III SA/Wr 186/23
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuPrzedmiotem skargi była decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z dnia 29 marca 2023 r. nakładająca na skarżącego S. B. obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w dniach 21-26 czerwca 2019 r. w wysokości 1742,40 zł. Skarżący twierdził, że posiadał prawo do świadczeń, powołując się na Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). W toku postępowania ustalono, że skarżący nie posiadał żadnego tytułu ubezpieczeniowego w Polsce w okresie udzielania świadczeń. Mimo przedłożenia EKUZ, instytucja łącznikowa odmówiła wydania certyfikatu zastępczego, wskazując na brak prawa skarżącego do świadczeń medycznych w państwie członkowskim. Organ NFZ uznał, że świadczenia nie mogły zostać sfinansowane na zasadach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, a skarżący nie miał prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu, rozpoznając skargę, podkreślił, że systemy zabezpieczenia społecznego w UE są koordynowane, ale nie zunifikowane. Karta EKUZ uprawnia do świadczeń niezbędnych z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu w innym państwie członkowskim, ale tylko jeśli posiadacz ma prawo do świadczeń medycznych w tym państwie. Ponieważ instytucja wydająca EKUZ jednoznacznie stwierdziła brak uprawnień skarżącego, sąd uznał, że organ NFZ prawidłowo nałożył obowiązek zwrotu kosztów. Sąd oddalił skargę, uznając ją za bezzasadną, a zarzut dotyczący błędnej kwoty kosztów uznał za nieistotny w kontekście sprostowania omyłki przez organ.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja zasad koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w UE w kontekście EKUZ i obowiązku zwrotu kosztów leczenia udzielonego osobie nieuprawnionej.
Dotyczy specyficznej sytuacji braku prawa do świadczeń mimo posiadania EKUZ, gdy instytucja wydająca kartę odmówiła potwierdzenia uprawnień.
Zagadnienia prawne (2)
Czy posiadanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) jest wystarczającym dowodem prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE, jeśli instytucja wydająca kartę odmówiła wydania certyfikatu zastępczego z powodu braku uprawnień?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, samo posiadanie EKUZ nie gwarantuje prawa do świadczeń, jeśli instytucja ubezpieczeniowa państwa członkowskiego jednoznacznie stwierdzi brak uprawnień do świadczeń medycznych.
Uzasadnienie
Sąd wyjaśnił, że EKUZ uprawnia do świadczeń niezbędnych z medycznego punktu widzenia w czasie pobytu w innym państwie członkowskim, ale tylko pod warunkiem posiadania prawa do świadczeń medycznych w tym państwie. Odmowa wydania certyfikatu zastępczego przez instytucję ubezpieczeniową stanowi dowód braku takich uprawnień.
Czy organ administracji publicznej prawidłowo ustalił obowiązek zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie, która nie posiadała prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych w kwestionowanym okresie?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, organ prawidłowo ustalił obowiązek zwrotu kosztów, ponieważ skarżący nie wykazał posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie ich udzielenia.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że brak posiadania tytułu ubezpieczeniowego w Polsce oraz odmowa wydania certyfikatu zastępczego przez zagraniczną instytucję ubezpieczeniową jednoznacznie wskazywały na brak prawa do świadczeń. W związku z tym, organ NFZ zasadnie nałożył na skarżącego obowiązek zwrotu poniesionych kosztów.
Przepisy (14)
Główne
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 18
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Przepis ten stanowi podstawę do ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobie nieuprawnionej.
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 16
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Określa obowiązek uiszczenia kosztów świadczenia w przypadku jego udzielenia pomimo braku prawa.
Pomocnicze
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Określa dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 2
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Określa dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 3
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Określa dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
u.ś.o.z. art. 50 § ust. 6
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Dotyczy oświadczenia o prawie do świadczeń.
p.u.s.a. art. 1 § § 1
Prawo o ustroju sądów administracyjnych
p.u.s.a. art. 1 § § 2
Prawo o ustroju sądów administracyjnych
p.p.s.a. art. 3 § § 1
Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 3 § § 2
Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 151
Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
k.p.a. art. 7
Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 77
Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 80
Kodeks postępowania administracyjnego
Argumenty
Skuteczne argumenty
Brak prawa skarżącego do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w kwestionowanym okresie, potwierdzony odmową wydania certyfikatu zastępczego przez instytucję zagraniczną. • Prawidłowe zastosowanie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego UE.
Odrzucone argumenty
Posiadanie EKUZ jako wystarczający dowód prawa do świadczeń. • Zarzut sprzeczności istotnych ustaleń faktycznych i przedwczesnego ustalenia braku prawa do świadczeń. • Zarzut dotyczący rozbieżności w kwocie kosztów w uzasadnieniu decyzji.
Godne uwagi sformułowania
"każde z państw członkowskich tworzy własny system opierający się na ustawodawstwie krajowym." • "żaden akt normatywny wtórnego prawa unijnego nie może uniemożliwić tej koordynacji." • "Celem tej koordynacji jest zagwarantowanie zachowania przez osoby migrujące nabytych praw w zakresie zabezpieczenia społecznego..." • "Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego nie można używać w przypadku, gdy celem pobytu czasowego jest poddanie się leczeniu." • "wbrew twierdzeniom skargi organ poddał analizie sytuację ubezpieczeniową skarżącego w okresie udzielonych świadczeń a nie w dniu wydania informacji." • "Instytucja [...] nie przesłała certyfikatu zastępującego EKUZ, wprost stwierdzając w informacji, że skarżący był nieuprawniony do świadczeń z tytułu choroby we wnioskowanych okresie." • "Oczywistość powyższej omyłki można stwierdzić porównując ją z pozostałą treścią zaskarżonej decyzji oraz aktami sprawy, z której wynika, że kwota do zwrotu to 1742,40 zł."
Skład orzekający
Anetta Chołuj
przewodniczący sprawozdawca
Anna Kuczyńska-Szczytkowska
członek
Katarzyna Borońska
członek
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja zasad koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w UE w kontekście EKUZ i obowiązku zwrotu kosztów leczenia udzielonego osobie nieuprawnionej."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji braku prawa do świadczeń mimo posiadania EKUZ, gdy instytucja wydająca kartę odmówiła potwierdzenia uprawnień.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa pokazuje praktyczne problemy związane z koordynacją systemów ubezpieczeń zdrowotnych w UE i znaczenie posiadania właściwych dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń, nawet przy posiadaniu EKUZ.
“Czy EKUZ zawsze gwarantuje darmowe leczenie za granicą? Sąd wyjaśnia, kiedy możesz zostać obciążony kosztami.”
Dane finansowe
WPS: 1742,4 PLN
Sektor
ubezpieczenia społeczne
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.