ze względów medycznych i które są udzielane podczas pobytu czasowego w innym państwie członkowskim z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi posiadacza karty do państwa właściwego lub państwa zamieszkania przed końcem planowanego pobytu w celu poddania się wymaganemu leczeniu (pkt 9).
Z powyższego wynika, iż karta EKUZ uprawnia ubezpieczonego do świadczeń rzeczowych, które zostaną uznane przez lekarza za niezbędne z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu. Posługując się kartą EKUZ można zatem skorzystać z takich świadczeń, jeżeli posiada się prawo do świadczeń medycznych w państwie członkowskim.
Odnosząc powyższe przepisy do rozpoznawanej sprawy, wskazać należy, iż Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, przed wydaniem decyzji ustalającej obowiązek poniesienia przez zainteresowanego, kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uzyskał informację od świadczeniodawcy, że przedmiotowe świadczenia zostały udzielone skarżącemu w trybie nagłym. Organ był także w posiadaniu kopii karty EKUZ, wystawionej przez [...] instytucję ubezpieczeniową. Nie uzyskał jednak od ubezpieczyciela [...] certyfikatu zastępującego EKUZ. Oznacza to, że w dniach w których skarżący uzyskał świadczenie w Polsce nie posiadał prawa do świadczeń medycznych w państwie członkowskim. Odpowiedź otrzymano na druku S045 tj. sformalizowanego druku w ramach UE, w treści którego jednoznacznie w pkt 4 wskazano powód nieprzyznania uprawnienia: "nieuprawniony do świadczeń z tytułu choroby od tego państwa członkowskiego we wnioskowanych okresie." Wbrew twierdzeniom skargi organ poddał analizie sytuację ubezpieczeniową skarżącego w okresie udzielonych świadczeń a nie w dniu wydania informacji.
W skardze skarżący podnosi okoliczności związane z prawem do świadczeń na terenie N. Jednak ocena tych okoliczności, w tym daty ważności karty EKUZ, należy do instytucji ubezpieczeniowej N., która wydała taką kartę. Instytucja [...] nie przesłała certyfikatu zastępującego EKUZ, wprost stwierdzając w informacji, że skarżący był nieuprawniony do świadczeń z tytułu choroby we wnioskowanych okresie. Tym samym prawidłowo organ uznał, że przedmiotowe świadczenia opieki zdrowotnej nie mogły zostać sfinansowane na zasadach przewidzianych przez wspólnotowe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, w konsekwencji czego skarżący nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w kwestionowanych dniach. Zasadnie organ nałożył na skarżącego obowiązek zwrotu udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej.
W zakresie zarzutu skargi, co do ustalenia wartości kosztów w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji na kwotę 575,89 zł wskazać należy, że jest to błąd lecz nie ma wpływu na wynik sprawy. Organ bowiem postanowieniem z dnia 19 maja 2023 r. sprostował oczywistą omyłkę. Oczywistość powyższej omyłki można stwierdzić porównując ją z pozostałą treścią zaskarżonej decyzji oraz aktami sprawy, z której wynika, że kwota do zwrotu to 1742,40 zł.
W ocenie Sądu organ wywiązał się z nałożonych na niego obowiązków procesowych, o których mowa w art. 7, art. 77 i art. 80 k.p.a. zobowiązujących do wyczerpującego zebrania materiału dowodowego oraz wnikliwego rozpoznania sprawy, a także oceny zebranych w sprawie dowodów zgodnie z zasadami doświadczenia życiowego oraz logicznego rozumowania. Uzasadnienie faktyczne decyzji zawiera wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.
Z tych wszystkich względów, Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a. skargę oddalił i orzekł jak w sentencji wyroku.