I USKP 93/22

SN
I USKP 93/22
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 17 stycznia 2024 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Robert Stefanicki (przewodniczący)
‎
SSN Zbigniew Korzeniowski (sprawozdawca)
‎
SSN Renata Żywicka
w sprawie z odwołania M. D.
‎
przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w Zabrzu
‎
o zasiłek chorobowy,
‎
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w dniu 17 stycznia 2024 r.,
‎
skargi kasacyjnej ubezpieczonej od wyroku Sądu Okręgowego - Sądu Pracy
i Ubezpieczeń Społecznych w Gliwicach
‎
z dnia 19 sierpnia 2021 r., sygn. akt VIII Ua 23/21,
I. uchyla zaskarżony wyrok w części oddalającej apelację od wyroku Sądu Rejonowego w Gliwicach z 13 stycznia 2021 r. w części oddalającej odwołanie od decyzji pozwanego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Zabrzu z 19 października 2018 r. i zmienia wyrok Sądu Rejonowego w tej części w ten sposób, iż ustala, że ubezpieczonej M. D.  przysługuje prawo do zasiłku chorobowego za okres od 2 sierpnia do 19 września 2018 r.,
II. zasądza od pozwanego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Zabrzu na rzecz ubezpieczonej M. D.  540 zł (pięćset czterdzieści) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego za wszystkie instancje.
UZASADNIENIE
Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Zabrzu decyzją z 19 października 2018 r. odmówił ubezpieczonej M. D. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 2 sierpnia do 19 września 2018 r., gdyż odbywając podróż samolotem wykorzystała zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego przeznaczeniem. Celem zwolnienia lekarskiego jest odzyskanie zdolności do pracy, dlatego powinno być wykorzystywane wyłącznie do zrealizowania tego celu ograniczając się do zwykłych czynności życia codziennego oraz czynności związanych ze stanem zdrowia. Ponieważ od 2 sierpnia 2018 r. ubezpieczona nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, dlatego pozwany decyzjami z 23 i z 29 października 2018 r. odmówił skarżącej prawa do zasiłku chorobowego za okresy od 20 września do 19 października 2018 r. i od 20 października do 19 listopada 2018 r.
Sąd Rejonowy w Gliwicach wyrokiem z 13 stycznia 2021 r. oddalił odwołania M. D. od tych decyzji. Ustalił, że
odwołująca prowadzi własną działalność gospodarczą. Od 1 września 2017 r. zgłosiła się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. W 2018 r. miała okresowe niezdolności do pracy i przebywała na zwolnieniach lekarskich w związku z ciążą. 20 sierpnia 2018 r. udała się do lekarza położnika i ginekologa dra L. S., który jako lekarz prowadzący przeprowadził badanie położnicze odwołującej i zalecił spoczynkowy tryb życia. Wystawił także zaświadczenie lekarskie potwierdzające, że odwołująca była w 26 tygodniu ciąży, bez przeciwskazań położniczych do podróży samolotem. 20 sierpnia 2018 r. odwołująca poinformowała Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Zabrzu o tym, że podczas zwolnienia lekarskiego w okresie od 21 do 28 sierpnia 2018 r. będzie przebywała u rodziny w Hiszpanii i z tego względu będzie przebywała pod innym adresem. Do Hiszpanii odwołująca poleciała samolotem wraz z mężem oraz starszym dzieckiem. Decyzją z 19 października 2018 r. pozwany Zakład odmówił odwołującej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 2 sierpnia do 19 września 2018 r. argumentując, że odwołująca wykorzystała zwolnienie lekarskie niezgodnie z celem tego zwolnienia. Odwołująca przedłożyła zarówno zaświadczenie lekarskie z 20 sierpnia 2018 r. o braku przeciwskazań położniczych do podróży samolotem oraz informację lekarza specjalisty z zakresu położnictwa i ginekologii z 21 września 2018 r. informujące, że zwolnienie lekarskie spowodowane było dużym obciążeniem, stresem ustalonym w wywiadzie położniczym oraz niedokrwistością niedoborową. Zalecono spoczynkowy tryb życia, odpowiednią dietę oraz leczenie przeciw anemiczne. Lekarz zaświadczał, że nie stwierdził w badaniu niewydolności szyjki macicy więc sama podróż nie była czynnikiem ryzyka porodu przedwczesnego i w jego ocenie nie powinna wpływać na decyzje o ewentualnej dalszej niezdolności do pracy. Zasiłek chorobowy odwołującej został wypłacony w okresie od 9 kwietnia do 1 sierpnia 2018 roku. Odwołująca począwszy od sierpnia 2018 r. nie opłacała składki na ubezpieczenie chorobowe dobrowolne, przebywając na zwolnieniu lekarskim. Organ rentowy wskazał, że konsekwencją wykorzystania przez odwołującą zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia była odmowa wypłaty jej zasiłku chorobowego za okres od 2 sierpnia do 19 listopada 2018 r. Odwołująca nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, albowiem składki za sierpień i wrzesień 2018 r. zostały opłacone przez odwołującą w zaniżonej wysokości. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego ginekologa na okoliczność ustalenia, czy podróż odbyta przez odwołującą skutkowała naruszeniem art. 17 ustawy zasiłkowej, w szczególności czy odwołująca naruszyła w ten sposób cel zasiłku chorobowego. Biegła z zakresu ginekologii wskazała, że pacjentka przebywająca na zwolnieniu lekarskim z powodu zagrożenia ciąży i zmian związanych z ciążą, a ściśle zagrożeniem porodem przedwczesnym nie powinna odbywać podróży lotniczych (lot do Hiszpanii). Biegła wskazała, że podczas wizyt kontrolnych u lekarza prowadzącego oraz w badaniach USG nie ma opisu bezpośredniego zagrożenia, zaś w orzeczeniu zaświadczenia ZUS jest adnotacja „może chodzić”. Zdaniem biegłej, orzeczenie to jednak nie eliminuje podstawowych przesłanek do udzielenia zwolnienia z pracy, a termin „może chodzić” odnosi się do samodzielnego poruszania się w obrębie zamieszkania, udawania się na wizyty lekarskie i badania dodatkowe, nie obejmuje jednak podróży lotniczych. Zdaniem biegłej, pacjentka w ciąży „fizjologicznej” bez przesłanek konieczności przebywania na zwolnieniu lekarskim jest zdolna do podróży samolotem. Biegła jednak we wnioskach opinii zakwestionowała zdolność do podróży samolotem w przypadku orzeczenia niezdolności do pracy w zakresie zagrożenia ciąży. Biegła wskazała, że potraktowanie podróży w ciąży zagrożonej jako podróży fizjologicznej jest w jej opinii naruszeniem celu zasiłku chorobowego.
