II GSK 5269/16

II GSK 5269/16 - Wyrok NSA
Data orzeczenia
2018-01-23
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2016-11-16
Sąd
Naczelny Sąd Administracyjny
Sędziowie
Andrzej Kisielewicz
Andrzej Kuba /przewodniczący sprawozdawca/
Stanisław Śliwa
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Sygn. powiązane
VI SA/Wa 2044/15 - Wyrok WSA w Warszawie z 2016-07-12
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę kasacyjną
Powołane przepisy
Dz.U. 2005 nr 200 poz 1661
par. 2 ust. 1 pkt 1 lit. a
Rozporządzenie Ministra  Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy,  umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej
Sentencja
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Andrzej Kuba (spr.) Sędzia NSA Andrzej Kisielewicz sędzia del. NSA Stanisław Śliwa Protokolant Ilona Szczepańska po rozpoznaniu w dniu 23 stycznia 2018 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej W. M. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 12 lipca 2016 r. sygn. akt VI SA/Wa 2044/15 w sprawie ze skargi W. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2015 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od W. M. na rzecz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia 120 (sto dwadzieścia) złotych tytułem kosztów postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 12 lipca 2016 r., sygn. akt VI SA/Wa 2244/15 oddalił skargę W. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2015 r., nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia.
Sąd I instancji orzekał w następującym stanie sprawy:
W sierpniu 2014 r. W. M. (dalej skarżąca) wystąpiła do Dyrektora OW NFZ z prośbą o zwrot na jej rzecz kosztów przeprowadzonych prywatnie zabiegów chirurgicznych (artroskopii stawu kolanowego). Do wniosku załączyła m.in. kopie dokumentów wystawione przez NZOZ Szpital Powiatowy w S. Sp. z o.o. z siedzibą w S. (dalej Szpital) oraz dwie faktury wystawione przez Szpital (z [...] czerwca 2014 r. i z [...] maja 2013 r.), każda z nich na kwotę 2.500 złotych.
W związku z powyższym wnioskiem Dyrektor OW NFZ wszczął postępowanie administracyjne i zwrócił się do Szpitala Powiatowego w S. o wskazanie, czy stan zdrowia skarżącej podlegał kwalifikacji jako nagły, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2013 r. poz. 757), dalej. u.r.m. Szpital w odpowiedzi wyjaśnił, że zabieg operacyjny wykonany skarżącej nie był kwalifikowany jako pilny, zaś skarżąca miała propozycję oczekiwania na operację w planowanym terminie, nie dłuższym niż jeden miesiąc.
Decyzją z dnia [...] listopada 2014 Dyrektor OW NFZ umorzył postępowanie, uznając, że ustawa o świadczeniach nie przewiduje w ogóle możliwości bezpośrednich rozliczeń finansowych pomiędzy Funduszem a świadczeniobiorcą.
W odwołaniu skarżąca podnosiła, że zaproponowany jej okres oczekiwania na operacje wynosił od 6 miesięcy do ponad 2 lat w zależności od szpitala. Wobec tego, że ból kolana narastał zdecydowała się na prywatną operację, na którą pożyczyła pieniądze, gdyż jej renta wynosi 722,80 złotych.
Zaskarżoną decyzją z [...] czerwca 2015 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ) utrzymał w mocy decyzję organu I instancji. Jako postawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji podano art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581 ze zm.), dalej ustawa o świadczeniach. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ wskazał, że z informacji uzyskanych od Szpitala, w którym skarżąca wykonała obie operacje, wynika bezsprzecznie, że owe zabiegi operacyjne nie były kwalifikowane jako zabiegi pilne. Objawy chorobowe spowodowane były bowiem przewlekłymi zmianami zwyrodnieniowymi rozpoznanymi zarówno przed, jak i pooperacyjnie. Z akt wynika, że skarżąca miała propozycję operacji w planowym terminie z okresem oczekiwania nie dłuższym niż jeden miesiąc. Bez żadnych sugestii wybrała jednak formę zabiegu prywatnego w dogodnym czasie. W związku z powyższym decyzja organu I instancji była prawidłowa, ponieważ ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych innych, niż stany nagłe, jak również poniesienia kosztów bezpośrednio przez świadczeniobiorców. Tym samym brak było podstaw prawnych do rozstrzygania w przedmiocie zwrotu poniesionych - poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, kosztów świadczeń opieki zdrowotnej poniesionych przez skarżącą.
