VIII SA/Wa 173/23

VIII SA/Wa 173/23 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2023-06-29
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-03-10
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Iwona Owsińska-Gwiazda /sprawozdawca/
Leszek Kobylski
Marek Wroczyński /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2021 poz 1285
art. 42b ust.1,  art. 42c ust. 1 pkt 1 i  ust. 6
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marek Wroczyński, Sędziowie Sędzia WSA Iwona Owsińska – Gwiazda (sprawozdawca), Sędzia WSA Leszek Kobylski, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Radomiu w trybie uproszczonym w dniu 29 czerwca 2023 r. sprawy ze skargi S. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 grudnia 2022 r. Nr: [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 14 grudnia 2022 r. wydana na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art.42d ust. 19, art. 42b ust. 1 i art. 42c ust. 1 pkt 1 i ust. 6 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2021 r. poz.1285, ze zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", w związku z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493) art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. 2020 r. poz. 256, ze zm.), dalej ,,k.p.a.", po rozpatrzeniu odwołania S.W. (dalej: "skarżący"), od decyzji Dyrektora [...]Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia 7 lutego 2020 r. nr [...]w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie stomatologii udzielonych 2 kwietnia 2019 r. na terytorium Republiki Czeskiej.
W/w decyzją organ II instancji uchylił zaskarżoną decyzję w całości i orzekł o zwrocie kosztów leczenia w wysokości 3.497,45 zł za świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu stomatologii udzielone skarżącemu w dniu 2 kwietnia 2019 r. na terytorium Republiki Czeskiej.
Decyzję wydano w oparciu o następujące ustalenia faktyczne:
W dniu 9 kwietnia 2019 r. do [...]Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek Skarżącego o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej -na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku załączono m.in.:
1) fakturę nr [...]na kwotę 3 852, 28 zł, wystawioną w języku czeskim i polskim w dniu 3 kwietnia 2019 r. przez [...] [...], wraz z potwierdzeniem dokonania platności;
2) kartę choroby pacjenta, wydrukowaną w dniu 3 kwietnia 2019 r.;
3) poświadczoną notarialnie za zgodność z oryginałem kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności S. W. (w dokumencie błędnie podano dane Strony jako J.W.) - stopień umiarkowany, wystawione przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w [...]w dniu 29 października 2004 r.;
4) poświadczoną notarialnie za zgodność z oryginałem kopię postanowienia Sądu Rejonowego [...], Wydział V Rodzinny i Nieletnich z dnia 23 listopada 1995 r. o ustanowieniu Z. J. opiekunem prawnym całkowicie ubezwłasnowolnionego S. W.;
5) pełnomocnictwo udzielone przez Z. J., opiekuna prawnego S.W. (w dokumencie błędnie wskazano imię osoby nad, która mocodawca sprawuje opiekę – J.) adw. R. R. oraz M. C. do reprezentowania we wszystkich postepowaniach administracyjnych oraz sądowych, podpisane dnia 2 kwietnia 2019 r.
Załączona do wniosku dokumentacja budziła wątpliwości dotyczące imienia wnioskodawcy a także wykonania świadczeń medycznych na zębach12, 14, 25, 26 i 35. Z raportów statystyczno-medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika bowiem, iż ząb nr 14 został usunięty przez polskiego świadczeniodawcę w dniu 27 maja 2009 r., ponadto na podstawie karty choroby pacjenta zostało ustalone, że wnioskodawca nie posiadał zębów nr 12, 25, 26 i 35.
W dniu 17 stycznia 2020 r. do organu I instancji wpłynęła odpowiedź sporządzona przez P. B., w której przedstawione zostały przypuszczalne przyczyny obecności zębów, które widnieją, jak wynika z raportów statystyczno-medycznych Funduszu, jako zęby usunięte, tj. możliwość wystąpienia zębów dodatkowych, późna erupcja zębów stałych, zatrzymanych opisanych wcześniej jako braki zębowe, możliwość przesunięcia zęba lub jego fragmentu na skutek procesów biologicznych. W odpowiedzi wskazano, że" jeżeli sporna procedura została wykonana na zębie, który w opisie dokumentacji [...]. ma status ,,brak zęba" proszę to potraktować jako błędne wprowadzenie danych i pominąć w rozliczeniu".
W dniu 7 lutego 2020 r. Dyrektor MOW NFZ wydał decyzję nr [...], o zwrocie kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone Stronie 2 kwietnia 2019 r. na terytorium Republiki Czeskiej w wysokości 3412,97 zł. W uzasadnieniu decyzji wskazał, że zwrot nie został przyznany za cztery procedury założenia opatrunku chirurgicznego, procedurę repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy, dwie procedury rentgenodiagnostyki - zdjęcia wewnątrzustne, jak również procedurę leczenia próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb oraz procedurę płukania kieszonki dziąsłowej i aplikacji leku w odniesieniu do zęba nr 14.
