I C 328/14

Powódka K. W. pozwała (...) S.A. o zapłatę 7000 zł odszkodowania z tytułu ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, wskazując na zdiagnozowanie u niej raka brodawkowatego tarczycy. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia, argumentując, że postępowanie diagnostyczno-lecznicze w związku ze zmianą w tarczycy rozpoczęło się w styczniu 2010 roku, a więc przed okresem, w którym powódka była objęta ochroną ubezpieczeniową na podstawie polisy nr (...) (od 1 stycznia 2011 roku). Powódka była ubezpieczona w pozwanym towarzystwie w latach 2007-2009 oraz od 2011 roku. Sąd ustalił, że w grudniu 2009 roku powódka miała nieprawidłowe wyniki badań krwi i zgłosiła się do poradni endokrynologicznej, gdzie stwierdzono zmianę w tarczycy i zalecono leczenie farmakologiczne. Dalsza diagnostyka prowadzona była w 2010 roku. Rak tarczycy został rozpoznany w październiku 2011 roku. Sąd, odwołując się do art. 385 § 2 k.c. (zasada interpretacji niejednoznacznych postanowień wzorca umowy na korzyść konsumenta), zinterpretował § 19 OWU. Uznał, że momentem rozpoczęcia postępowania diagnostyczno-leczniczego w przypadku choroby nowotworowej jest moment podjęcia działań bezpośrednio zmierzających do rozpoznania i leczenia skonkretyzowanej jednostki chorobowej, a nie moment stwierdzenia ogólnych nieprawidłowości w funkcjonowaniu organu. W ocenie sądu, takie działania podjęto dopiero w październiku 2011 roku, co oznacza, że nastąpiło to w okresie objętym ochroną ubezpieczeniową. W związku z tym sąd uznał odmowę wypłaty świadczenia za nieuzasadnioną i zasądził od ubezpieczyciela na rzecz powódki kwotę 7000 zł wraz z odsetkami od dnia wniesienia pozwu, a także zasądził zwrot kosztów postępowania.

Zagadnienia prawne (2)