VII SA/Wa 658/06

VII SA/Wa 658/06 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2006-07-06
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2006-04-10
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Bożena Walentynowicz
Tadeusz Nowak /sprawozdawca/
Wojciech Mazur /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Wojciech Mazur, , Sędzia NSA Bożena Walentynowicz, Sędzia WSA Tadeusz Nowak (spr.), Protokolant Marzena Godlewska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 czerwca 2006 r. sprawy ze skargi J. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów zakupu protezy powietrznej I. uchyla zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją Nr [...] z dnia [...] listopada 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia - działając na podstawie przepisu art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) - po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez skarżącego J. C. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2005 r. w sprawie nie wyrażenia zgody na refundację kosztów zakupu protezy powietrznej w kwocie 3000 zł – utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.
Z akt sprawy wynika, iż J. C., pismem z dnia 11 stycznia 2005 roku, zwrócił się do dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o wyrażenie zgody na refundację kosztów zakupu protezy powietrznej w kwocie 3.000,00 zł.
Do wniosku dołączono kopię faktury VAT nr [...] z dnia [...].12.2004 r., wystawioną przez S. Firma, z siedzibą w Ł. przy ul. [...], na kwotę 3.000,00 zł.
W wyniku rozpatrzenia wniosku skarżącego Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpatrzeniu w/w wniosku, decyzją nr [...] z dnia [...].07.2005 roku znak: [...], nie wyraził zgody na refundację kosztów zakupu protezy powietrznej w kwocie 3.000,00 zł.
Organ odwoławczy utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję w uzasadnieniu swojej decyzji wskazał, że zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie.
Organ odwoławczy stwierdził, że J. C., dokonując zakupu protezy powietrznej - u świadczeniodawcy: "S." Firma przy ul. [...] w Ł. - został poinformowany o konieczności poniesienia pełnej odpłatności, z uwagi na brak potwierdzenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia terminu realizacji zaopatrzenia w w/w środek.
Organ wskazał, że J. C. zaopatrzył się w protezę powietrzną w dniu 9 grudnia 2004 roku - bez potwierdzenia terminu realizacji zaopatrzenia w [...] Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia tj. poza systemem refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Potwierdzenie zlecenia przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nastąpiło w dniu 5 stycznia 2005 r. tj. po dacie zakupu przedmiotowej protezy powietrznej przez ubezpieczonego.
W tej sytuacji zdaniem organu brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na refundację kosztów zakupu protezy powietrznej w kwocie 3.000,00 zł
W dniu 30 grudnia 2005 r. skarżący J. C. - działając za pośrednictwem organu - wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2005 r.
Skarżący podniósł, iż wg obowiązujących przepisów spełnia warunki do otrzymania refundacji w kwocie 1470 zł, ponieważ otrzymał zlecenie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na zaopatrzenie w protezę i następnego dnia złożył je za pokwitowaniem w [...] Oddziale NFZ. Wówczas otrzymał informację ,że spełnia warunki refundacji w kwocie zł 1470. Ponadto został poinformowany o firmach , które prowadzą sprzedaż protez i mają zawartą umowę z Funduszem oraz że prawo zakupu protezy zostanie potwierdzone pisemnie w terminie późniejszym co też nastąpiło w dniu 7 stycznia 2005 roku listem poleconym.
Skarżący stwierdził, iż będąc przekonany o posiadanym prawie do refundacji już 9 grudnia 2004r. nabył protezę w firmie "S."
W ocenie strony skarżącej organ nie poinformował go o szczególnym trybie zakupu protezy a druku zlecenia i potwierdzenia przyjęcia zlecenia nie zawierają stosownego pouczenia ani informacji o szczególnym trybie refundacji.
Skarżący dodał, iż gdyby wiedział o braku możliwości dokonania refundacji bezpośrednio dla ubezpieczonego to niewątpliwie postąpiłby zgodnie z pouczeniem.
Wreszcie skarżący dodał, że wobec potwierdzenia refundacji organ mógł w ramach uznania administracyjnego przyznać mu kwotę 1470 zł, której zwrotu się domaga.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie - podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko .
Organ nie zgadza się ze stwierdzeniem skarżącego, że nie został poinformowany o specjalnym trybie realizacji zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, na co wskazuje załączone przez J. C. "Potwierdzenie przyjęcia wniosku na sprzęt ortopedyczny/pomocniczy od pana J. C. w dniu 26 listopada 2004 r.", w którym oddział wskazał, że o terminie realizacji świadczeniobiorca zostanie poinformowany telefonicznie lub listownie, który nie powinien być dłuższy niż 2,5 miesiąca. Potwierdzenie zlecenia przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nastąpiło w dniu 5 stycznia 2005 r. (pismo [...] Oddziału Wojewódzkiego z dnia 25.01.2005 r., znak: [...]).
Z przekazanych dokumentów wynika, iż J. C., dokonując zakupu protezy powietrznej - u świadczeniodawcy: "S." Firma przy ul. [...] w Ł. - został poinformowany o konieczności poniesienia pełnej odpłatności, z uwagi na brak potwierdzenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia terminu realizacji zaopatrzenia w w/w środek.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.
Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).
W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga J. C. zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2005r. , oraz utrzymana nią w mocy decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia 22 lipca 2005r - naruszają prawo.
