III UK 217/18

Sygn. akt III UK 217/18
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 11 września 2019 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Jolanta Strusińska-Żukowska (przewodniczący)
‎
SSN Zbigniew Myszka
‎
SSN Romualda Spyt (sprawozdawca)
w sprawie z odwołania N. M.
‎
od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w K.
‎
o zwrot nienależnie pobranego zasiłku chorobowego,
‎
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w dniu 11 września 2019 r.,
‎
skargi kasacyjnej organu rentowego od wyroku Sądu Okręgowego - Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w K.
‎
z dnia 29 marca 2018 r., sygn. akt IV Ua (…),
uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi Okręgowemu w K. do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego.
UZASADNIENIE
Sąd Rejonowy w K. wyrokiem z dnia 21 grudnia 2017 r. zmienił decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w K. z dnia 12 lipca 2017 r., w ten sposób, że uchylił nałożony na ubezpieczoną N. M. obowiązek zwrotu pobranego zasiłku chorobowego w kwocie 12.038,02 zł wraz z odsetkami w kwocie 913,96 zł (pkt I. sentencji wyroku), obciążając Skarb Państwa kosztami sądowymi (pkt II. sentencji wyroku).
Powyższy wyrok zapadł na podstawie następujących ustaleń faktycznych. W dniu 19 kwietnia 2016 r. ubezpieczona przeszła zabieg operacyjny palucha koślawego stopy prawej i od tego dnia do 13 lipca 2016 r. była niezdolna do pracy z powodu choroby, w związku z czym korzystała ze zwolnień lekarskich (od 19 kwietnia 2016 r. do 31 maja 2016 r. i od 1 czerwca 2016 r. do 6 czerwca 2016 r., od 7 czerwca 2016 r. do 6 lipca 2016 r. i od 7 lipca 2016 r. do 13 lipca 2016 r.). W okresie zwolnienia lekarskiego N. M. poruszała się przy pomocy kul łokciowych i nosiła ortezę. W okresie orzeczonej niezdolności do pracy z powodu choroby ubezpieczona nie świadczyła pracy na rzecz swojego pracodawcy Specjalnego Ośrodka Szkolno-Wychowawczego w K. - na stanowisku nauczyciela zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, wymagającej dużego wysiłku fizycznego i pełnej sprawności fizycznej. Pracodawca ubezpieczonej nie posiadał wiedzy na temat wykonywania przez nią w trakcie zwolnień lekarskich pracy na rzecz innych placówek oświatowych. W okresie od 26 kwietnia 2016 r. do 24 czerwca 2016 r. ubezpieczona świadczyła pracę z tytułu kilku umów zlecenia na rzecz innych placówek oświatowych, za co otrzymała wynagrodzenie. Nie zgłosiła się z tytułu tych umów do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Praca na podstawie wymienionych wyżej umów zlecenia była realizowana w piątki, soboty i niedziele. Ubezpieczona prowadziła zajęcia w formie wykładów w grupach dorosłych studentów studiów zaocznych i sprawdzała napisane przez nich prace, co nie wymagało od niej od niej wysiłku fizycznego.
W oparciu o te ustalenia Sąd Rejonowy w K. uznał, iż odwołanie ubezpieczonej jest zasadne. Wskazał, że ani art. 84 ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych z dnia 13 października 1998 r. (jednolity tekst: Dz.U. z 2019 r., poz. 300; dalej również jako ustawa systemowa), ani art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst: Dz. U. z 2019 r., poz. 645; dalej również jako ustawa zasiłkowa) nie daje podstawy do zwrotu pobranego przez ubezpieczoną zasiłku chorobowego. Pokreślił, że ubezpieczona nie była zobowiązana do złożenia jakiegokolwiek wniosku o wypłatę spornego zasiłku chorobowego ani wypełniania jakichkolwiek dokumentów z tym związanych i nie informowała pracodawcy o wykonywaniu innej pracy w trakcie zwolnienia. Zdaniem Sądu Rejonowego, ubezpieczona nie miała świadomości, że wykonywanie pracy jest zabronione w okresie pobierania zasiłku chorobowego i dopiero po otrzymaniu zaskarżonej decyzji, a więc w lipcu 2017 r., uzyskała wiedzę na temat zasad wypłacania zasiłku chorobowego w trakcie jednoczesnego wykonywania pracy u różnych podmiotów - pracodawców i zleceniodawców; wcześniej nigdy nie była w takiej sytuacji ani też nie była pouczona o okolicznościach dotyczących braku prawa do pobierania świadczenia. Sąd Rejonowy podkreślił, że obowiązkiem zwrotu, o jakim mowa w art. 84 ust. 1 w związku z art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, objęte są wyłącznie świadczenia nienależnie pobrane. Obowiązek zwrotu świadczenia obciąża więc tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze, mając świadomość jego nienależności. Dotyczy to zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach dotyczących braku prawa do pobierania świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej), jak i osoby, która uzyskała świadczenie na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenie (art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej). Świadomość nienależności świadczenia może mieć źródło w pouczeniu udzielonym przez organ rentowy co do okoliczności powodujących konieczność zwrotu świadczenia bądź też może wynikać z zawinionego działania osoby, która spowodowała wypłatę świadczeń. Sąd Rejonowy wyjaśnił, że pomimo wypłacenia ubezpieczonej zasiłku chorobowego w okolicznościach, o których mowa art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, nie zaistniały przesłanki wymienione w art. 84 ust.2 pkt 1 lub 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.