Z opinią nie zgodziła się odwołująca, gdyż biegła nie wskazała w opinii na jakiej podstawie uważa, że ciąża odwołującej była zagrożona, skoro z dokumentacji medycznej odwołującej nie wynika aby ciąża była zagrożona. Ponadto biegła powinna wskazać na czym to zagrożenie miało polegać oraz wyjaśnić, co oznacza podróż fizjologiczna. W opinii uzupełniającej biegła wskazała, że pacjentka ciężarna przebywająca na zwolnieniu lekarskim (czyli niezdolna do pracy) ma określoną przyczynę niezdolności do pracy, co w zakresie procedur opieki nad ciężarną stanowi zagrożenie ciąży. Biegła dodała, że w pewnym przypadku - jeśli nie ma zagrożenia ciąży - z jakiś przyczyn określanych przez lekarza prowadzącego pacjentka jest zdolna do pracy, gdyż ciąża fizjologiczna nie jest uważana za stan choroby. Zasadność orzeczenia o zagrożeniu ciąży w pełni należy do obowiązków lekarza prowadzącego, jeżeli orzeka o niezdolności do pracy to znaczy, że przyczyna zagrożenia ciąży istnieje. Pełnomocniczka odwołującej zarzucała, że biegła nie wskazała w opinii na jakiej podstawie uważa, że ciąża odwołującej była zagrożona, skoro w dokumentacji medycznej odwołującej nie wynika, aby ciąża była zagrożona. Ponadto wskazano, że biegła w swej opinii uzupełniającej tak naprawdę nie wskazała na czym owo zagrożenie ciąży odwołującej polegało.
Sąd pierwszej instancji uznał, że zgromadzony w sprawie materiał dowodowy jest wystarczający do oceny i rozstrzygnięcia. Opinia biegłej została uznana za wiarygodną, z wyjątkiem ustalenia, że ciąża odwołującej była zagrożona, albowiem powyższe nie wynikało z dokumentów w aktach sprawy. Sąd ocenia zgodność opinii biegłego - w zakresie niewymagającym wiadomości specjalnych - zaś z danych dostępnych urzędowo (klasyfikacja kodów ICD-10 w Internecie) oraz z treści zaświadczeń w aktach sprawy nie wynikało, by ciąża odwołującej była zagrożona. Biegła zgodziła się z powyższym, wskazując że w dokumentacji z wizyt kontrolnych u lekarza prowadzącego oraz w badaniach USG nie ma opisu bezpośredniego zagrożenia. Biegła oceniła też prawidłowo, że przyczyna L-4 była oznaczona kodem 026, jednak kod ten - według klasyfikacji dostępnej w Internecie - nie świadczy o zagrożeniu ciąży. Kod ten - tak jak został oznaczony na dokumentach odwołującej - opisywany jest „jako opieka położnicza z powodu stanów związanych głównie z ciążą” (fakty znane powszechnie). Dopiero podkody 026.0-026.9 opisuje się bardziej szczegółowo, co w sprawie nie zostało nakreślone. Zatem ustalenia biegłej co do zagrożenia ciąży były przedwczesne. W pozostałym zakresie, w tym co do oceny celu zalecenia zwolnienia lekarskiego w ciąży i oceny lotu samolotem w ciąży, opinii należało dać wiarę.
