II GSK 5269/16
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła wniosku W. M. o zwrot kosztów prywatnych zabiegów artroskopii stawu kolanowego, które wykonała w czerwcu 2014 r. i maju 2013 r. Skarżąca argumentowała, że zaproponowany termin oczekiwania na zabieg w ramach NFZ był zbyt długi (od 6 miesięcy do 2 lat), a ból kolana narastał, co skłoniło ją do skorzystania z leczenia prywatnego. Organy NFZ, począwszy od Dyrektora OW NFZ, a skończywszy na Prezesie NFZ, umorzyły postępowanie, uznając, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości bezpośrednich rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą w zakresie zwrotu kosztów leczenia, które nie było nagłe. Szpital potwierdził, że zabieg nie był kwalifikowany jako pilny, a skarżąca miała propozycję operacji w planowanym terminie, nie dłuższym niż miesiąc. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę, potwierdzając brak podstaw prawnych do żądania zwrotu kosztów leczenia poniesionych poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, chyba że dotyczyły stanu nagłego. Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 23 stycznia 2018 r. oddalił skargę kasacyjną, podzielając stanowisko sądów niższych instancji. NSA podkreślił, że ustawa nie przewiduje zwrotu kosztów na wniosek świadczeniobiorcy, a podmiotem uprawnionym do wystąpienia do NFZ z żądaniem wynagrodzenia jest wyłącznie świadczeniodawca. Ponadto, NFZ nie jest organem uprawnionym do oceny stanu medycznego pacjenta ani ingerencji w diagnozę lekarską w celu ustalenia, czy przypadek był pilny. Skarżąca dobrowolnie wybrała leczenie komercyjne, mimo dostępności leczenia w ramach ubezpieczenia w rozsądnym terminie, co wykluczało możliwość refundacji.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: WysokaPotwierdzenie braku możliwości refundacji przez NFZ kosztów leczenia prywatnego, jeśli nie dotyczyło stanu nagłego i zostało wybrane dobrowolnie przez pacjenta mimo dostępności leczenia w ramach ubezpieczenia.
Dotyczy sytuacji, gdy pacjent dobrowolnie wybiera leczenie komercyjne, a nie jest to przypadek nagły. Nie dotyczy sytuacji, gdy świadczeniodawca nie zapewnił leczenia w terminie zgodnym z przepisami lub gdy pacjent nie miał możliwości skorzystania z leczenia w ramach NFZ.
Zagadnienia prawne (2)
Czy świadczeniobiorca może domagać się od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów leczenia poniesionych prywatnie, jeśli nie dotyczyło ono stanu nagłego?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów leczenia na wniosek świadczeniobiorcy, który dobrowolnie wybrał leczenie komercyjne, mimo dostępności leczenia w ramach ubezpieczenia.
Uzasadnienie
Ustawa o świadczeniach nie tworzy stosunku administracyjnoprawnego między świadczeniobiorcą a NFZ w zakresie zwrotu kosztów leczenia prywatnego. Podmiotem uprawnionym do żądania wynagrodzenia od NFZ jest wyłącznie świadczeniodawca. Zwrot kosztów jest możliwy jedynie w przypadku stanu nagłego, a NFZ nie jest organem właściwym do oceny pilności stanu zdrowia pacjenta.
Czy Narodowy Fundusz Zdrowia jest uprawniony do oceny, czy stan zdrowia pacjenta kwalifikuje się jako 'przypadek pilny' w rozumieniu przepisów?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest organem uprawnionym do oceny stanu zdrowia pacjenta ani do ingerencji w diagnozę lekarską w celu zakwalifikowania przypadku jako pilny.
Uzasadnienie
Ocena stanu medycznego pacjenta i kwalifikacja przypadku jako pilnego należy do kompetencji lekarzy i świadczeniodawców, a nie organów NFZ. Przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie kryteriów medycznych nie przyznają NFZ uprawnień do dokonywania takiej oceny.
Przepisy (9)
Główne
rozporządzenie art. 2 § ust. 1 pkt 1 lit. a
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej
Kryteria kwalifikacji przypadku jako pilnego.
Pomocnicze
u.ś.o.z. art. 102 § ust. 5 pkt 24
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 109 § ust. 5
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
u.ś.o.z. art. 5 § pkt 33
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Definicja stanu nagłego.
u.p.r.m. art. 3 § pkt 8
Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym
p.p.s.a. art. 174
Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 183 § § 1
Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 184
Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 204 § pkt 1
Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Argumenty
Skuteczne argumenty
Ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów leczenia na wniosek świadczeniobiorcy. • Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do NFZ z żądaniem wynagrodzenia jest wyłącznie świadczeniodawca. • NFZ nie jest organem właściwym do oceny stanu nagłego lub pilności zabiegu. • Skarżąca dobrowolnie wybrała leczenie komercyjne, mimo dostępności leczenia w ramach NFZ.
Odrzucone argumenty
Stan zdrowia skarżącej kwalifikował się jako 'przypadek pilny' uzasadniający leczenie prywatne i późniejszy zwrot kosztów.
Godne uwagi sformułowania
ustawa o świadczeniach nie przewiduje w ogóle możliwości bezpośrednich rozliczeń finansowych pomiędzy Funduszem a świadczeniobiorcą. • ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów leczenia na wniosek świadczeniobiorcy, czyli ubezpieczonego. • Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielonej świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. • NFZ nie jest też organem uprawnionym do ingerencji w diagnozę lekarską.
Skład orzekający
Andrzej Kisielewicz
sędzia
Andrzej Kuba
przewodniczący sprawozdawca
Stanisław Śliwa
sędzia del.
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Wysoka
Powoływalne dla: "Potwierdzenie braku możliwości refundacji przez NFZ kosztów leczenia prywatnego, jeśli nie dotyczyło stanu nagłego i zostało wybrane dobrowolnie przez pacjenta mimo dostępności leczenia w ramach ubezpieczenia."
Ograniczenia: Dotyczy sytuacji, gdy pacjent dobrowolnie wybiera leczenie komercyjne, a nie jest to przypadek nagły. Nie dotyczy sytuacji, gdy świadczeniodawca nie zapewnił leczenia w terminie zgodnym z przepisami lub gdy pacjent nie miał możliwości skorzystania z leczenia w ramach NFZ.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa dotyczy powszechnego problemu dostępu do opieki zdrowotnej i kosztów leczenia, co może być interesujące dla szerokiego grona odbiorców. Pokazuje granice odpowiedzialności NFZ.
“Czy NFZ zwróci Ci za prywatne leczenie? Sąd wyjaśnia, kiedy możesz liczyć na refundację.”
Dane finansowe
WPS: 5000 PLN
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.