Przedmiotowe decyzje organów obu instancji naruszają - zdaniem Sądu -przepisy postępowania administracyjnego wyrażone w art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a. i art. 107 § 3 k.p.a., w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie organy NFZ obu instancji, niezależnie od powyższych uchybień, dopuściły się w toku postępowania administracyjnego naruszenia zasady pogłębiana zaufania obywateli . do organów państwa wyrażoną w art. 8 k.p.a. Z zasady wyrażonej w tym przepisie wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności (art. 6 k.p.a.). Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku tak ukształtowanego postępowania mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań. Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117, podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględniania w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli, przy założeniu, że wszyscy obywatele są równi wobec prawa. Zdaniem Sądu zasadom takim nie odpowiada takie prowadzenie postępowania administracyjnego, w którym organy prowadzące postępowanie, bez wszechstronnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, uwzględniają tylko jeden z wchodzących w grę interesów, nie ustosunkowując się do zgłaszanych w toku postępowania twierdzeń i wniosków stron reprezentujących inne interesy. Ponadto w ocenie Sądu spełnienie normy wynikającej z przepisu art. 8 k.p.a. wymaga prowadzenia postępowania administracyjnego w taki sposób, aby w szczególności w uzasadnieniu decyzji przekonać stronę, że jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę, a jeżeli zapadło inne rozstrzygnięcie, to przyczyną tego są istotne powody.
Biorąc powyższe pod uwagę należy - zdaniem Sądu - uznać, iż w toku postępowania administracyjnego organy obu instancji nie wyjaśniły podstawowej kwestii niezbędnej dla dokonania prawidłowego rozstrzygnięcia w sprawie, a mianowicie - nie ustaliły w sposób jednoznaczny, czy w świetle obowiązujących przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcy na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w tej ustawie.
[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, w dacie nabycia przez Ubezpieczonego protezy powietrznej tj. w dniu 9 grudnia 2004 roku, refundował koszty zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze w zakresie i na zasadach przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz.U. Nr 275, poz. 2732 z późn. zm.). Załącznik nr 1 do w/w rozporządzenia "Limit ceny dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach" w pkt 20 - określa, iż ubezpieczony w ramach ubezpieczenia zdrowotnego ma prawo do zaopatrzenia w protezę powietrzną - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego - do kwoty limitu 2.100 zł, przy 30% udziale ubezpieczonego w cenie jej nabycia, raz na 5 lat.
O braku prawidłowych ustaleń w tym zakresie świadczy to, iż z jednej strony organy w uzasadnieniu decyzji wskazały podstawy refundacji kosztów nabycia przedmiotu ortopedycznego, by uznać następnie, że świadczeniobiorca nie zastosował się do zasad i trybu realizacji zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne zawartych w zarządzeniach Zarządu a następnie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zawierających informacje w gruncie rzeczy niedostępne dla skarżącego.
O zasadach i ustalenia zawartych w w/w zarządzeniach skarżący nie został dokładnie poinformowany, bowiem enigmatyczna informacja na potwierdzeniu przyjęcia wniosku z dnia 26 listopada 2005r., że " O terminie realizacji zostanie Skarżący poinformowany telefonicznie lub listownie" jest wysoce nie wystarczająca.
Należy zauważyć, iż zarówno w świetle przepisów ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, jak i
według obowiązującej od dnia 1 października 2004 r. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004
r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
ustawodawca postanowił, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w
ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie
zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie,
pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie (vide: art. 47 ust.
1 cyt. ustawy z 2003 r. oraz art. 15 ust. 1 ustawy z 2004 r.).
Jedną z naczelnych zasad, jaką przewidują obie omawiane ustawy, jest zasada, według której podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem.
Z przepisów wspomnianych ustaw wynika więc, iż aby móc skorzystać ze świadczenia opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, w tym m.in. zwrócić się o refundację kosztów leczenia, należy - z wyłączeniem sytuacji nadzwyczajnych określonych w ustawie - bezwzględnie dokonać wyboru świadczeniodawcy wyłącznie spośród tych podmiotów, które podpisały umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia, w zakresie obejmującym dane świadczenia (vide: m.in. art. 51 i art. 119 ustawy z 2003 r., oraz art. 29, art. 30, art. 31 oraz art. 132 ustawy z 2004 r.).
Następnie, w przypadku ewentualnego ustalenia, iż w/w ośrodek posiadał ważną umowę w NFZ, organ zobowiązany będzie rozważyć w toku dalszych czynności, czy w świetle przepisów prawa obowiązujących w okresie, kiedy został wykonany zakup przedmiotu ortopedycznego NFZ zobowiązany jest do refundacji kosztów zakupu.
Postępowanie w sposób taki, jak to uczyniono w niniejszym postępowaniu przed organami obu instancji naruszają zasadę pogłębiania zaufania obywateli do organów państwa, z której wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania. Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku tak ukształtowanego postępowania mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej nawet wtedy, gdy decyzje nie uwzględniają ich żądań. Trudno, zatem dziwić się podjętym przez skarżącego działaniom, jeżeli nie otrzymał On niezbędnej informacji. Jeżeli popełniono błąd niedoinformowania wnioskodawcy o przysługujących prawach i obowiązkach , to skutki takiego błędu nie mogą obciążać wnioskodawcy i ta kwestia musi zostać wyjaśniona. Ponadto, jeżeli organy powołują się, jak w przedmiotowym postępowaniu, na Zarządzenia Prezesa NFOZ, to treść tych zarządzeń powinna znaleźć się w aktach administracyjnych ażeby istniała możliwość kontroli postępowania organów zgodnie z wydanymi wewnętrznymi aktami.
Z tej przyczyny kwestia ta wymaga ponownych ustaleń zgodnie z wymogami, art. 7 i art. 77 k.p.a. tj. dokładnie wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy oraz zebrania i rozpatrzenia całego zebranego materiału dowodowego, a następnie uzasadnienia decyzji w sposób przewidziany w art. 107 § 3 k.p.a.
Biorąc powyższe pod uwagę Sąd orzekł na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.