VIII C 3069/16
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła roszczenia powoda, funkcjonariusza policji, o zapłatę odszkodowania od ubezpieczyciela z tytułu grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu. Powód doznał urazu lewego ramienia podczas obowiązkowych ćwiczeń na siłowni, co skutkowało 5% trwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia, argumentując, że zdarzenie nie było nieszczęśliwym wypadkiem, lecz wynikało z czynności zamierzonej, powtarzalnej i związanej z charakterem pracy. Sąd Rejonowy uznał jednak powództwo za zasadne. W uzasadnieniu podkreślono, że definicja nieszczęśliwego wypadku zawarta w ogólnych warunkach ubezpieczenia obejmuje przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną. Sąd, opierając się na opinii biegłego ortopedy, stwierdził istnienie związku przyczynowo-skutkowego między zdarzeniem a urazem, a sam uraz uznał za wynik działania zewnętrznej siły (podniesienie sztangi). Sąd zinterpretował również niejednoznaczne postanowienia OWU na korzyść ubezpieczonego, zgodnie z zasadami wykładni prawa ubezpieczeniowego. W szczególności wskazano, że przy ocenie trwałego uszczerbku nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy, a definicja "przyczyny zewnętrznej" powinna być rozumiana potocznie. W związku z tym zasądzono od ubezpieczyciela na rzecz powoda kwotę 3.250 zł (5% uszczerbku x 650 zł za 1% uszczerbku) wraz z odsetkami, a także zwrot kosztów procesu.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja definicji nieszczęśliwego wypadku w ubezpieczeniach od następstw nieszczęśliwych wypadków, zwłaszcza w kontekście urazów doznanych podczas aktywności fizycznej lub sportowej, oraz zasady wykładni niejednoznacznych postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia.
Orzeczenie dotyczy konkretnych zapisów OWU pozwanego ubezpieczyciela oraz specyfiki urazu. Interpretacja definicji nieszczęśliwego wypadku może się różnić w zależności od treści OWU innych ubezpieczycieli.
Zagadnienia prawne (3)
Czy uraz doznany podczas wykonywania ćwiczeń fizycznych na siłowni, polegający na częściowym uszkodzeniu mięśnia dwugłowego ramienia, może być uznany za "nieszczęśliwy wypadek" w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia od trwałego uszczerbku na zdrowiu?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, uraz doznany podczas ćwiczeń fizycznych może być uznany za nieszczęśliwy wypadek, jeśli spełnia definicję zdarzenia nagłego, wywołanego przyczyną zewnętrzną, niezależnego od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, nawet jeśli czynność była zamierzona.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że uraz powstały w wyniku podniesienia sztangi, mimo że był elementem ćwiczeń, spełniał definicję nieszczęśliwego wypadku jako zdarzenia nagłego, wywołanego przyczyną zewnętrzną (siła zewnętrzna działająca na mięsień), niezależnego od woli ubezpieczonego. Podkreślono, że definicja nie wyklucza czynności zamierzonych, a kluczowa jest przyczyna zewnętrzna i nagłość zdarzenia.
Jak należy interpretować pojęcie "przyczyna zewnętrzna" w kontekście definicji nieszczęśliwego wypadku w ogólnych warunkach ubezpieczenia, zwłaszcza gdy definicja ta nie jest precyzyjnie sformułowana w umowie?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
W przypadku niejednoznaczności lub braku definicji "przyczyny zewnętrznej" w ogólnych warunkach ubezpieczenia, należy ją rozumieć w zwykłym, potocznym znaczeniu, a wszelkie wątpliwości interpretować na korzyść ubezpieczonego.
Uzasadnienie
Sąd wskazał, że skoro OWU nie definiowały precyzyjnie "przyczyny zewnętrznej", należy ją rozumieć potocznie. Podniesienie sztangi, które doprowadziło do urazu, zostało uznane za taką przyczynę. Dodatkowo, zgodnie z przepisami prawa ubezpieczeniowego i utrwalonym orzecznictwem, niejednoznaczne postanowienia OWU interpretuje się na korzyść ubezpieczonego.
Czy okoliczność, że uraz powstał w trakcie wykonywania czynności zamierzonej, powtarzalnej i wynikającej z charakteru pracy, wyłącza możliwość uznania zdarzenia za nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu umowy ubezpieczenia?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, okoliczność ta nie wyłącza możliwości uznania zdarzenia za nieszczęśliwy wypadek, jeśli uraz powstał w wyniku przyczyny zewnętrznej i spełnione są pozostałe przesłanki definicji.