Sąd Rejonowy uznał, że odwołania odwołującej nie zasługują na uwzględnienie. Wskazał na art. 17 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, podkreślając, że przepisy ubezpieczeń społecznych są przepisami
ius cogens
, są przepisami bezwzględnie obowiązującymi, które nadto nie mogą być wykładane rozszerzająco ani nie mogą być łagodzone zasadami współżycia społecznego. Sąd podzielił twierdzenia odwołującej, że była wzorową ubezpieczoną informując organ rentowy o zamiarze udania się poza miejsce zamieszkania w czasie zwolnienia lekarskiego z zaświadczeniem lekarskim o braku przeciwskazań do lotu samolotem. Sednem decyzji Sądu było jednak ustalenie i zważenie, iż to ostatecznie przepisy prawa rozstrzygają o prawie do zasiłku chorobowego, więc nawet pozytywna opinia lekarska czy wypełnienie obowiązków informacyjnych muszą pozostawać w zgodzie z normami prawnymi (…). Sąd nie zgodził się z interpretacją art. 17 przedstawianą przez odwołującą. Sąd przyznał rację odwołującej w świetle również art. 6 k.c., że nie wynikało z akt sprawy, żeby ciąża odwołującej była ciążą zagrożoną. Zwolnienie lekarskie, jak lekarz prowadzący wskazał w dokumentacji, wynika z kodu 026, który to stan - w świetle faktów powszechnie znanych - nie jest stanem bezpośrednio wskazanym jako jeden ze stanów chorobowych. Pod kodem 026 jest opieka nad ciężarną i w zaświadczeniu lekarskim oraz karcie wizyty lekarskiej nie stwierdzono stanu chorobowego - zagrożenia. Jednak Sąd podzielił zastrzeżenia biegłej, iż przesłanki udzielenia zwolnienia lekarskiego nakładają na ubezpieczoną ograniczenia związane z celem tego zwolnienia i zasiłku chorobowego, co Sąd ocenia jako okoliczność prawną. W związku z czym, z przyczyną, dla której wystawia się L4 w ciąży skorelowany jest cel zwolnienia lekarskiego. Celem zasiłku chorobowego jest odzyskanie zdolności do pracy, zaś możliwe do wykonywania na L4 czynności powinny ograniczać się do czynności służących odzyskaniu tej zdolności. Z art. 17 ustawy zasiłkowej i z celu zasiłku chorobowego - nie z przeciwskazań medycznych - należy wywodzić, iż odwołująca nie mogła podróżować samolotem w okresie ciąży na zwolnieniu lekarskim. W ocenie Sądu nie pozostaje to w sprzeczności nawet z oświadczeniem pisemnym lekarza prowadzącego, dlatego też Sąd pominął dowód z zeznań lekarza, bowiem lekarz, nie sprzeciwił się lotowi samolotem, ale to nie lekarz jest w sprawie ubezpieczonym i ocena zgodności wykorzystania okresu zasiłkowego z prawem wykracza li tylko poza ocenę medyczną. To odwołująca jako ubezpieczona mająca na sobie ten „kaganiec” celu zasiłku chorobowego, „kaganiec” ograniczeń związanych z L4 powinna podjąć decyzję, że mimo iż nie ma przeciwskazań lekarskich, to nie powinna tej podróży odbywać z przyczyn określonych w art. 17 ustawy zasiłkowej. Jak biegła w sprawie wskazała, przeciążenia, które przy locie samolotem są rzeczą naturalną powodują, że na  zwolnieniu lekarskim w ciąży, lot samolotem w okolicznościach sprawy oznacza wykorzystanie L4 niezgodnie z celem. Analiza sprawy doprowadziła Sąd do takich właśnie wniosków, przy udziale opinii biegłego jako oceniającego cel zasiłku z punktu widzenia wiadomości specjalnych. Biegła co prawda, w ocenie Sądu w sposób nieuprawniony, oceniła, że ciąża była zagrożona, ale biegła nie tylko z tego powodu oceniła, że odwołująca nie powinna była lecieć samolotem, ponieważ biegła wyraziła również w opinii takie stanowisko, że w ciąży L4 jest z jakiegoś powodu i w tym zakresie Sąd się z biegłą zgodził. Niezależnie od tego, co odwołująca podnosiła, że w Hiszpanii mogła bardziej odpocząć niż we własnym miejscu zamieszkania, że miała opiekę dla starszego dziecka i że nie musiała wykonywać czynności domowych, to wszystko jest wtórne, wobec celu zasiłku chorobowego w rozumieniu art. 17 ustawy zasiłkowej, za który nie można uznać odbywania podróży samolotem.
Ponadto Sąd wskazał, że art. 17 ustawy zasiłkowej jest artykułem sankcyjnym, czyli powoduje taki skutek, że jego ewentualne potwierdzenie w sprawie powoduje brak prawa do zasiłku chorobowego. Choć w rozpoznawanej sprawie - w sposób budzący początkowo zastrzeżenia — organ rentowy na podstawie nieprawomocnej decyzji od razu przesądził w decyzjach kolejnych z dnia 23 i 29 października 2018 r., że odwołująca nie ma prawa do zasiłku chorobowego, to ostatecznie decyzje organu rentowego należało zaaprobować wskutek orzeczenia dotyczącego decyzji z 19 października 2018 r. Decyzje z 23 i 29 października 2018 r. okazały się zweryfikowane w sposób korzystny dla organu rentowego. W związku z czym, nie można skutków prawnych wywodzić li tylko z tego, że organ rentowy nie poczekał na sprawdzenie swojej pierwszej decyzji w toku postępowania sądowego (…).
Sąd Okręgowy w uzasadnieniu oddalenia apelacji podzielił ustalenia i ocenę prawną Sądu pierwszej instancji.