Wojewódzki Sąd Administracyjny Warszawie oddalił skargę na powyższe rozstrzygnięcie wskazując, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia, a stanowisko to zostało potwierdzone w orzecznictwie sądowym. Sąd I instancji wyjaśnił również, że art. 109 ustawy o świadczeniach nie stanowi podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Żaden przepis tej ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. W konsekwencji orzekanie o refundacji poniesionych kosztów leczenia nie jest sprawą mieszczącą się w granicach ustawy o świadczeniach, a przepis art. 109 tej ustawy nie stanowi podstawy do orzekania w przedmiotowej sprawie. Zaś brak podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia uzasadniało umorzenie postępowania.
Sąd I instancji zwrócił uwagę, że skarżąca podjęła decyzję o rezygnacji z leczenia (artroskopii stawu kolanowego) w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania go w innym odpłatnym trybie, w wybranych przez siebie terminach. Wynika to z ustaleń organu, znajdujących oparcie w zebranym materiale dowodowym, który nie budzi wątpliwości. W takiej sytuacji nie mogą mieć znaczenia okoliczności, z powodu których skarżąca zdecydowała się na takie właśnie działanie.
Sąd podkreślił również, że jedynym ustawowym wyjątkiem od przedstawionego trybu realizacji świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ jest stan nagły, którego definicję określa art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach. Polega on na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub szkodzenie ciała lub utrata życia, wymagającym podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Ponadto refundacji czynności leczenia ratującego funkcję życiowe człowieka w nagłych przypadkach dokonuje się wyłącznie na rzecz określonej jednostki służby zdrowia dokonującej takich czynności na jej wniosek, a nie osoby fizycznej.
W ocenie WSA przypadek skarżącej nie spełnił jednak wyżej wymienionych ustawowych przesłanek, co w sposób jednoznaczny ustaliły orzekające w tej sprawie organy NFZ.
Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniosła skarżąca, zaskarżając go w całości, wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji oraz o zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.
Zaskarżonemu wyrokowi zarzuciła, na podstawie art. 174 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r., poz. 270 ze zm., dalej: p.p.s.a.), w szczególności naruszenie prawa materialnego, tj. § 2 ust. 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26.09.2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661, dalej: "rozporządzenie") poprzez jego niewłaściwe zastosowanie polegające na uznaniu, iż istnieją w ustalonym stanie faktycznym podstawy do braku zakwalifikowania stanu zdrowia skarżącej jako "przypadku pilnego".
Argumentację na poparcie zarzutów skarżąca przedstawiła w uzasadnieniu skargi kasacyjnej.
W odpowiedzi na skargę kasacyjną organ wniósł o jej oddalenie oraz o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Skarga kasacyjna nie zasługuje na uwzględnienie.
Na wstępie należy przypomnieć, że zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania, to jest sytuacje enumeratywnie wymienione w § 2 tego przepisu, a które w tej sprawie nie występują. Oznacza to, że Sąd jest związany podstawami określonymi przez ustawodawcę w art. 174 p.p.s.a. i wnioskami skargi zawartymi w art. 176 p.p.s.a.
