VII SA/WA 719/07

VII SA/Wa 719/07 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2007-07-05
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2007-04-27
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Bożena Więch-Baranowska /sprawozdawca/
Krystyna Tomaszewska
Leszek Kamiński /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Leszek Kamiński, , Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska, Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska (spr), Protokolant Joanna Piątek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 lipca 2007 r. sprawy ze skargi B. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2007 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia. skargę oddala.
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] wydaną dnia
[...] marca 2007 r. na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz na podstawie art. 105 § 1 i art. 138 § 1 pkt 2 kpa, po rozpatrzeniu odwołania od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmawiającej refundacji kosztów leczenia operacyjnego, uchylił zaskarżoną decyzję i umorzył postępowanie.
W uzasadnieniu organ podał, że B. B. zwróciła się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów leczenia operacyjnego (plastyka korekcyjna powieki górnej prawej i lewej), wykonanej w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej "K." z siedzibą w P. przy ul. [...], nieposiadającym umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Do w/w wniosku dołączono kserokopię rachunku nr [...] z dnia [...] marca 2006 r., wystawionego przez NZOZ "K.", na kwotę [...] zł
Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2006 r. nr [...], odmówił refundacji kosztów zabiegu operacyjnego wskazując na to, iż przedmiotowe świadczenie opieki zdrowotnej zostało wykonane poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.
Organ podniósł, iż ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy, kosztów leczenia. Ponadto podmiotem uprawnionym
do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca.
Brak jest więc podstaw prawnych do dokonania refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów leczenia B. B.
Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wniosła B. B., wnosząc o zwrot kosztów leczenia, które poniosła.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc
o jej oddalenie podtrzymał argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne kontrolują jedynie legalność zaskarżonej decyzji, a więc prawidłowość zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafność ich wykładni.
Uwzględnienie skargi następuje tylko wówczas, gdy Sąd stwierdzi, że doszło
do naruszenia prawa (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo
o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), przy czym ocena tego naruszenia następuje w świetle prawa obowiązującego w dacie wydania zaskarżonej decyzji.
Przedmiotem kontroli Sądu w rozpoznawanej sprawie jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2007 r., którą uchylił on decyzję organu I instancji odmawiającą refundacji kosztów leczenia i umorzył postępowanie.
Zdaniem Sądu zaskarżona decyzja nie narusza prawa dlatego skargę należało oddalić.
Na wstępie należy zauważyć, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia
27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Zgodnie z art. 32 omawianej ustawy każdy świadczeniobiorca ma prawo
do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia społecznego, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Skierowanie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa ubezpieczonego do sfinansowania badania ze środków publicznych.
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. przewiduje pewne wyjątki od powyższej zasady. Należą do nich sytuacje, w których badanie jest wykonywane w stanach nagłych.
W sytuacji stanów nagłych (zdefiniowanych w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym - Dz. U. Nr 113, poz. 1270 ze zm. -
w zw. z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) świadczenia zdrowotne, zgodnie z art. 60 ustawy, udzielane są bez wymaganego w art. 32 skierowania i również są finansowane przez Fundusz, na podstawie zawartej
ze świadczeniodawcą umowy, albo - jeśli takiej umowy nie zawarto - na podstawie wystawionego przez wykonującego świadczenie rachunku (art. 19 ustawy).
W obu przypadkach jednak wyłączona jest bezpośrednia płatność
za przeprowadzone badania i zabiegi przez świadczeniobiorcę. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia
za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca, i to nawet w sytuacji, kiedy nie zawarł on z Funduszem umowy
o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej np. w stanie nagłym.
Żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa
do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ww. ustawy, czy też wywodzić taki skutek
z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji.
Ponadto podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu
z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca.
Powyższe oznacza, że zaskarżona decyzja organu I instancji nie miała podstawy w żadnym powszechnie obowiązującym przepisie prawnym o charakterze materialnym zawartym w ustawie lub w akcie wydanym z wyraźnego upoważnienia ustawowego.
W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadniałoby umorzenie postępowania
z uwagi na brak przedmiotu postępowania.
Jeśli postępowanie z jakiejkolwiek przyczyny stało się bezprzedmiotowe, organ administracji państwowej (samorządowej) nie może odstąpić od załatwienia sprawy;
w takim wypadku wydaje decyzję o umorzeniu postępowania (art. 105 § 1 k.p.a.).
W związku z powyższym uznając, że poczynione przez organ odwoławczy ustalenia i wywody były prawidłowe, a wydane rozstrzygnięcie ni narusza prawa, Wojewódzki Sąd Administracyjny na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270 ze zm.) skargę oddalił.