VII SA/Wa 663/06

VII SA/Wa 663/06 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2006-07-04
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2006-04-10
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Agnieszka Wilczewska-Rzepecka
Grzegorz Czerwiński
Mirosława Kowalska /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono decyzję I i II instancji
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirosława Kowalska (spr.), , Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska – Rzepecka, Asesor WSA Grzegorz Czerwiński, Protokolant Marzena Godlewska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 lipca 2006 r. sprawy ze skargi M. Z. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania indywidualnych refundacji kosztów terapii lekiem ZEFFIX I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.
Uzasadnienie
Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] czerwca 2005 r. na podstawie art. 109 ust. 1 i 5 w związku z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135), po rozpatrzeniu wniosku M. Z. z dnia 10 maja 2005 r., postanowił odmówić przyznania indywidualnej refundacji kosztów terapii lekiem ZEFFIX.
W uzasadnieniu decyzji organ I instancji wskazał, że ubezpieczony M. Z. wystąpił o indywidualną refundację kosztów zakupu leku ZEFFIX, który jest refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach programu terapeutycznego "Leczenia chorych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B u dzieci i dorosłych Lamiwudyną".
Uwzględniając treść opinii lekarza leczącego, który nie znajduje wskazań do leczenia pacjenta Preparatem Zeffix w ramach programu lekowego oraz uwzględniając opinię Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa łódzkiego, który nie znajduje wskazań do leczenia pacjenta Zeffixem, brak jest podstaw do zrefundowania pacjentowi kosztów zakupu wnioskowanego leku.
Zaskarżoną decyzją nr [...] z dnia [...] lipca 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135), po rozpatrzeniu odwołanie wniesionego przez M. Z. od decyzji dyrektora [...] Oddziału Województwa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2005 r. znak [...] w sprawie odmowy przyznania indywidualnej refundacji kosztów terapii lekiem Zeffix, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji podniósł, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanej na wstępie ustawy. W niniejszej sprawie nie może mieć zastosowania działanie w granicach uznania administracyjnego.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podzielił stanowisko organu pierwszej instancji uzasadnione w świetle opinii konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych prof. dr hab. Med. D. D. (opinia z dnia 27 maja 2005 r.) "pacjent nie miał wskazań do leczenia preparatem Zeffix nie tylko w ramach programu lekowego NFZ, ale w ogóle. Wskazaniem do leczenia jest czynna replikacja wirusowa, a badaniem potwierdzającym jest obecność materiału genetycznego wirusa B HBV DNA. U Pana Zapały HBV DNA był nieobecny, co wyklucza czynną replikację wirusa i nakazuje poszukiwanie innych przyczyn uszkodzenia wątroby".
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie M. Z. wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji.
W uzasadnieniu skarżący podniósł, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia błędnie wskazał, że skoro nie rozpoznano u skarżącego repliki wirusa to nie ma wskazań do leczenia preparatem zeffix, a więc refundacja mu nie przysługuje.
Zdaniem skarżącego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia pominął fakt rozpoznania u niego nie tylko zapalenie wątroby typu B al. I marskość wątroby typu B, zaawansowaną powikłaniami w postaci żylaków przełyku. Skarżący powołał się na karty informacyjne z pobytów szpitalnych z 8 marca 2005 r. i 6 czerwca 2005 r.
Zdaniem skarżącego aktywna marskość wątroby wymieniona wśród przesłanek do leczenia w programie terapeutycznym jest wystarczającym uznaniem do przyznania mu refundacji preparatu zoffix.
Skarżący dodatkowo podniósł, że stosowany przez niego zeffix okazał się skuteczny i niezbędnie zalecany (skarżący przywołał zapisy kart informacyjnych i zaświadczenie z dnia 24 marca 2005 r. Kierownika Katedry Chorób Zakaźnych).
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie i podtrzymał wcześniej prezentowaną argumentację.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Skarga zasługuje na uwzględnienie.
Zaskarżonej i poprzedzającej ją decyzji można postawić zarzut naruszenia prawa, a w takim właśnie zakresie możliwa jest sądowa kontrola aktów administracyjnych (art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych – Dz. U. nr 153, poz. 1269 z późn. zm.).
W ocenie Sądu decyzje obu instancji zapadły z naruszeniem przepisów art. 7 kpa wobec braku dokładnego wyjaśnienia sprawy, art. 77 kpa wobec braku wyczerpującego rozpatrzenia materiału dowodowego oraz art. 107 kpa gdyż zważyć, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie zawiera właściwej wykładni przepisów prawa.
Wskazać należy, że tylko prawidłowo przeprowadzone postępowanie dowodowe pozwala na ocenę, czy w sprawie zostały właściwie zastosowane odpowiednie przepisy prawa materialnego (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 11 marca 1981 r., sygn. akt SA 272/81, ONSA 1981, nr 1, poz. 19).
Tylko wtedy zebrany materiał dowodowy można uznać za wyczerpujący, gdy rozpatrzono wszystkie fakty prawotwórcze, a udowodniony stan faktyczny jest pełny, logiczny i wewnętrznie spójny (wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 4 kwietnia 2001 r., sygn. akt I SA/Gd 2050/98, Lex 48945).
W niniejszej sprawie bezsprzeczne jest, że refundacja kosztów leku zeffix jest możliwa tylko w przypadku podawania tego leku w ramach programu zdrowotnego "Leczenie chorych w przewlekłym zapaleniem wątroby typu B u dzieci i dorosłych".
Zdaniem Sądu teza organów o tym, że nie ma wskazań do leczenia skarżącego w ramach w/w programu nie została uzasadniona. Organy przyjęły przesłankę replikacji wirusa, jako tą, która decyduje o zastosowaniu zeffixu. Brak replikacji przesądza zdaniem organów o braku możliwości kwalifikowania skarżącego do leczenia w/w lekiem w ramach opisanego wyżej programu.
Powyższe twierdzenia organy oparły w szczególności na stanowisku Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych prof. dr hab. Med. D. D. z dnia 27 maja 2005 r., opinia ta przyjmuje, że wskazaniem do leczenia preparatem zeffix jest czynna replikacja wirusowa, a ta u M. Z. w świetle badań jest wykluczona.
Zdaniem Sądu organy nie odniosły się przy rozpoznawaniu niniejszej sprawy do wskazanego wyżej programu leczenia chorych w sposób wyczerpujący.
Program dotyczy leczenia chorych z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B i C. Skarżący ma zdiagnozowane przewlekłe zapalenie wątroby typu B – rozpoznanie w kartach identyfikacyjnych Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Katedry Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego [...]: Hepatis chronica B.
W pkt 5 w/w programu określa się zakres leczenia schorzeń – przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B.
W pkt 7 programu zawarto zapis przewlekłe zapalenie wątroby typu B lekiem zalecanym (...) interferon alfa (...) w razie niepowodzenia terapii (...) zeffix.
Dalszy zapis programu mówi o pacjentach z aktywną marskością wątroby jako tych którzy także powinni być objęci leczeniem.
W świetle tych zapisów programu nie można przyjąć za wystarczające uzasadnienie odmowy przyznania indywidualnej refundacji prezentowane przez organy obu instancji.
Sąd orzekł jak w sentencji w trybie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c i art. 152 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270) uznając, że naruszenie przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.