VII SA/Wa 981/06

VII SA/Wa 981/06 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2006-08-08
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2006-05-29
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Bożena Walentynowicz
Elżbieta Zielińska-Śpiewak
Leszek Kamiński /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Leszek Kamiński (spr.), , Sędzia NSA Bożena Walentynowicz, Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak, Protokolant Marcin Grabowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 sierpnia 2006 r. sprawy ze skargi J. O. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia (...) kwietnia 2006 r. nr (...) w przedmiocie odmowy refundacji kosztów wykonania zabiegu skargę oddala.
Uzasadnienie
Decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia (...) kwietnia 2006 r., (...) ,utrzymano w mocy decyzję Dyrektora (...) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia (...) listopada 2005 r. w sprawie odmowy J. O. refundacji kosztów wykonania zabiegu usunięcia zaćmy. Powodem odmowy było to, że wnioskodawca wykonał zabieg prywatnie, na własny koszt, nie akceptując wyznaczonego terminu oczekiwania, a następnie zwrócił się o jego refundację. Organy wskazały, że art. 20 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) stanowi podstawę udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w kolejności i w tym zakresie są to świadczenia bezpłatne. Skoro zaś ubezpieczony zdecydował się na podjęcie leczenia poza systemem opieki zdrowotnej, to nie ma podstaw do refundacji kosztów tego zabiegu, gdyż mógł on zrealizować swoje uprawnienia w ramach systemu ubezpieczeń zdrowotnych. W odwołaniu J. O. podniósł, że operacji dokonał w obawie przed utratą wzroku, dlatego nie mógł oczekiwać w kolejności na zabieg.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uzasadniając decyzję utrzymującą w mocy decyzję Dyrektora (...) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał jednak, że ustawa przewiduje w takich przypadkach możliwość skrócenia czasu oczekiwania na zabieg ze względów medycznych, z czego nie skorzystał ubezpieczony. Natomiast w placówce, w której dokonano zabiegu, złożył oświadczenie o braku praw do leczenia w ramach ubezpieczenia zbiorowego, co spowodowało wykonanie zabiegu poza kolejnością odpłatnie.
J. O. złożył skargę na tę decyzję, ponawiając argumenty przytaczane we wcześniejszych pismach, organ zaś w odpowiedzi na skargę podtrzymał stanowisko zajęte w decyzjach.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje.
Skargę należało oddalić, gdyż zaskarżona decyzja odpowiada prawu.
Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz.1270 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, że Sąd, rozpoznając skargę, ocenia czy zaskarżony akt administracyjny nie narusza przepisów prawa materialnego bądź przepisów postępowania administracyjnego. Zgodnie z art. 134 § 1 ww. ustawy Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną.
Art. 20 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) określa, iż świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczeniodawca ten ustala kolejność udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszeń świadczeniobiorcy oraz informuje go pisemnie o terminie udzielenia świadczenia oraz uzasadnia przyczyny wyboru tego terminu. Przepis ten, w ust. 7 daje też podstawę w razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, do skorygowania terminu udzielenia świadczenia.
Ustawa zapewnia zatem osobom, których stan zdrowia to uzasadnia możliwość wcześniejszych zabiegów. Jest to jednak związane ze stwierdzeniem pogorszenia stanu zdrowia, oceną przez lekarza i w konsekwencji skróceniem terminu oczekiwania.
Skarżący wybrał jednak drogę odpłatnego wykonania zabiegu w placówce, w której zabieg ten wykonałby nieodpłatnie, w terminie wyznaczonym przez świadczeniodawcę. Skoro jednak dokonał własnej oceny swego stanu zdrowia i podjął decyzję o odpłatnym wcześniejszym wykonaniu zabiegu, składając oświadczenie o braku praw do leczenia w ramach ubezpieczenia zbiorowego, to Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił kosztów leczenia, nie naruszając przepisów prawa, a tylko pod takim kątem bada sprawę sąd administracyjny.
W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi skargę oddalił.