Sąd Okręgowy w K., wyrokiem z dnia 29 marca 2018 r., oddalił apelację organu rentowego od powyższego wyroku, podzielając ustalony przez Sąd pierwszej instancji stan faktyczny, jak i jego ocenę prawną.
Sąd Okręgowy podzielił stanowisko Sądu pierwszej instancji, że immanentną cechą nienależnie pobranego świadczenia jest świadomość co do nieprzysługiwania tego świadczenia w całości lub w części od początku albo w następstwie później zaszłych zdarzeń, a tego nie można stwierdzić w odniesieniu do odwołującej się. Podkreślił, że
ubezpieczona nie była pouczona o okoliczności powodujących ustanie prawa do zasiłku chorobowego i nie miała świadomości co braku prawa do jego pobierania.
Organ rentowy wniósł skargę kasacyjną od powyższego wyroku, zaskarżając go w całości i zrzucając naruszenie prawa materialnego, a mianowicie art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej w związku z art. 17 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa przez błędne ich niezastosowanie i uznanie, że pomimo ustawowego braku prawa do zasiłku z uwagi na wykonywania pracy zarobkowej w ramach umowy zlecenia podczas orzeczonej niezdolności do pracy, ubezpieczona nie jest zobowiązania do dokonania zwrotu nienależnie pobranych świadczeń.
Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i orzeczenie, co do istoty sprawy przez oddalenie odwołania, ewentualnie o uchylenie wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania oraz o rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego, w tym kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.
W ocenie organu rentowego, ubezpieczona składając zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy w celu uzyskania zasiłku chorobowego, wprowadziła w błąd organ rentowy, co do okoliczności nieświadczenia przez nią pracy z uwagi na stan zdrowia, przedkładając druk ZUS ZLA, przez co informowała organ rentowy i płatnika składek, że ze względu na czasową niezdolność do pracy korzysta z przysługującego jej prawa i powstrzymuje się od świadczenia pracy, domagając się jednocześnie wypłaty zasiłku chorobowego jako rekompensaty za utracony zarobek.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej,
kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.
Syntezy poglądów judykatury i doktryny dotyczących przesłanek uznania świadczenia za nienależnie pobrane w myśl przywołanego przepisu (co wywołuje obowiązek ich zwrotu – art. 84 ust. 1 ustawy systemowej) na tle aktualnie obowiązujących i wcześniejszych regulacji prawnych dokonał Sąd Najwyższy w wyroku
z dnia 30 stycznia 2019 r., I UK 416/17 (OSNP 2019 nr 7, poz. 90). Wyjaśniono w nim, że problematykę nienależnie pobieranych świadczeń i ich zwrotu reguluje ogólnie - w odniesieniu do wszystkich świadczeń z ubezpieczeń społecznych -
art. 84
ustawy z o systemie ubezpieczeń społecznych, a szczegółowo - w stosunku do świadczeń przysługujących z konkretnych rodzajów ubezpieczenia społecznego -
art. 138
ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (jednolity tekst: Dz. U. z 2018 r., poz. 1270 ze zm.) i
art. 66
ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Wcześniej zagadnienia te normowały
art. 37
ustawy z dnia 25 listopada 1986 r. o organizacji i finansowaniu ubezpieczeń społecznych (jednolity tekst: Dz. U. z 1989 r. Nr 25 poz. 137 ze zm.) oraz
art. 80
i
81
ustawy z dnia 23 stycznia 1968 r. o powszechnym zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin (Dz. U. Nr 3, poz. 6 ze zm.), a później art. 106 ustawy z dnia 14 grudnia 1982 r. o zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin (Dz. U. Nr 40, poz. 167 ze zm.), jak również
art. 53 ust. 2
i
3
ustawy z dnia 17 grudnia 1974 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst: Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 143 ze zm.). Analizując relację unormowań ustawy systemowej i zasiłkowej w kwestii zwrotu nienależnie pobranych świadczeń, w wyroku z dnia 17 stycznia 2012 r.,
