I C 328/14

Sygn. akt I C 328/14 UZASADNIENIE Pozwem z dnia 25 września 2014 roku powódka K. W. wniosła o zasądzenie od pozwanego (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz powódki kwoty 7000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dni zapłaty. W uzasadnieniu pisma wskazała, iż w dniu 18 grudnia 2009 r., tj. w czasie podlegania ubezpieczeniu na wypadek ciężkiej choroby z tytułu zawartej z pozwanym umowy nr (...) , rozpoczął się proces diagnostyczny stwierdzonej u niej zmiany płata lewego tarczycy. W 2010 roku, na okres jednego roku, powódka zmieniła ubezpieczyciela, po czym w 2011 roku ponownie podlegała ubezpieczeniu w (...) S.A. z siedzibą w W. , co potwierdzała polisa nr (...) . W tym też czasie, tj. dnia 30 października 2011 roku stwierdzono u K. W. złośliwego raka brodawkowego tarczycy, a więc choroby występującej na liście odpowiedzialności ubezpieczyciela. W związku z powyższym powódka wystąpiła do ubezpieczyciela o wypłatę odszkodowania, jednakże pozwany odmówił przyznania świadczenia, wskazując, iż choroba wystąpiła w 2010 roku, a więc w okresie kiedy stron nie łączyła umowa ww. ubezpieczenia. W odpowiedzi na wniesione odwołanie (...) S.A. z siedzibą w W. podtrzymało swoje stanowisko. W odpowiedzi na pozew z dnia 7 listopada 2014 roku pełnomocnik pozwanego wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Argumentując powyższe podniósł, iż powódka swoje roszczenie wywodzi z potwierdzonej polisą nr (...) umowy dodatkowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, do której zastosowanie mają ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (dalej: OWU) zatwierdzone uchwałą Zarządu (...) S.A. nr (...) z dnia 23 czerwca 2010 roku ze zmianami zatwierdzonymi Uchwałą nr (...) z dnia 24 stycznia 2011 roku. Stosownie zaś do § 19 OWU odpowiedzialność ubezpieczyciela nie obejmuje ciężkich chorób, które wystąpiły lub z powodu których rozpoczęto postępowanie diagnostyczno – lecznicze u ubezpieczonego przed początkiem odpowiedzialności (...) SA w stosunku do ubezpieczonego. Z dokumentacji medycznej powódki wynika natomiast, iż w styczniu 2010 roku (badanie USG tarczycy z dnia 22 stycznia 2010 roku), czyli przed jej przystąpieniem do umowy ubezpieczenia, rozpoczęto postępowanie diagnostyczno – lecznicze zmiany ogniskowej lewego płata tarczycy. Wykonana w październiku 2011 roku biopsja potwierdziła rozpoznanie nowotworu złośliwego tarczycy. Powódka objęta zaś była ubezpieczeniem na wypadek ciężkiej choroby u pozwanego w okresie od dnia 1 stycznia 2007 roku do dnia 31 grudnia 2009 roku (na podstawie polisy nr (...) ), w okresie od dnia 1 stycznia 2011 roku do dnia 31 grudnia 2011 roku (na podstawie polisy nr (...) ) oraz w okresie od dnia 1 stycznia 2012 roku na podstawie polisy nr (...) . Tym samym postępowanie diagnostyczno – lecznicze wskazanej zmiany ogniskowej zostało rozpoczęte w okresie, gdy powódka nie była objęta ochroną pozwanego zakładu ubezpieczeń. Sąd ustalił, co następuje: W okresie od dnia 1 stycznia 2007 roku do dnia 31 grudnia 2009 roku powódka była objęta grupowym ubezpieczeniem na wypadek ciężkiej choroby w ramach zawartej z (...) S.A. umowy ubezpieczenia potwierdzonej polisą nr (...) , natomiast w okresie od dnia 1 stycznia 2011 roku do dnia 31 grudnia 2011 roku na podstawie umowy potwierdzonej polisą nr (...) (okoliczność bezsporna, k. 12). W dniu 10 grudnia 2009 roku przeprowadzone zostało badanie krwi powódki w zakresie stężenia hormonów tarczycy tj. (...) , (...) i (...) , przy czym wskazywało ono na znaczne nieprawidłowości w tym zakresie (k. 72). Dnia 18 grudnia 2009 roku K. W. zgłosiła się do poradni endokrynologicznej prowadzonej w ramach (...) nr n.med. J. B. , gdzie przeprowadzono badania – w tym USG – w zakresie schorzeń tarczycy. Zanotowano wówczas zmianę obrębie tarczycy, a także jej nadczynność i zalecono leczenie