W odwołaniu od w/w decyzji pełnomocnik Strony podniósł, że z treści rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych nie wynika, by odmowa zwrotu kosztów za świadczenia założenie opatrunku chirurgicznego była zasadna. Wskazał, że pozycja ww. rozporządzenia dotycząca kiretażu nie obejmuje założenia opatrunku, natomiast pozycja opatrunek nie zawiera żadnych ograniczeń. W przypadku procedur założenia opatrunku po zabiegu chirurgicznego usunięcia zęba brak jest wyłączenia, że założenie opatrunku jest częścią w/w świadczenia. Ponadto, w rozporządzeniu nie określono żadnych dodatkowych warunków jakie powinien spełniać opatrunek chirurgiczny i dlatego tez zdaniem odwołującego zwrot za świadczenie założenie opatrunku chirurgicznego powinien być przyznany.
Rozpoznając odwołanie od w/w decyzji Prezes NFZ powołaną na wstępie decyzją uchylił decyzję z 7 lutego 2020 r. i orzekł o zwrocie kosztów leczenia w wysokości 3497,45zł.
Organ odwoławczy wskazał m.in., że zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach: świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczonej opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej zwrotem kosztów. Zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach, świadczenie gwarantowane to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ww. ustawie. Na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach wykazy świadczeń gwarantowanych określa w drodze rozporządzenia Minister właściwy do spraw zdrowia.
Prezes Narodowego Funduszu zdrowia w ramach prowadzonego postępowania odwoławczego od decyzji wezwał pełnomocnika do przeslania kopii zdjęcia RTG wykonanego na zębie nr 15. W dniu 23 września 2021 r. pełnomocnik przekazał wnioskowaną przez organ II instancji kopię zdjęcia RTG zęba nr 15.
Organ uznał, że z uwagi na uzupełnienie przez Stronę materiału dowodowego poprzez przekazanie powyższego zdjęcia należy uznać, iż również za procedurę rentgenodiagnostyki do 2 zdjęć wewnątrzustnych wykonaną skarżącemu na zębie nr 15 należy się zwrot kosztów.
W związku z odmową zwrotu kosztów za założenie opatrunków chirurgicznych zdaniem organu odwoławczego należy potwierdzić ustalenia Dyrektora Oddziału, iż zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ICD-9 założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje: połowę szczeki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu oraz zdjęciu szwów po zabiegu chirurgicznym. Świadczeniodawca na fakturze nr [...] wystawionej 3 kwietnia 2019 r. wykazał, że skarżącemu w dniu 2 kwietnia 2019 r. założono siedem opatrunków chirurgicznych. Wskazał także, iż wykonano trzy zabiegi chirurgicznego usunięcia zęba. Dokonując oceny zgodnie z powyższymi wytycznymi Dyrektor Oddziału przyporządkował trzy procedury założenia opatrunku chirurgicznego do procedur usunięcia zębów. Pozostałe cztery procedury założenia opatrunku zostały rozliczone jako świadczenia towarzyszące procedurze kiretażu zwykłego w obrębie ¼ uzębienia.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia potwierdził ustalenia organu I instancji, dokonując analizy karty choroby data wydruku 28 listopada 2019 r. oraz zawartego w niej diagramu, że poza procedurami ekstrakcji zebów w trzech przypadkach nie występuje żadna inna procedura z powyżej wymienionych, która wymagałaby założenia opatrunku chirurgicznego. Pozostałe cztery procedury założenia opatrunku chirurgicznego, w odniesieniu do zębów nr 11, 21, 31 i 41, powinny zatem zostać powiązane z procedurą kiretażu zwykłego w obrębie ¼ uzębienia. Z diagramu nie wynika, aby zasadnym było rozliczenie procedury założenia opatrunku chirurgicznego wykonanej na zębach nr 11,21,31 141 jako samodzielnej procedury.
Skarżący, reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika w skardze na w/w decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie zarzucił naruszenie art. 42d ust. 2 oraz art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 22 i 33 poprzez błędną wykładnię tych przepisów polegającą na przyjęciu, że zastrzeżenie w załączniku nr 3 tabela 1 poz. 22 dotyczącym kiretażu zwykłego (zamkniętego), że "świadczenie nie obejmuje opatrunku" oznacza, że przy tej procedurze opatrunku się nie stosuje, a zatem ewentualne założenie opatrunku chirurgicznego powinno zostać rozliczone w ramach procedury kiretażu i w granicach finansowania tej procedury przez Narodowy Fundusz Zdrowia, podczas gdy z treści omawianego przepisu wynika wniosek przeciwny.
W oparciu o powyższy zarzut wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji i zasądzenie na rzecz skarżącego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie i podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, zważył co następuje:
Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.
Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE. Zawarta w art. 5 pkt 35 ww. ustawy definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w tej ustawie. Na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z warunkami ich realizacji określa , w drodze rozporządzeń, minister właściwy do spraw zdrowia. W przypadku świadczeń takich jak w sprawie niniejszej, a więc z zakresu leczenia stomatologicznego właściwym do zastosowania jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2019 r., poz. 1199 ze zm.).
Cyt. rozporządzenie określa jedynie katalog świadczeń gwarantowanych oraz warunki realizacji tych świadczeń, nie zaś sposób finansowania świadczeń – zwrotu kosztów świadczenia z opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 42b ust. 1 uś, co wynika wprost zarówno z § 1 pkt 1 rozporządzenia jak i § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia. Akcentowany w skardze zarzut naruszenia załącznika nr 3 do w/w rozporządzenia tabela nr 1 poz. 22 i 33 poprzez przyjęcie że procedura założenia opatrunku chirurgicznego mieści się w procedurze kiretażu zwykłego, podczas gdy z treści powyższych przepisów wynika, że procedura kiretażu nie obejmuje opatrunku nie jest zasadny. Zapis w warunkach realizacji świadczenia kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia, o tym że nie obejmuje ono opatrunku, nie oznacza bowiem że użycie tego opatrunku podczas kiretażu powinno zostać odrębnie wycenione lecz przeciwnie, że - co do zasady - opatrunek w ogóle nie powinien być stosowany podczas udzielania tego świadczenia. Na powyższe wskazuje przykładowo brak powyższego obwarowania o nieobejmowaniu opatrunku przy świadczeniu usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego (załącznik nr 3. tabela nr 1 poz. 28). co do którego nie ma wątpliwości, że założenie po jego wykonaniu opatrunku chirurgicznego stanowi oddzielne świadczenie i - zgodnie z przepisami określającymi sposób finansowania - powinno zostać odrębnie wycenione, co znalazło wyraz w zaskarżonej decyzji z dnia 18 stycznia 2021 r. Zastosowanie opatrunku chirurgicznego podczas zabiegu kiretażu nie łączy się z rozliczeniem tego opatrunku, ponieważ świadczenie to nie obejmuje opatrunku.
W załączniku nr 3 przy poz. 33 założenie opatrunku chirurgicznego wskazano, że właściwym kodem ICD-9-CM dla tego świadczenia jest kod 23.1815. W rozszerzeniu tej procedury, zawartym w katalogu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, wskazano, że założenie opatrunku chirurgicznego obejmuje połowę szczęki, założenie opatrunku przy zapaleniu zębodołu i zdjęcie szwów po zabiegu chirurgicznym. Brak w tym opisie możliwości wykonania założenia opatrunku przy procedurze kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie ¼ uzębienia. Zauważyć należy, że zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Art. 42c ust. 2 ww. ustawy stanowi, że w przypadku gdy procedura medyczna wykonana na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG mieści się w zakresie świadczeń gwarantowanych, nie mając dokładnego odpowiednika wśród procedur medycznych wykonywanych w kraju, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się kwotę finansowania
procedury medycznej, mieszczącej się w zakresie tych świadczeń, najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonanej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG. Dodatkowo, art. 42c ust. 3 cyt. ustawy stanowi, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie.
W świetle powyższego prawidłowo, w ocenie Sądu, Prezes NFZ, w kontrolowanej decyzji za podstawę zwrotu kosztów w stosunku do czterech świadczeń założenia opatrunku chirurgicznego po procedurze kiretażu przyjął kwotę finansowania na terenie kraju procedury kiretażu zwykłego w obrębie ¼ uzębienia. Wobec faktu, że kwota ta jest niższa niż łączna wartość ww. procedury wraz z ceną założenia opatrunku chirurgicznego (jako świadczenia towarzyszącego procedurze kiretażu) wynikającą z rachunku dołączonego do wniosku o zwrot kosztów, za należną kwotę zwrotu za te świadczenia zasadnie organ odwoławczy uznał kwotę finansowania kiretażu na terenie kraju.
Odnosząc się do przywołanych przez Skarżącego procedur wymienionych w załączniku nr 1do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych należy podkreślić, iż decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie obejmowała swoim zakresem żadnej z przedmiotowych procedur. Z uwagi, iż u skarżącego świadczenia zostały wykonane w znieczuleniu ogólnym wlaściwym do zastosowania jest wykaz świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji wskazane w załączniku nr 3 do ww. rozporządzenia. W tym zakresie wypowiedział się Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 17 lutego 2022 r., sygn. akt II GSK 2078/27, potwierdzając jako właściwą interpretację użyta przez organ w zaskarżonej decyzji w kontekście świadczeń wskazanych w załączniku nr 3 tabela nr 1 poz. 22 i 33.
Mając powyższe na uwadze Sąd oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a..