I UK 194/11
(LEX nr 1227962), Sąd Najwyższy skonstatował, że art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej nie stanowi przepisu szczególnego w stosunku do art. 84 ust. 2 ustawy systemowej w tym znaczeniu, iż wyłącza stosowanie tego ostatniego przepisu do nienależnie pobranych zasiłków chorobowych. Przepis art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej określa w szczególny sposób potrącenia oraz egzekucji, nie wyłącza natomiast stosowania definicji nienależnie pobranych świadczeń, wynikającej z art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, do nienależnie pobranych zasiłków chorobowych. Sąd Najwyższy podkreślił też, że w doktrynie prawa ubezpieczeń społecznych podkreśla się, że wspomniany przepis, ustanawiając obowiązek zwrotu świadczenia przez osobę, która pobrała nienależne świadczenie, wskazuje istotną cechę nienależnie pobranego świadczenia w ujęciu ustawy systemowej, określaną jako
differentia specifica
, to jest świadomość (złą wiarę) osoby pobierającej świadczenie co do nieprzysługiwania tego świadczenia w całości lub w części od początku albo w następstwie później zaszłych zdarzeń. Obowiązek zwrotu świadczenia obciąża więc tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze, mając świadomość jego nienależności. Dotyczy to zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach dotyczących braku prawa do pobierania świadczenia (
art. 84 ust. 2 pkt 1
ustawy systemowej), jak i osoby, która uzyskała świadczenie na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenie (
art. 84 ust. 2 pkt 2
tej ustawy). Świadomość nienależności świadczenia może mieć źródło w pouczeniu udzielonym przez organ rentowy co do okoliczności powodujących konieczność zwrotu świadczenia bądź też może wynikać z zawinionego działania osoby, która spowodowała wypłatę świadczeń. Konstatacja ta jest również powszechnie podzielana w orzecznictwie (zob. wyroki Trybunału Ubezpieczeń Społecznych: z dnia 11 stycznia 1966 r., III TR 1492/65, OSP 1966 nr 10, poz. 247; z dnia 27 maja 1966 r., I TR 49/66, niepublikowany; z dnia 13 października 1966 r., I TR 693/66, niepublikowany; wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 16 lutego 1987 r., II URN 16/87, PiZS 1988 nr 6; z dnia 24 listopada 2004 r.,
I UK 3/04
, OSNP 2005 nr 8, poz. 116). Przyjmuje się, że świadomym wprowadzeniem w błąd jest umyślne działanie świadczeniobiorcy, które ma postać zamiaru bezpośredniego lub zamiaru ewentualnego. W rozumieniu
art. 84 ust. 2 pkt 2
ustawy systemowej, błąd stanowi następstwo świadomego działania pobierającego świadczenie, determinowanego wolą wywołania przekonania po stronie organu, że zostały spełnione warunki nabycia prawa do świadczenia lub świadczenia o określonej wysokości. Ów błąd wiąże się zawsze z pierwotną wadliwością rozstrzygnięć organu rentowego lub odwoławczego, z etapem ustalania prawa do świadczeń, a jego istotną cechą konstrukcyjną, odróżniającą od innych uchybień, jest istnienie fałszywego wyobrażenia organu o stanie uprawnień wnioskodawcy, wywołanego na skutek świadomego zachowania osoby pobierającej świadczenie (wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 16 grudnia 2008 r.,
I UK 154/08
, OSNP 2010 nr 11-12, poz. 148; z dnia 5 kwietnia 2001 r.,
II UKN 309/00
, OSNP 2003 nr 2, poz. 44; z dnia 8 stycznia 1999 r., II UKN 406/98, OSNAPiUS 2000 nr 5, poz. 196; z dnia 29 lipca 1998 r.,
II UKN 147/98
, OSNAPiUS 1999 nr 14, poz. 471; z dnia 14 kwietnia 2000 r.,
II UKN 500/99
, OSNAPiUS 2002 nr 20, poz. 623; z dnia 9 marca 2012 r.,
I UK 335/11
, LEX nr 1212052; z dnia 27 stycznia 2011 r., II UK 194/00, LEX nr 786392; z dnia 20 maja 2004 r.,
II UK 385/03
, OSNP 2005 nr 2, poz. 25; z dnia 9 lutego 2017 r., II UK 699/15;
LEX nr 2255424).