farmakologiczne (k. 5, 10 – 11, 77). Dalsza diagnostyka prowadzona było w kolejnych latach, w znacznej mierze w roku 2010 (k. 64 – 74). W dniu 27 października 2011 roku wykonano biopsję lewego płata tarczycy powódki, zaś w dniu 30 października 2011 roku rozpoznano zmianę typu raka brodawkowatego z podejrzeniem złośliwości (k. 73). Powódka była hospitalizowana od 28 grudnia 2011 roku do dnia 30 grudnia 2011 roku, zaś w dniu 28 grudnia 2012 roku wykonano zabieg całkowitego wycięcia tarczycy (k. 64). K. W. w dalszym ciągu pozostaje pod opieką endokrynologiczną. Powódka zgłosiła ubezpieczycielowi zaistnienie okoliczności uzasadniającej przyznanie świadczenia w wysokości 7000 zł w dniu 27 kwietnia 2012 roku (k. 62 – 63). Pismem z dnia 9 maja 2012 roku pozwany ubezpieczyciel odmówił przyznania żądanego świadczenia, wskazując, iż z dostarczonej dokumentacji wynika, iż postępowanie diagnostyczno-lecznicze zmiany ogniskowej lewego płata tarczycy rozpoczęło się w styczniu 2010 roku, a więc przed przystąpieniem do ubezpieczenia (k. 75). W dniu 6 czerwca 2012 roku powódka wniosła o ponowne rozpatrzenie zgłoszenia i przyznanie odszkodowania, wskazując jednocześnie, iż proces leczenia płata lewego tarczycy rozpoczął się już w roku 2009, a więc w okresie obowiązywania ubezpieczenia w pozwanym zakładzie na podstawie umowy nr (...) (k. 76). W odpowiedzi na powyższe odwołanie pozwany podtrzymał swoją uprzednią decyzję, powołując się na zapis § 19 OWU (k. 78). Sąd zważył, co następuje: Stosownie do treści art. 805 § 1 i 2 pkt 2 k.c. przez umowę ubezpieczenia osobowego ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swojego przedsiębiorstwa, spełnić świadczenie, polegające na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Zgodnie z definicją zawartą w § 2 pkt 1 OWU ciężka choroba oznacza stan objęty odpowiedzialnością (...) S.A. zdefiniowany w § 3 pkt 16. W przypadku nowotworu złośliwego określenie ciężkiej choroby oznacza chorobę objawiającą się obecnością złośliwego guza (tzn. takiego, który nie jest otoczony torebką i charakteryzuje się zdolnością do naciekania tkanek i do tworzenia odległych przerzutów). Pod pojęciem nowotworu złośliwego określa się również białaczkę oraz złośliwe schorzenia układu limfatycznego, takie jak ziarnica złośliwa (choroba H. ) i chłoniaki nieziarnicze. Rozpoznanie nowotworu złośliwego musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym. Z zakresu ubezpieczenia zostają wyłączone: wszystkie nowotwory skóry poza czerniakiem złośliwym, wszystkie guzy, gdzie po badaniu histopatologicznym stwierdzono stan przednowotworowy lub przedinwazyjny, nowotwory wykazujące zmiany typu carcinoma in situ, choroba H. w pierwszym stadium, nowotwory będące objawem choroby (...) lub zakażenia wirusem HIV. Stosownie zaś do § 2 pkt 2 lit. a OWU wystąpienie powyższej choroby rozumie się jako jej zdiagnozowanie. W myśl § 19 OWU odpowiedzialność (...) S.A. nie obejmuje ciężkich chorób, które wystąpiły lub z powodu których rozpoczęto postępowanie diagnostyczno – lecznicze u ubezpieczonego przed początkiem odpowiedzialności (...) S.A. w stosunku do ubezpieczonego. W sprawie niesporne było to, iż powódka objęta była od 1 stycznia 2011 roku umową dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, przy czym umowa ta przewidywała, iż ubezpieczonemu w przypadku wystąpienia nowotworu złośliwego – w tym stwierdzonego u powódki nowotworu złośliwego tarczycy - przysługuje świadczenie od ubezpieczyciela w wysokości 7000 zł. Bezspornym było również, iż nowotwór tarczycy został zdiagnozowany u powódki w okresie objętym zawartą z pozwanym umową ubezpieczenia - potwierdzoną polisą nr (...) . Mając na uwadze, iż strona pozwana – wskazując, że postępowanie diagnostyczno – lecznicze u powódki rozpoczęło się w roku 2010, tj. przed początkiem odpowiedzialności (...) S.A. - wywodzi wyłączenie