Skargę kasacyjną, zgodnie z art. 174 p.p.s.a., można oprzeć na podstawie naruszenia prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie oraz na podstawie naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Zmiana lub rozszerzenie podstaw kasacyjnych ograniczone jest natomiast, określonym w art. 177 § 1 p.p.s.a. terminem do wniesienia skargi kasacyjnej. Rozwiązaniu temu towarzyszy równolegle uprawnienie strony postępowania do przytoczenia nowego uzasadnienia podstaw kasacyjnych sformułowanych w skardze. Wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym podlega więc zasadzie dyspozycyjności i nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie, lecz ogranicza się do rozpatrzenia poszczególnych zarzutów przedstawionych w skardze kasacyjnej w ramach wskazanych podstaw kasacyjnych. Związanie podstawami skargi kasacyjnej polega więc na tym, że wskazanie przez stronę skarżącą naruszenia konkretnego przepisu prawa materialnego, czy też procesowego, określa zakres kontroli Naczelnego Sądu Administracyjnego.
W rozpoznawanej sprawie zarzut skargi kasacyjnej sprowadza się do nieuznania zarówno przez organ jak i Sąd I instancji, że w sprawie skarżącej zaistniała okoliczność zakwalifikowania stanu zdrowia skarżącej jako "przypadek pilny", a to uzasadniało podjęcie przez nią decyzji o przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych prywatnie, poza zakresem świadczeń określonych w ustawie o świadczeniach. Natomiast organy administracji niezasadnie umorzyły postępowanie w sprawie refundacji (zwrotu) kosztów leczenia prywatnego wskazując, że ustawa o świadczeniach nie przewiduje w ogóle możliwości bezpośrednich rozliczeń finansowych pomiędzy Funduszem a świadczeniobiorcą.
Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego skarga kasacyjna została sporządzona w sposób lakoniczny, jednakże należy jedynie podnieść, iż stanowisko wyrażone w zaskarżonym wyroku co do rozstrzygnięcia organu jest prawidłowe.
W pierwszej kolejności za zasadne należało uznać stanowisko Sądu I instancji stwierdzające, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów leczenia na wniosek świadczeniobiorcy, czyli ubezpieczonego. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Oznacza to, że Dyrektor L. Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia nie dysponował podstawą prawną do orzekania w sprawie refundacji kosztów leczenia. Zasadnie też Sąd I instancji wskazał, że wprawdzie przepis kompetencyjny art. 109 ustawy o świadczeniach jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi on podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie.
Należy podkreślić, że w rozpoznawanej sprawie skarżąca domagała się zwrotu kosztów opłat związanych z wykonanym zabiegiem operacyjnym. Skarżąca została wcześniej poinformowana o możliwości leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz o czasie oczekiwania na udzielenie dochodzonego przez nią świadczenia, który był stosunkowo krótki. Skarżąca zrezygnowała jednak z leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz wykonania zabiegu w trybie komercyjnym i dokonała płatności za ten zabieg na rzecz świadczeniodawcy, mimo że zgodnie z diagnozą specjalistów wykonanie zabiegu nie było pilne. W tej sytuacji brak było podstaw do przyjęcia, iż skarżąca domagała się ustalenia prawa do świadczenia, o jakim mowa w art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach. W sprawie nie miał również zastosowania § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. W myśl przepisów tego rozporządzenia, w szczególności § 2 ust. 2 i 3 rozporządzenia, do dokonania oceny, czy danego świadczeniobiorcę należało zakwalifikować do kategorii medycznej "przypadek pilny" lub "przypadek stabilny" nie jest uprawniony Narodowy Fundusz Zdrowia ani samodzielnie, ani w oparciu o twierdzenia lub oświadczenia strony. NFZ nie jest też organem uprawnionym do ingerencji w diagnozę lekarską.
Reasumując, ustalenie braku podstaw prawnych do przyznania skarżącej zwrotu poniesionych opłat spowodowało zakończenie postępowania administracyjnego przez jego umorzenie, gdyż nie było podstaw do rozstrzygnięcia sprawy co do istoty.
Mając na uwadze powyższe Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 184 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku. O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na podstawie art. 204 pkt 1 p.p.s.a.