Z przytoczonego orzecznictwa Sądu Najwyższego wynika, że zakreśla się szeroko ramy zachowań kwalifikowanych jako świadome wprowadzenie w błąd organu rentowego lub odwoławczego. Zalicza się do nich zarówno bezpośrednie oświadczenie nieprawdy we wniosku o świadczenie, jak i przemilczenie przez wnioskodawcę faktu mającego wpływ na prawo do świadczenia, złożenie wniosku w sytuacji oczywiście nieuzasadniającej powstania prawa do świadczenia oraz okoliczność domniemanego współdziałania wnioskodawcy z innymi podmiotami we wprowadzeniu w błąd organu rentowego (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 stycznia 2011 r., II UK 194/10,
LEX nr 786392
).
Jak wynika z niekwestionowanych okoliczności faktycznych, ubezpieczona nie została pouczona przez organ rentowy o braku prawa do pobierania zasiłku chorobowego w przypadku wykonywania pracy zarobkowej w czasie pobierania tego zasiłku (
a ściślej rzecz ujmując, nie została pouczona o możliwości utraty prawa do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia lekarskiego z powodu wykonywania w tym czasie pracy zarobkowej)
, jednakże, jak wskazano wyżej, ustalenie to nie jest wystarczające do stwierdzenia, że
ubezpieczonej nie obciąża obowiązek zwrotu pobranych zasiłków chorobowych.
Obowiązku pouczenia o utracie prawa do zasiłku chorobowego w okolicznościach określonych w art. 17 ustawy zasiłkowej nie regulują wprost dyspozycje art. 84 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, który wymaga uprzedniego pouczenia tylko o okolicznościach wskazujących na brak lub ustanie prawa do pobierania świadczeń. W konsekwencji zgodzić się trzeba ze stanowiskiem Sądu Najwyższego wyrażonym w wyroku z dnia 12 września 2018 r., III UK 124/17 (
LEX nr 2549437
), że nie jest wymagane uprzednie pouczenie o możliwości utraty pobranych zasiłków z przyczyn ustawowo określonych, między innymi, w art. 17 ustawy zasiłkowej, których wystąpienia nie można z góry zakładać ani przewidzieć.
Sąd powinien zatem rozważyć, czy zasiłek chorobowy został wypłacony na podstawie świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenie przez świadczeniobiorcę (przez niepodanie lub zatajenie faktu wykonywania pracy zarobkowej w okresie zwolnienia lekarskiego). W takim aspekcie zaś Sąd drugiej instancji nie prowadził rozważań. Należy przy tym podkreślić, w orzecznictwie Sądu Najwyższego, które nie ma charakteru jednostkowego, wskazuje się, że świadczenia z chorobowego ubezpieczenia społecznego mają umożliwić leczenie osobie niezdolnej do pracy, czego konsekwencją jest niemożność wykonywania pracy w okresie zwolnienia lekarskiego, a uświadomienie tego (celu udzielonego zwolnienia lekarskiego) jako faktu powszechnie znanego nie wymaga żadnego dodatkowego pouczenia. Jeżeli zatem ubezpieczona, jak w niniejszej sprawie, przedkłada za sporne okresy zaświadczenia lekarskie (ZUS ZLA), a jednocześnie, co ustalono bezspornie w niniejszym postępowaniu, w tych samych okresach świadczy pracę zarobkową, to wprowadza w ten sposób organ rentowy co do okoliczności warunkujących powstanie prawa do zasiłku chorobowego
(
por. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 26 lipca 2017 r., I UK 287/16, LEX nr 23824480; z dnia 12 września 2018 r., III UK 124/17,
LEX nr 2549437; z dnia 29 stycznia 2019 r., III UK 11/18
,
LEX nr 2618556; z dnia 13 czerwca 2019 r., III UK 157/18, niepublikowany)
.
Mając na uwadze powyższe, Sąd Najwyższy na podstawie art. 398
15
§ 1 k.p.c. i art. 108 § 2 k.p.c. w związku z art. 398
21
k.p.c. orzekł jak w sentencji.