Kwestią sporną było czy zachowanie ubezpieczonej polegające na wyjeździe do rodziny do Hiszpanii w trakcie zwolnienia lekarskiego należy oceniać jako nieprawidłowe w rozumieniu wykorzystywania zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z jego celem. W orzecznictwie stanowisko jest jednolite, że adnotacja na zwolnieniu lekarskim „pacjent może chodzić” nie oznacza, że jest to czas, kiedy chory może dowolnie dysponować swoim czasem. Orzeczona niezdolność do pracy z możliwością poruszania się stanowi bowiem jedynie o możliwości wykonywania zwykłych czynności dnia codziennego, dokonania zakupów żywności, zakupu leków, materiałów medycznych, udania na zabieg medyczny czy kontrolę lekarską, poruszania się po mieszkaniu. Czas zwolnienia lekarskiego nie może natomiast być traktowany jako równoważny okresowi urlopu wypoczynkowego, czy urlopu bezpłatnego (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 6 kwietnia 2017 r., sygn. II SA/Wa 1687/16; z 6 sierpnia 2020 r., sygn. II SA/Wa 2257/19, wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 12 listopada 2002 r., sygn. III AUa 3189/01). Sąd Okręgowy podzielił stanowisko Sądu pierwszej instancji, że wyjazd ubezpieczonej do Hiszpanii w trakcie zwolnienia lekarskiego nie stanowił niezbędnej czynności życia codziennego i był nieprawidłowym wykorzystaniem zwolnienia lekarskiego. Podobnie w wyroku z 26 lipca 2011 r., sygn. I PK 22/11 Sąd Najwyższy stwierdził, że „wszelkie inne aktywności, które nie są życiowo niezbędne, a do takich należą zagraniczne wycieczki, narażają pracownika na zarzut wykorzystania zwolnienia niezgodnie z jego celem. Wprawdzie w orzecznictwie pojawiają się stanowiska, że wyjazdy mogą być wykorzystane w trakcie zwolnienia lekarskiego, lecz dotyczy to sytuacji, gdy wyjazd taki został zalecony przez lekarza leczącego w celach rehabilitacyjnych, czy też, jeśli chodzi o wyjazd do rodziny, która sprawuje opiekę nad chorym. Taka jednak sytuacja nie miała miejsca w przypadku odwołującej. Sąd Okręgowy uznał, że dopuszczenie dowodu z kolejnej opinii biegłego sądowego było zatem bezprzedmiotowe, gdyż w świetle powyższego nie ma istotnego znaczenia czy podróż samolotem mogła stanowić zagrożenie dla ciąży odwołującej, czy też nie. W ocenie Sądu Okręgowego każda podróż może stanowić pewne zagrożenie dla osoby chorej, zwłaszcza podróż samolotem, gdy powszechnie wiadomym jest, że osoba taka jest narażona na przeciążenia, które mogą mieć negatywne skutki dla stanu zdrowia, w tym dla prawidłowego przebiegu ciąży. Podobnie okoliczność czy ciąża ubezpieczonej była zagrożona czy też nie, nie ma decydującego wpływu dla oceny zachowania ubezpieczonej, gdy jak wcześniej wskazano, pacjent z orzeczoną niezdolnością do pracy powinien ograniczyć swoją aktywność życiową do niezbędnych czynności życia codziennego, a wyjazd zagraniczny niewątpliwie czynnością taką nie jest. Sąd Okręgowy nie widział potrzeby dopuszczenia dowodu z zeznań świadka L. S., lekarza leczącego ubezpieczoną, bo niespornym było, że lekarz ten nie zabronił wyjazdu za granicę, ale też wyjazdu takiego odwołującej nie zlecił. Sąd Okręgowy uznał, że ubezpieczona wykorzystała zwolnienie lekarskie w sposób niezgodny z jego celem i stąd traci prawo do tego zwolnienia za cały jego okres od 2 sierpnia do 19 września 2018 r. Dalszą konsekwencją takiego przyjęcia jest, że wskutek nieopłacenia składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, ubezpieczona wypadła z tego ubezpieczenia i stąd nie przysługuje jej prawo do zasiłku chorobowego za pozostałe okresy sporne.
W skardze kasacyjnej z uwagi na ograniczenia wynikające z art. 398
2
§ 1 k.p.c. zaskarżono wyrok
w części, tj. w zakresie w jakim Sąd oddalił apelację odnośnie do decyzji pozwanego z 19 października 2018 r. o odmowie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 2 sierpnia do 19 września 2018 r.
Skarżąca zarzuciła:
1.
naruszenie prawa materialnego poprzez:
1.
błędną wykładnię art. 17 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa i uznanie przez Sąd Okręgowy „iż z
celu zasiłku chorobowego - nie z przeciwwskazań medycznych - należy wywodzić w sprawie, iż odwołująca nie mogła podróżować samolotem w okresie ciąży na zwolnieniu lekarskim”
w sytuacji gdy w doktrynie prawa przyjmuje się, że za zachowanie sprzeciwiające się celowi zwolnienia należy uważać tego typu postępowanie, które w powszechnym odczuciu jest nieodpowiednie dla chorego i może nasuwać wątpliwości co do rzeczywistego stanu jego zdrowia, bądź jest na tyle niewskazane dla chorego, że opóźnia proces jego powrotu do zdrowia, któremu to powrotowi ma służyć właśnie okres zwolnienia lekarskiego co nie miało miejsca w niniejszej sprawie;
2.
