VII SA/WA 670/06

VII SA/Wa 670/06 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2006-07-19
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2006-04-10
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Bożena Więch-Baranowska /przewodniczący/
Ewa Machlejd /sprawozdawca/
Jolanta Zdanowicz
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono decyzję I i II instancji
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska, , Sędzia WSA Ewa Machlejd (spr.), Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, Protokolant Aleksandra Młyńska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 lipca 2006 r. sprawy ze skargi K. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji leku I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza ze środków budżetowych Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na rzecz adwokat K. T. z Kancelarii Adwokackiej przy ul. [...] w W. kwotę 250 zł (dwieście pięćdziesiąt złotych) oraz kwotę 55 zł (pięćdziesiąt pięć złotych) stanowiącą 22 % podatku VAT, łącznie kwotę 305 zł (trzysta pięć złotych) tytułem nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu.
Uzasadnienie
UZASADNIENIE:
Pismem z dnia 4 maja 2005 r. D. Z., ojciec K. Z. zwrócił się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] o pokrycie kosztów zakupu leku GENOTROPIN 16. W uzasadnieniu powołał się na dołączone do wniosku opinie lekarskie dr n. med. M. H. oraz prof. dr hab. n. med. T. B..
Decyzją z dnia [...] czerwca 2005 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia [...] odmówił przyznania indywidualnej refundacji kosztów terapii lekiem GENOTROPIN 16.
W uzasadnieniu organ I instancji powołał się na opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie Endokrynologii prof. dr hab. J. N. z dnia 2 czerwca 2005 r., którego zdaniem nie było uzasadnienia dla leczenia schorzenia K. Z. lekiem GENOTROPIN 16. Ponadto zdaniem organu w świetle obowiązujących od 1 października 2005 r. uregulowań prawnych zawartych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 września 2004 r.(Dz. U. nr 210, poz. 2135) brak jest podstaw do refundowania wnioskowanego leczenia w ramach zgód indywidualnych.
D. Z. w dniu 15 czerwca 2005 r. złożył odwołanie od powyższej decyzji do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Jako podstawowy zarzut D. Z. podniósł, iż jeśli Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nie kwestionuje uprawnień jego córki K. Z. do korzystania ze świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego to między innymi z art. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135) wynika obowiązek finansowania przez władze publiczne kosztów jej leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Ponadto D. Z. w odwołaniu wskazał, iż powołana w decyzji organu I instancji opinia Konsultanta Krajowego w dziedzinie Endokrynologii nie jest mu znana i nie rozumie dlaczego przy rozstrzyganiu jego wniosku nie brano pod uwagę opinii lekarzy prowadzących proces leczenia jego córki.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu odwołania, decyzją z dnia [...] lipca 2005 r. utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy. Organ odwoławczy wskazał, iż Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 września 2004 r.(Dz. U. nr 210, poz. 2135) dokonuje refundacji ceny leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością na podstawie art. 63 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłata ryczałtową lub częściową odpłatnością są określone przez Ministra w drodze rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. nr 274, poz. 2725 z późn. zm.) oraz rozporządzenia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz. U. nr 275, poz. 2730 z późn. zm.).
Organ II instancji uznał, iż żaden z tych aktów nie wymienia leku GENOTROPIN 16 jako leku objętego refundacją. Wprawdzie, jak stwierdzono w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, istnieje możliwość refundacji leku nie wymienionego w w/w rozporządzeniach jednak następuje to w ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawców w granicach umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia. W przypadku, gdy lek nie jest składową świadczenia udzielanego przez świadczeniodawcę w ramach umowy z Funduszem, nie ma podstaw do pokrycia kosztów refundacji leku.
Skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł D. Z. wnosząc o jej uchylenie.
W uzasadnieniu skarżący ponownie podkreślił, iż jeśli żadna instytucja nie neguje kwestii podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu jego córki to winna ona mieć możliwość skorzystania z bezpłatnego leczenia niezbędnego w jej stanie zdrowia. Chociaż więc wnioskowany lek nie jest wymieniony w w/w rozporządzeniach to istnieje możliwość tzw. zgód indywidualnych.
Skarżący podkreślił ponadto, iż w obu zaskarżonych decyzjach nie wzięto pod uwagę dostarczonej przez niego dokumentacji medycznej, a zwłaszcza opinii lekarza specjalisty pediatry endokrynologa z Instytutu Zdrowia [...] dr n. med. M. H. z dnia 20 kwietnia 2005 r. oraz zaświadczenia Kierownika Zakładu Diagnostyki Obrazowej prof. dr hab. n. med. T. B. z dnia 19 kwietnia 2005 r. wydanych w Instytucie Centrum Zdrowia [...]. Powołano się jedynie na opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie Endokrynologii.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie podnosząc jak w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Skarga jest zasadna.
Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. nr 153, poz. 1269 z późniejszymi zmianami) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności jego wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. nr 153, poz. 1270 z późniejszymi zmianami).