Uzasadnienie
Sąd podkreślił, że zgodnie z postanowieniami OWU, przy ustalaniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez ubezpieczonego. Dlatego też, wbrew twierdzeniom pozwanego, fakt, że uraz był następstwem podjęcia przez powoda czynności zamierzonej, nie miał decydującego znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy.
Strony
| Nazwa | Typ | Rola |
|---|---|---|
| P. Ł. | osoba_fizyczna | powód |
| (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. | spółka | pozwany |
Przepisy (8)
Pomocnicze
k.c. art. 805 § § 1 i 2
Kodeks cywilny
Określa zobowiązanie zakładu ubezpieczeń do spełnienia określonego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku.
k.c. art. 361 § § 1
Kodeks cywilny
Dotyczy normalnego związku przyczynowego między zdarzeniem a szkodą.
k.c. art. 481 § § 1
Kodeks cywilny
Reguluje zasady naliczania odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego.
k.c. art. 817
Kodeks cywilny
Określa terminy wypłaty odszkodowania przez zakład ubezpieczeń.
k.p.c. art. 98 § § 3
Kodeks postępowania cywilnego
Reguluje zasady zwrotu kosztów procesu stronie wygrywającej.
u.k.s.c. art. 113 § ust. 1
Ustawa o kosztach sądowych w sprawach cywilnych
Dotyczy pobierania nieuiszczonych kosztów sądowych.
u.k.s.c. art. 84 § ust. 1
Ustawa o kosztach sądowych w sprawach cywilnych
Dotyczy zwrotu niewykorzystanych zaliczek na poczet wynagrodzenia biegłego.
Ustawa o działalności ubezpieczeniowej art. 12 § ust. 3 i 4
Wymaga, aby ogólne warunki ubezpieczenia były formułowane jednoznacznie i zrozumiałe, a niejednoznaczne interpretuje się na korzyść ubezpieczającego.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Uraz doznany podczas ćwiczeń na siłowni spełnia definicję nieszczęśliwego wypadku, gdyż był nagły, spowodowany przyczyną zewnętrzną i niezależny od woli ubezpieczonego. • Brak precyzyjnej definicji "przyczyny zewnętrznej" w OWU nakazuje interpretację tego pojęcia w sposób potoczny oraz na korzyść ubezpieczonego. • Okoliczność, że uraz powstał w trakcie czynności zamierzonej, nie wyklucza uznania zdarzenia za nieszczęśliwy wypadek, zwłaszcza gdy OWU nie przewidują takiego wyłączenia. • Istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy między zdarzeniem a stwierdzonym trwałym uszczerbkiem na zdrowiu.
Odrzucone argumenty
Uraz powstał w wyniku czynności zamierzonej, powtarzalnej i wynikającej z charakteru pracy, co nie spełnia definicji nieszczęśliwego wypadku. • Zdarzenie nie było przypadkowe, lecz wynikało z charakteru wykonywanych ćwiczeń fizycznych.
Godne uwagi sformułowania
uraz powstał bowiem w trakcie czynności zamierzonej, powtarzalnej i wynikającej z charakteru wykonywanej pracy • uraz powoda nie został wywołany nieszczęśliwym wypadkiem • uraz powoda nie był skutkiem procesu chorobowego, czy też wynikiem naturalnego starzenia się organizmu powoda • w myśl § 20 ust. 6 (...) , przy ustalaniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez ubezpieczonego • postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia • podniesienie sztangi w ramach wykonywanych ćwiczeń na siłowni, w efekcie których doszło do urazu u powoda, należy postrzegać jako przyczynę zewnętrzną
Skład orzekający
Małgorzata Sosińska-Halbina
przewodniczący
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja definicji nieszczęśliwego wypadku w ubezpieczeniach od następstw nieszczęśliwych wypadków, zwłaszcza w kontekście urazów doznanych podczas aktywności fizycznej lub sportowej, oraz zasady wykładni niejednoznacznych postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia."
Ograniczenia: Orzeczenie dotyczy konkretnych zapisów OWU pozwanego ubezpieczyciela oraz specyfiki urazu. Interpretacja definicji nieszczęśliwego wypadku może się różnić w zależności od treści OWU innych ubezpieczycieli.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa pokazuje, że nawet urazy doznane podczas rutynowych aktywności, takich jak ćwiczenia na siłowni, mogą być objęte ubezpieczeniem od nieszczęśliwych wypadków, jeśli spełniają określone kryteria prawne. Jest to istotne dla wielu osób aktywnych fizycznie.
“Czy uraz na siłowni to nieszczęśliwy wypadek? Sąd wyjaśnia, kiedy ubezpieczyciel musi zapłacić.”
Dane finansowe
WPS: 3250 PLN
odszkodowanie: 3250 PLN
zwrot kosztów procesu: 1427 PLN
Sektor
ubezpieczenia
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.