błędną wykładnię art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej poprzez stwierdzenie przez Sąd Okręgowy, że
„mimo iż nie ma przeciwwskazań lekarskich to (Ubezpieczona) nie powinna tej podróży odbywać”
w sytuacji gdy zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane nieprawidłowo co do zasady wtedy, gdy nieprzestrzegane są zalecenia lekarskie, a w niniejszej sprawie bezsprzecznie Ubezpieczona realizowała zalecenia lekarza prowadzącego, który nie sprzeciwił się podróży do Hiszpanii w tym kontekście Sąd 1. jak i 2. instancji błędnie uznał, że sprzeczne z celem zwolnienia lekarskiego jest zachowanie mieszczące się w granicach zaleceń lekarskich;
3.
błędną wykładnię art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej poprzez stwierdzenie przez Sąd Okręgowy, iż zasiłek chorobowy zawiera w sobie „kaganiec”, który uniemożliwia Ubezpieczonej odbycie podróży lotniczej w sytuacji, gdy celem udzielonego zwolnienia lekarskiego nie było, jak w przypadku choroby, wyzdrowienie lecz profilaktyka w związku z ciążą tudzież wyeliminowanie czynnika stresogennego;
4.
niewłaściwą wykładnię art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej na skutek której Sądy błędnie przyjęły, iż celem udzielonego zwolnienia od pracy kobiecie będącej w ciąży jest jedynie odzyskanie zdolności do pracy i ustalenie, że
„możliwe do wykonywania na L4 czynności powinny ograniczać się do czynności służących odzyskaniu tej zdolności”
w sytuacji gdy celem zwolnienia lekarskiego udzielonego kobiecie w okresie ciąży nie jest leczenie w celu uzdrowienia, lecz podtrzymanie lub odtworzenie dobrostanu ciężarnej przez okres ciąży;
1.
błędną wykładnię art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej na skutek której Sąd Okręgowy stwierdził, iż
„wprawdzie w orzecznictwie pojawiają się stanowiska, że wyjazdy mogą być wykorzystywane w trakcie zwolnienia lekarskiego, lecz dotyczy to sytuacji, gdy wyjazd taki został zalecony przez lekarza leczącego w celach rehabilitacyjnych, czy też jeśli chodzi o wyjazd do rodziny, która sprawuje opiekę nad chorym”
w sytuacji gdy Sąd odwoławczy, wyjazd zagraniczny M. D.  do rodziny w Hiszpanii, która de facto miała się zaopiekować Ubezpieczoną w okresie zwolnienia lekarskiego tudzież odciążyć ją od obowiązków domowych, a także sytuacji stresogennych w celu wypełnienia zaleceń lekarza dr L. S. wystawiającego ZUS ZLA nie z powodu choroby, lecz związanego z profilaktyką z uwagi na ciążę Skarżącej, zakwalifikował jako wykorzystanie przez Ubezpieczoną zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia;
2.
obrazę art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej w sytuacji gdy zgodnie z poglądami prezentowanymi w orzecznictwie za zachowania niezgodne z celem zwolnienia nie zostało uznane zachowanie polegające na wyjeździe na okres leczenia do rodziny, a ponadto ZUS w swojej broszurze pt. „Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy” dopuszcza możliwość zmiany miejsca pobytu w trakcie zwolnienia lekarskiego, uznając że wyjazd ubezpieczonego przebywającego na zwolnieniu lekarskim z miejsca zamieszkania w W. do siostry mieszkającej w R.  nie stanowi wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z przeznaczeniem. W tym kontekście zupełnie nieuprawnione są wywody Sądu Okręgowego uznające wyjazd do rodziny za czynność wykraczającą poza ramy dozwolonych zachowań w trakcie przebywania na zwolnieniu lekarskim. Fakt, że rodzina Wnioskodawczyni zamieszkuje w Hiszpanii nie może być podstawą do różnicowania jej uprawnień względem uprawnień innych ubezpieczonych w trakcie niezdolności do pracy, których rodziny mieszkają w Polsce. Innymi słowy, to że Odwołująca wyjechała do rodziny w Hiszpanii nie powinno być kryterium przesądzającym o tym, że wykorzystywała zwolnienie lekarskie w sposób niezgodny z jego celem.
2.
naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, to jest:
1.
obrazę art. 378 § 1 k.p.c., art. 382 k.p.c. i art. 385 k.p.c., w następstwie którego oraz nieprzestrzegania kompetencji rozpoznawczych i kontrolnych sądu odwoławczego i niespełnienia jego procesowej funkcji (art. 382 k.p.c.), doszło do pominięcia części materiału dowodowego zebranego w postępowaniu i braku wyczerpujących ustaleń, ze skutkami wskazanymi w art. 398
3
§ 1 pkt 2 k.p.c. i oddalenia apelacji, pomimo że miała ona uzasadnione podstawy;
2.
naruszenie art. 278 § 1 k.p.c. w zw. z art. 382 k.p.c. w zakresie jakim Sąd Okręgowy wszedł w rolę biegłego i uznał, iż nie jest istotne czy ciąża Ubezpieczonej była zagrożona czy też nie, a także że
„w ocenie Sądu Okręgowego każda podróż może stanowić pewne zagrożenie dla osoby chorej, zwłaszcza podróż samolotem, gdy powszechnie wiadomym jest, że osoba taka jest narażona na przeciążenia, które mogą mieć negatywne skutki dla stanu zdrowia, w tym dla prawidłowego przebiegu ciąży”
w sytuacji, gdy Sąd 2. instancji nie posiada wiedzy specjalistycznej w tymże zakresie, a gdyby posiadał, to zgodnie z doktryną prawa nie może owej wiedzy wykorzystać (jako surogat dowodu z opinii biegłego) do weryfikacji twierdzeń biegłego sądowego czy też lekarza wystawiającego zwolnienie lekarskie czy też zaświadczenie lekarskie dotyczące braku przeciwwskazań położniczych Ubezpieczonej będącej w ciąży do podróży samolotem;
3.
