VIII C 34/18
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła roszczenia M. S. o zwrot kosztów konsultacji medycznej w wysokości 750 dirhamów Zjednoczonych Emiratów Arabskich, poniesionych podczas imprezy turystycznej. Powód zawarł umowę z organizatorem turystyki, która obejmowała ubezpieczenie kosztów leczenia przez Towarzystwo (...) S.A. Podczas pobytu wystąpiły dolegliwości bólowe, w związku z czym powód skorzystał z pomocy medycznej w hotelu. Ubezpieczyciel odmówił refundacji, argumentując brak przedstawienia dokumentu medycznego z diagnozą, powołując się na § 9 ust. 1 pkt. 5 ogólnych warunków ubezpieczenia. Sąd Rejonowy dla Łodzi – Widzewa w Łodzi uznał powództwo za zasadne. Sąd ustalił, że powód zgłosił szkodę w wymaganym terminie, załączając posiadane dokumenty (pismo lekarza, rachunek) i upoważnił ubezpieczyciela do uzyskania dalszych informacji medycznych. Sąd podkreślił, że powód był w trudnej sytuacji (gorączka, obcy kraj) i skorzystał z pomocy zgodnie z sugestią Centrum Pomocy ubezpieczyciela. Brak diagnozy w piśmie lekarza nie obciążał powoda, a ubezpieczyciel mógł samodzielnie uzyskać potrzebne informacje. Sąd zasądził dochodzoną kwotę wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie oraz zwrot kosztów procesu.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja obowiązków ubezpieczonego w zakresie dokumentacji medycznej przy zgłaszaniu szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą, zwłaszcza gdy ubezpieczony działał zgodnie z sugestiami ubezpieczyciela.
Dotyczy specyficznych warunków umowy ubezpieczenia i okoliczności faktycznych sprawy.
Zagadnienia prawne (2)
Czy ubezpieczony, który poniósł koszty leczenia za granicą, dopełnił obowiązku przedstawienia dokumentacji medycznej, jeśli załączył dostępne dokumenty i upoważnił ubezpieczyciela do uzyskania dalszych informacji, a odmowa wypłaty świadczenia nastąpiła z powodu braku diagnozy w piśmie lekarza?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, ubezpieczony dopełnił obowiązków, a odmowa wypłaty świadczenia przez ubezpieczyciela była niezasadna.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że powód załączył wszystkie posiadane dokumenty dotyczące leczenia i upoważnił ubezpieczyciela do uzyskania dalszych informacji, co było wystarczające. Brak diagnozy w piśmie lekarza nie obciążał ubezpieczonego, a ubezpieczyciel mógł samodzielnie zweryfikować potrzebę leczenia.
Czy ubezpieczyciel może odmówić zwrotu kosztów leczenia za granicą, jeśli ubezpieczony nie przedstawił dokumentu medycznego z diagnozą, mimo że ubezpieczony był w trudnej sytuacji i skorzystał z pomocy zgodnie z sugestią Centrum Pomocy ubezpieczyciela?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, jeśli ubezpieczony podjął uzasadnione kroki w celu uzyskania pomocy i poinformowania ubezpieczyciela.
Uzasadnienie
Sąd podkreślił, że ubezpieczony działał w trudnych warunkach i postępował zgodnie z informacjami uzyskanymi od ubezpieczyciela, a ubezpieczyciel miał możliwość samodzielnego uzyskania niezbędnych informacji.
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| M. S. | osoba_fizyczna | powód |
| Towarzystwo (...) S.A. | spółka | pozwany |
Przepisy (6)
Główne
u.dz.ubez. art. 38 § 1
Ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
Podmiot działający w imieniu pozwanego (ubezpieczyciela) miał uprawnienie do uzyskania wszelkich informacji od podmiotu udzielającego pomocy medycznej.
u.p.p. art. 26 § 3 pkt. 7
Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
Podmiot działający w imieniu pozwanego (ubezpieczyciela) miał uprawnienie do uzyskania wszelkich informacji od podmiotu udzielającego pomocy medycznej.
Pomocnicze
k.c. art. 805 § 1 i 2
Kodeks cywilny
Zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie zakładu ubezpieczeń polega w szczególności na zapłacie – przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia, w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.
k.c. art. 481 § 1
Kodeks cywilny
Jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik nie ponosi odpowiedzialności.
k.c. art. 481 § 2
Kodeks cywilny
Jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była z góry oznaczona, należą się odsetki ustawowe; jednakże gdy wierzytelność jest oprocentowana według stopy wyższej niż stopa ustawowa, wierzyciel może żądać odsetek za opóźnienie według tej wyższej stopy.
k.p.c. art. 98 § 3
Kodeks postępowania cywilnego
Strona wygrywająca sprawę ma prawo do zwrotu niezbędnych kosztów poniesionych w celu dochodzenia jej słusznych praw.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Powód załączył wszystkie posiadane dokumenty dotyczące leczenia. • Powód upoważnił ubezpieczyciela do uzyskania dalszych informacji medycznych. • Ubezpieczyciel mógł samodzielnie uzyskać potrzebne informacje od placówki medycznej. • Powód skorzystał z pomocy medycznej zgodnie z sugestią Centrum Pomocy ubezpieczyciela. • Dolegliwość powoda była zwyczajną infekcją górnych dróg oddechowych, a lekarz nie miał obowiązku szczegółowego opisywania jednostki chorobowej.
Odrzucone argumenty
Powód nie przedstawił dokumentu medycznego zawierającego diagnozę lekarską. • Powód nie umożliwił lekarzom Centrum Pomocy dostępu do wszystkich informacji medycznych.
Godne uwagi sformułowania
Sposób w jaki M. S. skontaktował się z lekarzem wynikał z instrukcji i informacji uzyskanych z Centrum Pomocy prowadzonego przez stronę pozwaną. • W tej sytuacji nie sposób czynić powodowi zarzutu co do zasadności skorzystania przez niego z konsultacji medycznej. • Nie można również obciążać strony powodowej negatywnymi konsekwencjami braku diagnozy medycznej w dokumencie wystawionym przez lekarza badającego powoda w dniu 5 stycznia 2015 r. • Zatem w ocenie Sądu powód załączając do zgłoszenia, pismo wystawione przez lekarza udzielającego konsultacji medycznej w dniu 5 stycznia 2015 r. oraz rachunek wystawiony przez hotel (...) , uczynił zadość wymogom nałożonym na ubezpieczonego przez (...) S.A. • Wobec tego jeżeli strona pozwana chciała zweryfikować informacje podane przez M. S. , mogła zwrócić się bezpośrednio do podmiotu, który udzielił powodowi konsultacji medycznej w dniu 5 stycznia 2015 r.
Skład orzekający
Bartek Męcina
przewodniczący
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja obowiązków ubezpieczonego w zakresie dokumentacji medycznej przy zgłaszaniu szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą, zwłaszcza gdy ubezpieczony działał zgodnie z sugestiami ubezpieczyciela."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznych warunków umowy ubezpieczenia i okoliczności faktycznych sprawy.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa pokazuje praktyczne problemy związane z ubezpieczeniami podróżnymi i interpretacją warunków umowy, co jest istotne dla wielu podróżujących.
“Czy brak diagnozy lekarza unieważni Twoje ubezpieczenie podróżne? Sąd wyjaśnia.”
Dane finansowe
WPS: 750 AED
zwrot kosztów leczenia: 750 AED
zwrot kosztów procesu: 317 PLN
Sektor
ubezpieczenia
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.