swojej odpowiedzialności ubezpieczeniowej z § 19 wzorca umownego, na którym oparta była łącząca strony umowa ubezpieczenia, koniecznym było dokonanie wykładni powyższego postanowienia pod względem zgodności z przepisami prawa cywilnego. Istotnym jest przy tym, iż K. W. w niniejszym stosunku prawnym występowała jako konsument, a więc strona słabsza, dla której przepisy prawa przewidują szczególną ochronę. Zgodnie bowiem z art. 385 § 2 k.c. niejednoznaczne postanowienia wzorca umowy powinny być tłumaczone się na korzyść konsumenta. W ocenie Sądu takim postanowieniem jest regulacja zawarta w § 19 OWU, wskazująca na rozpoczęcie postępowania diagnostyczno – leczniczego. Dokonując wykładni § 19 OWU – z uwzględnieniem przepisu art. 385 § 2 k.c. – Sąd uznał, iż momentem, w którym rozpoczyna się postępowanie diagnostyczne - lecznicze choroby nowotworowej organu nie jest moment, w którym stwierdzono nieprawidłowości w jego funkcjonowaniu, czy też podjęcia doraźnych działań zmierzających do ustabilizowania funkcjonowania organizmu, lecz działania diagnostyczne skierowane bezpośrednio w celu rozpoznania i lecznicze skonkretyzowanej jednostki chorobowej. Tym samym w niniejszym przypadku za chwilę rozpoczęcia diagnostyki i leczenia nowotworu brodawkowatego złośliwego lewego płata tarczycy uznać należy nie chwilę, w której zdiagnozowano nadczynność i powiększenie tarczycy oraz rozpoczęto kurację zmierzającą do uregulowania pracy organu i zachowania odpowiedniego poziomu hormonów w organizmie, lecz moment, w którym podjęto diagnostykę w zakresie rozpoznania nowotworu. Z przedstawionej przez strony dokumentacji wynika, iż takie działania podjęto dopiero w dniu 7 października 2011 roku – kierując badania w stronę choroby autoimmunologicznej tarczycy z obecnością zmiany ogniskowej. Dopiero bowiem powyższe prowadziło w sposób bezpośredni do wykrycia i leczenia nowotworu złośliwego. Tym samym postępowanie diagnostyczno – lecznicze w zakresie stwierdzonej u powódki ciężkiej choroby w rozumieniu § 2 pkt 1 OWU rozpoczęło się w okresie objętym odpowiedzialnością ubezpieczyciela na podstawie umowy ubezpieczenia potwierdzonej polisą nr (...) . Mając na uwadze powyższe Sąd uznał działanie profesjonalnego ubezpieczyciela jako silniejszej strony stosunku zobowiązaniowego, odmawiającego ochrony ubezpieczeniowej słabszej stronie umowy – ubezpieczonemu, z powołaniem się na nieprecyzyjne postanowienie § 19 wzorca umowy, za nieuzasadnione. Tym samym ubezpieczyciel winien wypłacić powódce 100% sumy ubezpieczenia w tym zakresie, tj. sumę 7000 złotych (k. 83, wysokość kwoty bezsporna). Strona powodowa wniosła o zasądzenie odsetek od dnia wniesienia pozwu, tj. od dnia 26 września 2014 roku do dnia zapłaty. Zgodnie z treścią art. 481 § 1 i § 2 k.c. jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi, a jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była z góry oznaczona, należą się odsetki ustawowe. Należy przyjąć, że zobowiązanie do wypłaty zadośćuczynienia, zgodnie z art. 817 § 1 k.c. , stało się wymagalne z upływem 30 dni od dnia 27 kwietnia 2012 roku, tj. od zgłoszenia szkody ubezpieczycielowi. Mając więc na uwadze, iż powódka wnioskowała o zasądzenie odsetek od daty późniejszej niż data wymagalności świadczenia, żądanie powyższe należało uwzględnić w całości. Wobec powyższego Sąd uznał roszczenie powódki za uzasadnione i uwzględnił powództwo w całości, o czym orzeczono w pkt I sentencji wyroku. W myśl wyrażonej w art. 98§ 1 k.p.c. zasady odpowiedzialności za wynik procesu obowiązek poniesienia kosztów postępowania w całości spoczywać powinien na stronie przegrywającej, a więc w niniejszej sprawie na stronie pozwanej. O obowiązku pokrycia przez pozwanego nieuiszczonej opłaty od pozwu rozstrzygnięto stosownie do dyspozycji art.113 ust.1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. 2010.90.594 ze zm.).