naruszenia art. 278 § 1 k.p.c. w zw. z art. 241 k.p.c. w zw. z art. 286 k.p.c. w zw. z art. 233 § 1 k.p.c. oraz art. 382 k.p.c. poprzez brak przeprowadzenia przez Sąd 1. jak i 2. instancji dowodu z opinii kolejnego biegłego w sytuacji, gdy Sąd Okręgowy w Gliwicach oraz Sąd Rejonowy w Gliwicach odmówił waloru wiarygodności opinii biegłej D. S. w szczególności w zakresie zagrożenia ciąży, która
de facto
pozostaje w opozycji ze stwierdzeniami zawartymi w zaświadczeniu z 20 sierpnia 2018 r. wystawionym przez dr L. S., a także opinii lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Zabrzu Wydział Orzecznictwa Lekarskiego i Prewencji z 24 października 2018 r., co miało istotny wpływ na sprawę;
4.
naruszenie art. 235
2
§ 1 pkt 2 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. w zw. z art. 382 k.p.c. poprzez bezpodstawne pominięcie dowodu z zeznań świadka L.  S.  podczas gdy świadek ten miał zupełną wiedzę na temat przebiegu ciąży Ubezpieczonej jako lekarz prowadzący ciążę i mógł wyjaśnić wydane w sprawie zaświadczenie stwierdzające brak przeciwwskazań położniczych do podróży samolotem oraz fakty związane z tym zaświadczeniem i przyczyny, dla których zostało wydane zaświadczenie w takiej a nie innej treści, co miało istotny wpływ na treść wydanego wyroku;
5.
naruszenie przepisów art. 233 § 1 w zw. z art. 391 oraz art. 378 § 1 i art. 382 k.p.c., polegające na przejęciu przez Sąd drugiej instancji za własne ustaleń faktycznych Sądu Rejonowego w Gliwicach bez jakichkolwiek merytorycznych rozważań w tejże kwestii, w sytuacji, gdy zarzuty apelacji obejmowały przede wszystkim sprzeczność ustaleń sądu pierwszej instancji ze zgromadzonym materiałem dowodowym, co skutkowało tym, że zarzuty apelacyjne w ten sposób nie zostały rozpoznane.
Skarżąca wniosła o:
1.
uchylenie zaskarżonego wyroku Sądu Okręgowego w Gliwicach, jak również poprzedzającego go wyroku Sądu Rejonowego w Gliwicach w zakresie dotyczącym decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Zabrzu z 19 października 2018 r. o odmowie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 2 sierpnia do 19 września 2018 r. i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania temu Sądowi w innym składzie;
2.
względnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i orzeczenie co do istoty sprawy poprzez zmianę zaskarżonej decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Zabrzu z 19 października 2018 r., i ustalenie, że M. D.  przysługuje prawo do zasiłku chorobowego za okres od 2 sierpnia do19 września 2018 r.;
3.
zasądzenie od Organu rentowego na rzecz Ubezpieczonej kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie począwszy od dnia uprawomocnienia się orzeczenia (dnia wymagalności wierzytelności), aż do dnia zapłaty.
Pozwany wniósł o oddalenie skargi i zasądzenie kosztów.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
W niespornym co do zasadniczych zdarzeń i okoliczności stanie faktycznym znaczenie w sprawie mają w pierwszej kolejności zarzuty naruszenia prawa materialnego, które są zasadne i zdecydowały o uwzględnieniu skargi kasacyjnej oraz wniosku skarżącej o przyznanie jej prawa do zasiłku chorobowego za okres objęty decyzją pozwanego z 19 października 2018 r., czyli od 2 sierpnia do 19 września 2018 r. Kolejne decyzje i okresy nie są objęte postępowaniem kasacyjnym.
Ubezpieczona ma prawo do zasiłku chorobowego w okresie niezdolności do pracy. Organ rentowy może jednak odmówić wypłaty zasiłku chorobowego w sytuacjach wyjątkowych, wskazanych w art. 17 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, gdy
ubezpieczony wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Wówczas traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. W tej sprawie pozwany przesłankę negatywną prawa do zasiłku chorobowego łączy z drugą sytuacją, czyli z zarzutem wykorzystywania zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.
Wobec
syntetycznej redakcji art. 17 ust. 1, systemowo odnoszącego się do różnych sytuacji, nieopisanych w tym przepisie, powstaje problem odkodowania normy i jej interpretacji w tej sprawie, przy czym uprawnione jest stwierdzenie, że przy tak ogólnej redakcji przepisu prawodawca jego wykładnię pozostawia organowi rentowemu i sądom ubezpieczeń społecznych. Jest oczywiste, że należy wówczas potwierdzić samą zasadę, ale również wyjątek, który nie jest lub nie musi być objęty normą z art. 17 ust. 1.