Ponadto, co wymaga podkreślenia, zgodnie z treścią art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Sąd ma możliwość uwzględnienia skargi także ze względu na inne uchybienia, niż podniesione przez stronę w skardze albowiem Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Należy stwierdzić, że decyzje organów Narodowego Funduszu Zdrowia obu instancji naruszają przepisy postępowania administracyjnego zawarte w art. 7 kpa, art. 77 § 1 kpa oraz art. 107 § 3 kpa.
Zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej wyrażoną w art. 7 kpa organ ma obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy mając na względzie słuszny interes obywateli. Mając na względzie zaś zasadę oficjalności wyrażoną m. in. w art. 77 § 1 kpa i art. 80 kpa organ jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać, rozpatrzyć i ocenić cały materiał dowodowy. Art. 107 § 3 kpa. stanowi natomiast iż, uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.
W przedmiotowej sprawie uzasadnienie decyzji organu I instancji jest zbyt lakoniczne. Organ administracji powołał się na opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie Endokrynologii z dnia 2 czerwca 2005 r., który stwierdził, iż dysplazje kostne nie przebiegają z niedoborem hormonu wzrostu co powoduje, że dzieci z tymi chorobami mimo bardzo znacznego niedoboru wzrostu nie są kwalifikowane do leczenia ludzkim rekombinowanym hormonem wzrostu w ramach programów terapeutycznych. Jednak biorąc pod uwagę ostatnie badania i biorąc pod uwagę dotychczasowe wyniki osiągnięte w leczeniu dysplazji kostnych rekombinowanym ludzkim hormonem wzrostu Konsultant Krajowy zwrócił uwagę, że istniały pewne merytoryczne przesłanki uzasadniające podjęcie pozytywnej decyzji w sprawie K. Z.. Powołując się w uzasadnieniu decyzji na w/w opinię organ winien uzasadnić swe stanowisko tak, aby przekonać stronę, że inne rozstrzygnięcie nie mogło być w sprawie podjęte.
Organowi ponadto znane były złożone przez ojca pacjentki opinie lekarzy specjalistów z Centrum Zdrowia [...], do których organ winien się ustosunkować. Z opinii dr n. med. M. H. z dnia 20 kwietnia 2005 r. wynika iż "...u K. Z. stwierdza się znaczny niedobór wzrostu związany z dysplazją kostną o typie hipochondroplazji. W jej leczeniu powinno się stosować preparat hormonu wzrostu w dawce 1 j/kg masy ciała/tydzień, to znaczy 20 j./kg/tydzień a leczenie powinno trwać kilka lat tj. przez okres 5-6 lat..."
Organ pominął też stanowisko Kierownika Zakładu Diagnostyki Obrazowej prof. dr hab. n. med. T. B. z dnia 19 kwietnia 2005 r. Z tego zaświadczenia wynika iż, "wykonane u K. Z., ur. [...] r. badania radiologiczne (miednica, kręgosłup, czaszka, ręka, kości przedramienia i ramienia) w okresie XI 2000 – X 2004, jednoznacznie wskazują na osteochondrodysplazję w postaci hipochondroplazji. Ze względu na znaczną niskorosłość należy rozważyć leczenie hormonem wzrostu".
W uzasadnieniu pominięto także pozostałą dokumentację Instytutu Centrum Zdrowia [...].
Tymczasem należy mieć na względzie, że organy administracji publicznej zgodnie z zasadą pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa wyrażoną w art. 8 kpa powinny tak przeprowadzić postępowanie administracyjne, aby z decyzji i jej uzasadnienia jasno wynikało dlaczego organ podjął takie a nie inne rozstrzygnięcie. Organy administracji muszą wszechstronnie wyjaśnić okoliczności sprawy, zbadać przedstawiony materiał dowodowy i w uzasadnieniu wskazać, dlaczego oparto się na tych a nie innych dowodach.
Nie jest dopuszczalnym, by organ administracyjny prowadzący postępowanie administracyjne w określonym zakresie dokonywał oceny i mocy dowodowej dokumentów wchodzących w skład materiału dowodowego sprawy w trybie pozaprocesowym, tj. poza prowadzonym przez ten organ postępowaniem administracyjnym i przyjmował, że nie mają one istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy. Takiej analizy materiału dowodowego organ winien dokonać w prowadzonym postępowaniu administracyjnym i wynik tej analizy, łącznie z oceną zebranych dowodów, przedstawić w uzasadnieniu decyzji, która kończy postępowanie administracyjne w danej instancji (zob. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 29.11.2004 r., OSK 813/04, LEX nr 164713).
Mając na względzie, że organy naruszyły przepisy postępowania administracyjnego co mogło mieć wpływ na wynik sprawy Sąd orzekł na podstawie art. 145 § 1 ust 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. W punkcie II orzeczono na podstawie art. 152 zaś o kosztach z mocy art. 200 w/w ustawy.