VII SA/Wa 807/07

VII SA/Wa 807/07 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2007-07-26
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2007-05-14
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Bożena Więch-Baranowska
Elżbieta Zielińska-Śpiewak /przewodniczący/
Izabela Ostrowska /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska-Śpiewak, , Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska, Sędzia WSA Izabela Ostrowska (spr), Protokolant Joanna Piątek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 lipca 2007 r. sprawy ze skargi L. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2007 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów zabiegu operacyjnego. skargę oddala.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] stycznia 2007r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Z. działając na podstawie art. 15 ust. 2 pkt 5 i 8 w związku z art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm., zwana dalej ustawą o świadczeniach) po rozpoznaniu wniosku L. B. odmówił częściowej refundacji kosztów zabiegu operacyjnego [...].
W uzasadnieniu swojej decyzji organ I instancji wskazał, że w przedmiotowej sprawie nie zachodził stan nagły, a zatem nie można było zastosować art. 19 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach.
Odwołanie od powyższej decyzji złożył L. B. wnosząc o jej zmianę.
Skarżący wskazał, iż z uwagi na bardzo długi czas oczekiwania na operację w warunkach publicznej opieki zdrowotnej musiał poddać się operacji w trybie komercyjnym.
Decyzją z dnia [...] marca 2007r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach oraz na podstawie art. 105 § 1 i art. 138 § 1 pkt 2 ustawy z dnia
14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 ze zm., dalej Kpa) uchylił zaskarżoną decyzję dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia i umorzył postępowanie.
Organ podniósł, iż ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Ponadto podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca.
Brak więc było podstaw prawnych do dokonania refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów leczenia L. B.
Skargę na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia złożył L. B. domagając się jej uchylenia oraz zasądzenia zwrotu kosztów postępowania. Zaskarżonej decyzji zarzucił naruszenie przepisów art. 6 pkt 4, art. 14, art. 15 ust. 1, art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach w zw. z art. 2 i 68 Konstytucji RP "poprzez przyjęcie, że świadczeniobiorcy nie przysługuje choćby częściowa refundacja kosztów zabiegu operacyjnego w sytuacji konieczności skorzystania z tego zabiegu ze względu na bezpośrednie zagrożenia stanu zdrowia w okolicznościach wskazujących, że zwykły tryb oczekiwania na operację prowadził do utraty zdrowia." Ponadto skarżący zarzucił naruszenie przepisów art. 7, art. 8, art. 9, art. 10 § 1 i art. 77 § 1 Kpa. L. B. wskazał także, że w sytuacji kiedy groziło mu "bezpośrednie, nieuniknione
i szybkie niebezpieczeństwo utraty zdrowia, a co za tym idzie pozbawienie możliwości zarobkowania – nie mógł oczekiwać, iż znajdzie świadczeniodawcę, który wykona niezbędny mu zabieg z pominięciem procedur określonych w ustawie z dnia 27.08.2004r., a następnie wystąpi do NFZ o jego refundację."
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę, wnosząc
o jej oddalenie, podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Skarga L. B. nie jest zasadna.
Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).
W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, wobec czego skarga nie została uwzględniona.
Przedmiotem kontroli Sądu w rozpoznawanej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2007 r., którą uchylił on decyzję organu I instancji odmawiającą refundacji kosztów leczenia i umorzył postępowanie.
Warunki udzielenia i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie.
Zgodnie z art. 32 omawianej ustawy każdy świadczeniobiorca ma prawo
do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia społecznego, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Skierowanie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa ubezpieczonego do sfinansowania badania ze środków publicznych.
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. przewiduje pewne wyjątki od powyższej zasady. Należą do nich sytuacje, w których badanie jest wykonywane w stanach nagłych.
W sytuacji stanów nagłych (zdefiniowanych w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym - Dz. U. Nr 113, poz. 1270 ze zm. -
w zw. z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach) świadczenia zdrowotne, zgodnie z art. 60 ustawy, udzielane są bez wymaganego w art. 32 skierowania i również są finansowane przez Fundusz, na podstawie zawartej ze świadczeniodawcą umowy, albo - jeśli takiej umowy nie zawarto - na podstawie wystawionego przez wykonującego świadczenie rachunku (art. 19 w/w ustawy).
W obu przypadkach jednak wyłączona jest bezpośrednia płatność
za przeprowadzone badania i zabiegi przez świadczeniobiorcę. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia
za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca, i to nawet w sytuacji, kiedy nie zawarł on z Funduszem umowy
o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.
Podkreślić należy, że Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania.
Wskazać należy, iż żaden przepis ustawy oświadczeniach nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy.
W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjno – prawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji poniesionych kosztów, a organami Narodowego Funduszu Zdrowia.
Podmiotem wyłącznie uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu
z żądaniem wynagrodzenia za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej jest świadczeniodawca.
Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006r.
(ONSAiWSA Nr 2006/5/144) zajął stanowisko w pełni podzielone przez skład orzekający w niniejszej sprawie, że ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia.
Art. 109 ustawy, stanowiący podstawę do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza do nich sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Nie przewiduje natomiast bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych kosztów leczenia.
Powyższe oznacza, że zaskarżona decyzja organu I instancji nie miała podstawy w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym zawartym w ustawie lub w akcie wydanym z wyraźnego upoważnienia ustawowego.
W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadniałoby umorzenie postępowania
z uwagi na brak przedmiotu postępowania.
Jeśli postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe, organ administracji publicznej nie może odstąpić od załatwienia sprawy; w takim wypadku wydaje decyzję o umorzeniu postępowania (art. 105 § 1 Kpa).
W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uznając,
iż decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia odpowiada prawu, a podniesione
w skardze zarzuty nie mogą odnieść zamierzonego skutku, na podstawie art. 151 powołanej ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi skargę oddalił.