Na poziomie ogólnej oceny można stwierdzić, zwłaszcza ze względu na cel zwolnień lekarskich, że wyłączenie prawa do zasiłku ze względu na wykorzystanie zwolnienia niezgodnie z jego celem w ujęciu art. 17 ust. 1 może być oceniane w aspekcie sytuacji przeciwnej do zdolności do pracy, czyli do zwykłej aktywności ubezpieczonego w zatrudnieniu lub w działalności gospodarczej. Pracujący z reguły przebywa wówczas w swoim miejscu zamieszkania (art. 25 k.c.), które też wyznaczałoby jego miejsce pobytu w okresie chorobowej niezdolności do pracy.
Tę zwykłą sytuację może mieć też na uwadze art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, czyli przebywanie niezdolnego do pracy w miejscu zamieszkania. Nie oznacza to, że ubezpieczony nie może zmieniać miejsca pobytu, jednak wówczas ważne jest, aby informował o tym ZUS. Pozwany może kontrolować wykorzystanie zwolnienia chorobowego zgodnie z jego celem i kierować ubezpieczonego na badania kontrolne (lekarskie). Kontrola ubezpieczonego możliwa jest również za granicą na gruncie prawa unijnego (zob. art. 27 ust. 5 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009
z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego).
Przebywanie przez ubezpieczonego w okresie niezdolności do pracy w innym miejscu niż jego miejsce zamieszkania nie jest jednak obwarowane utratą prawa do zasiłku, bo taka sankcja nie wynika z art. 17 ust. 1 ustawy. Nie wynika z niego również bezwzględny zakaz zmiany miejsca zamieszkania. Jeśli podróż nie stanowi wykorzystywania zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, to art. 17 ust. 1 nie ma zastosowania. Pozwala zatem na wyjątki od przebywania w miejscu zamieszkania w sytuacjach uzasadnionych i uprawnionych. Ze względów zdrowotnych może być uzasadniony wyjazd do innego miejsca pobytu dla zachowania lub poprawy stanu zdrowia, czyli także dobrostanu psychofizycznego kobiety w ciąży, pod warunkiem, że nie będzie to zagrażać zdrowiu matki i dziecka. Akceptując zasadę przebywania w miejscu zamieszkania nie można zgodzić się z wykładnią, że każdy wyjazd za granicę byłby niezgodny z celem zwolnienia lekarskiego.
Regulacja z art. 17 ust. 1 ustawy nie jest oparta na egzemplifikacji przypadków, w których ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego. Nie można więc przyjąć, że każdy wyjazd za granicę w okresie niezdolności do pracy oraz każda podróż samolotem pozbawia ubezpieczonego prawa do zasiłku, gdyż tak stanowcza (kategoryczna) norma z tej regulacji nie wynika. Innymi słowy nie każda podróż samolotem i pobyt za granicą są równoznaczne z wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Ustawa nie stanowi wszak wprost, że w takiej sytuacji ubezpieczony traci prawo do zasiłku. Wyjątek od zasady prawa do zasiłku w okresie chorobowej niezdolności do pracy wynika zatem z wykładni i stosowania art. 17 ust. 1 ustawy w indywidualnej sprawie ubezpieczonego.
Odnosi się to również do sytuacji ubezpieczonej niezdolnej do pracy w okresie ciąży. Kobieta w ciąży może podróżować samolotem, ale nie powinna podróżować, gdy może to stanowić zagrożenie dla zdrowia dziecka i jej samej, czyli niezależnie od tego czy jest na zwolnieniu lekarskim. Uprawnione zatem jest stwierdzenie, że nie każda niezdolność do pracy nie pozwala jej na odbywanie podróży samolotem.
W tej sprawie
podróż samolotem pozwany uznaje za naruszenie art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, ze skutkiem utraty prawa do zasiłku chorobowego w okresie zwolnienia lekarskiego, mimo że ubezpieczona przed podróżą udała się do lekarza ginekologa, który nie stwierdził przeciwwskazań położniczych do podróży samolotem, a ubezpieczona udała się wraz z mężem i starszym dzieckiem samolotem do rodziny mieszkającej w Hiszpani.
Zarzuty skargi kasacyjnej wymagają odpowiedzi czy zachowanie ubezpieczonej naruszało normą z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Sądy pierwszej i drugiej instancji przyznały rację organowi rentowemu.
Nie można się z tym zgodzić z następujących przyczyn. Powodem przebywania przez skarżącą na zwolnieniu lekarskim nie był stan zagrożenia ciąży, a tylko - jak stwierdził prowadzący ją lekarz ginekolog duże obciążenie stresem związanym z wywiadem położniczym, aktualną pracą oraz niedokrwistością niedoborową jaka wystąpiła w ciąży - informacja dr L. S.  z 21 września 2018 r. w aktach. Wcześniej, 20 sierpnia 2018 r. ten sam lekarz wydał zaświadczenie o braku przeciwskazań położniczych do podróży samolotem. W sprawie nie ustalono, aby pogorszył się stan zdrowia ubezpieczonej. Uprawnione jest zatem stwierdzenie, że przed podróżą nie było zagrożenia ciąży, co wynikało z wcześniejszych badań i zaświadczenia lekarza ginekologa, o czym też ubezpieczona poinformowała ZUS. Skarżąca podała, że zwolnienie lekarskie wynikało z zagrożenia dla jej zdrowia w związku z pracą jaką wykonywała a ciąża była pośrednią przyczyną. Takie twierdzenie nie zostało podważone. W sprawie Sąd również nie ustalił zagrożenia ciąży. Świadczy to o tym, iż ubezpieczona działała racjonalnie i świadomie, bynajmniej nie po to, aby
wykorzystać zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Nie pozwala to na przypisanie jej zachowania zawinionego (nawet lekkomyślnego) nakierowanego na naruszenie zakazu z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Wyrażenie „wykorzystanie zwolnienia” ma znaczenie pejoratywne i stąd łączy się ze złą wolą naruszenia obowiązującej normy.
