VII SA/Wa 971/06

VII SA/Wa 971/06 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2006-08-29
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2006-05-26
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Ewa Machlejd
Halina Kuśmirek /przewodniczący sprawozdawca/
Mariola Kowalska.
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Sygn. powiązane
II GSK 379/06 - Wyrok NSA z 2007-04-26
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Halina Kuśmirek (spr.), , Sędzia WSA Ewa Machlejd, Sędzia WSA Mariola Kowalska, Protokolant Monika Sosna-Parcheta, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 29 sierpnia 2006 r. sprawy ze skargi Z. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu baterii stymulatora mózgu skargę oddala.
Uzasadnienie
VII SA/Wa 971/06
UZASADNIENIE
Decyzją z dnia [...] stycznia 2006 roku, Nr-[...], Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu wniosku o refundację kosztów leczenia Z. G., odmówił refundacji kosztu zakupu baterii stymulatora mózgu w wysokości 42 800,00 zł. W uzasadnieniu decyzji organ I instancji stwierdził brak podstaw prawnych do uznania roszczeń wnioskodawcy z powodu przekazania nieodpłatnie Wojewódzkiemu Szpitalowi [...] Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej w W. przez W. G., w drodze umowy darowizny baterii stymulatora mózgu z poleceniem wszczepienia jej wnioskodawcy oraz z powodu nie poniesienia przez wnioskodawcę żadnych kosztów związanych z przeprowadzonym zabiegiem.
Jak wynika z akt sprawy, w postępowaniu administracyjnym [...] Oddział Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, kierował pisma do Wojewódzkiego Szpitala [...], który to w swoich odpowiedziach wskazał, iż wymiana baterii była konieczna ze względu na zagrażający życiu pacjenta stan zdrowia oraz że Szpital w chwili hospitalizacji Z. G. nie miał możliwości pokrycia z własnego kontraktu kosztów wymiany baterii.
Odwołanie od powyższej decyzji wniósł Z. G. podnosząc, iż bateria została zakupiona z pożyczonych przez rodzinę pieniędzy i sprowadzona na jego nazwisko. Natomiast Wojewódzki Szpital [...] wymusił darowiznę, twierdząc, że Szpital przy operacjach nie może używać leków i urządzeń nie należących do niego oraz że darowizna jest podstawą odmowy refundacji, a jego jako inwalidy utrzymującego się z renty w wysokości ok. 600 zł miesięcznie nie stać na zwrot rodzinie pożyczki.
Po rozpatrzeniu odwołania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] marca 2006 roku, Nr [...], wydaną w oparciu o przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
W uzasadnieniu stwierdził, że w czasie kiedy przedmiotowe świadczenie zostało wykonane na rzecz Ubezpieczonego, tj. [...] lipca 2005 roku, leczenie z zastosowaniem stymulatora mózgu nie znajdowało się w katalogu świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Ponadto organ wskazał, iż z dokumentacji sprawy wynika, że została dokonana nieodpłatna darowizna na rzecz Wojewódzkiego Szpitala [...] SPZOZ w W.
Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożył Z. G. podtrzymując zarzuty zawarte w swoim odwołaniu od decyzji [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
Ponadto w skardze podkreślił, iż decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest bezduszna i biurokratyczna i nie uwzględnia sytuacji w jakiej znalazł się skarżący oraz fakt, że prawnie, przed przekazaniem baterii w drodze darowizny, była ona jego własnością.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoje stanowisko zawarte w uzasadnieniu skarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:
Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.
Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269 z poźn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Sąd Administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy tez celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.
Skarga uległa oddaleniu, bowiem zaskarżonej decyzji nie można postawić zarzutu naruszenia prawa i to zarówno procesowego jak i materialnego.
Bateria symulatora mózgu została zakupiona przez rodzinę Z. G. i przekazana Wojewódzkiemu Szpitalowi [...] w drodze darowizny z określonym jej przeznaczeniem, tj. do wszczepienia Z. G., co nastąpiło w dniu [...] lipca 2006 roku. Następnie Z. G. zwrócił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o refundację kosztów zakupu baterii.
Organy administracji miały obowiązek rozpoznać wniosek zgodnie z przepisami obowiązującymi w dacie dokonania w Szpitalu wszczepienia baterii. W tym czasie obowiązywało zarządzenie nr 8/2004 z dnia 13 października 2004 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie przyjęcia "Szczegółowych materiałów informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne". Powyższe zarządzenie wskazujące procedury przyjęte do finansowania przez NFZ, nie przewidywało finansowania, a co za tym idzie refundacji baterii symulatora do obustronnej stymulacji mózgu. W związku z powyższym organ administracji I instancji – Dyrektor [...] Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia jak i organ II instancji – Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydali zgodne z prawem decyzje odmawiające refundacji.
Na marginesie Sąd zauważa, że baterii symulatora do obustronnej stymulacji mózgu została włączona do zakresu świadczeń refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia przez przepisy zarządzenia nr 52/2005 z dnia 23 sierpnia 2005 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniającego zarządzenie Nr 8/2004 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie przyjęcia "Szczegółowych materiałów informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne", które weszło w życie z dniem 1 września 2005 roku.
Na uwagę zasługuje również fakt, że decyzja z dnia [...] stycznia 2006 roku, [...], Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zawiera prawidłowe rozstrzygnięcie tj. odmowę refundacji kosztów baterii. Natomiast uzasadnienie powyższej decyzji jest błędne, ponieważ podstawą odmowy refundacji jest nieuwzględnienie w katalogu refundowanych świadczeń, zawartych w zarządzeniu Nr 8/2004, baterii symulatora do obustronnej stymulacji mózgu.
Podczas rozprawy pełnomocnik Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia podniósł, iż "zgodnie z art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przypadkach nagłych szpital nawet wówczas, gdy nie zakontraktował tego rodzaju świadczenia, ma obowiązek wykonać zabieg i z tego powodu rozliczyć się z Narodowym Funduszem Zdrowia, z całą pewnością przypadek wnioskodawcy był to przypadek nagły i szpital winien wymienić tę baterię w trybie w/w przepisów. Przekroczył swoje uprawnienie." Odnosząc się do powyższej kwestii Sąd zauważa co następuje:
Przypadek skarżącego był przypadkiem nagłym, świadczą o tym znajdujące się w aktach administracyjnych sprawy pisma Wojewódzkiego Szpitala [...] kierowane do [...] Wojewódzkiego Oddziału NFZ z dnia [...] września 2005 roku i [...] grudnia 2005 roku.
Fakt nie wywiązania się Szpitala z ciążących na nim obowiązków wynikających z ustawy nie może mieć wpływu na rozpoznanie i rozstrzygnięcie sprawy przez Wojewódzki Sąd Administracyjny, gdyż zgodnie z powołanym wyżej art. 1 ustawy Prawo o ustroju sądów administracyjnych, sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, a jak to zostało już powiedziane organ zarówno I jak i II instancji przy rozpoznawaniu przedmiotowej sprawy nie naruszył przepisów prawa.
Mając powyższe na uwadze ewentualne dochodzenie roszczeń z tego tytuł nie może nastąpić na drodze postępowania sądowoadministracyjnego.
W tym stanie rzeczy na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) skargę jako bezzasadną należało oddalić.