W sytuacji ubezpieczonej uprawnione jest zatem rozstrzygnięcie, iż
podróż samolotem do rodziny za granicę w okresie ciąży, gdy nie było zagrożenia ciąży i przed podrożą lekarz ginekolog nie stwierdził przeciwwskazań położniczych do podróży samolotem, o czym też ubezpieczona powiadomiła ZUS,
n
ie było wykorzystaniem chorobowego zwolnienia od pracy niezgodnie z celem tego zwolnienia (art. 17 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa).
Powyższa ocena oznacza, że w sprawie decydują materialne zarzuty skargi, w szczególności dotyczące błędnej wykładni prawa materialnego przez Sąd drugiej instancji (art. 398
3
§ 1 pkt 1 k.p.c. w zw. z art. 398
1
ust. 1 k.p.c., art. 398
13
§ 1 k.p.c.).
Z tej przyczyny Sąd Najwyższy orzekł reformatoryjnie na podstawie art. 398
16
k.p.c., stwierdzając, że podstawa procesowa nie stała na przeszkodzie do zakończenia sprawy. Sąd Najwyższy orzeka na podstawie materiału zebranego w sprawie (art. 382 k.p.c. w zw. z art. 398
21
k.p.c.). Podkreśla się to, gdyż zasadniczy stan faktyczny i następstwo zdarzeń nie były sporne. Natomiast nieuzasadniona – w aspekcie procesowej przesłanki z art. 398
16
k.p.c. – jest teza skargi, że Sąd nie powinien zastępować biegłych,
„jeżeli chodzi o uzyskanie specjalnych wiadomości medycznych …
” w kontekście zarzutu niewyjaśnienia sprawy i potrzeby dowodu z opinii kolejnego biegłego. Rzecz w tym, iż zarzut nie jest zasadny, gdyż przyczyną oddalenia apelacji nie było ustalenie, że ciąża była zagrożona, lecz niezgodne z prawem wykorzystanie zwolnienia lekarskiego. Niezależnie należałoby wskazać, iż to Sąd ocenia znaczenie opinii biegłych dla przedmiotu sprawy (por. choćby wyrok Sądu Najwyższego z 8 maja 2008 r., I UK 356/07) i nie jest tak, że w każdej sprawie należy dopuszczać dalsze opinie biegłych lekarzy (por. choćby wyrok z 16 lutego 2022 r., III USKP 113/21). Innymi słowy uzupełnienie postępowania dowodowego o kolejne opinie medyczne może uzasadniać dopiero brak dostatecznego ustalenia spornych faktów wymaganych do stosowania prawa materialnego (postanowienia Sądu Najwyższego z 17 maja 2022 r., I USK 467/21, z 27 lipca 2022 r., I USK 536/21). Po wtóre Sąd w tej sprawie nie oparł ostatecznie rozstrzygnięcia na opinii biegłej, przyjmując, iż znaczenie ma ocena celu wykorzystania zwolnienia lekarskiego, co nie było trafne wobec rozstrzygnięcia, iż zachowanie ubezpieczonej nie było niezgodne z art. 17 ust. 1 ustawy. Z tych przyczyn nie są zasadne zarzuty skargi naruszenia art. 278 § 1 k.p.c. w zw. z art. 382 k.p.c. „
w zakresie jakim Sąd Okręgowy wszedł w rolę biegłego i uznał, iż nie jest istotne czy ciąża ubezpieczonej była zagrożona czy też nie …
” oraz zarzut naruszenia dalszych przepisów „
poprzez brak przeprowadzenia przez Sąd 1. jak i 2. instancji dowodu z opinii kolejnego biegłego …
”. Traci również na znaczeniu zarzut pominięcia dowodu z zeznań świadka L. S., gdyż korzystne dla skarżącej rozstrzygnięcie opiera się na jego ocenie medycznej o braku u ubezpieczonej przeciwwskazań do podróży samolotem.
Inna sytuacja wystąpiła w powołanej przez Sąd Okręgowy sprawie rozpoznanej przez Sąd Najwyższy pod sygn. I PK 22/11. Źródłem prawa nie jest też
adnotacja na zwolnieniu lekarskim „może chodzić”, bowiem nie wynika z niej bezwzględny zakaz przemieszczania się ubezpieczonego, gdyż jest to ocena odnoszona do stanu zdrowia, którą należy odróżniać od zakazu przemieszczania się lub nawet podróżowania, ocenianego w aspekcie indywidualnej sytuacji ubezpieczonego, na tle normy wynikającej z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej.
Z tych motywów orzeczono jak w sentencji (art. 398
16
k.p.c.).
O kosztach orzeczono na podstawie art. 108 k.p.c., art. 98 § 1 i § 3 k.p.c., art. 99 k.p.c. i § 9 ust. 2, § 10 ust. 1 pkt 1 i ust. 4 pkt 2 rozporządzenia z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych.
[SOP]
[ał]