VII SA/WA 420/07

VII SA/Wa 420/07 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2007-05-14
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2007-03-07
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Bożena Więch-Baranowska /przewodniczący/
Izabela Ostrowska /sprawozdawca/
Jolanta Zdanowicz
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bożena Więch-Baranowska, , Sędzia WSA Izabela Ostrowska (spr.), Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 maja 2007 r. sprawy ze skargi Z. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów zakupu aparatu słuchowego I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.
Uzasadnienie
Pismem z dnia 27 września 2006 r. Z. J. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację części kosztów zakupu aparatu słuchowego, dokonanego z pominięciem obowiązującej procedury ubiegania się o dofinansowanie. Prośbę umotywowała awarią dotychczas używanego aparatu słuchowego, powodującą konieczność natychmiastowego zakupu nowego aparatu ze względu na znaczny stopień ubytku słuchu uniemożliwiający komunikację, zaawansowany wiek oraz kilkunastomiesięczny okres oczekiwania na realizację wniosku w ramach procedury ubiegania się o dofinansowanie. Z. J. wyjaśniła, że po uzyskaniu skierowania od lekarza laryngologa dokonała zakupu aparatu w systemie ratalnym, a następnie zarejestrowała się na liście oczekujących w NFZ.
Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] października 2006 r. nr [...], działając na podstawie art. 109 ust. 1 i ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) w związku z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732), odmówił Z. J. zwrotu kosztów zakupu aparatu słuchowego.
W uzasadnieniu decyzji organ powołał się na regulacje wewnętrzne oraz zarządzenie nr [...] Prezesa NFZ z dnia [...] października 2005 r. w sprawie przyjęcia "Informacji o warunkach zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne", zgodnie z którymi możliwość skorzystania z refundacji na aparaty słuchowe wiązała się z koniecznością potwierdzenia zlecenia i dokonania zakupu aparatu w wyznaczonym przez Oddział terminie.
Organ stwierdził, że powyższy warunek nie został spełniony, gdyż świadczeniobiorca zdecydował się na dokonanie zakupu z pominięciem obowiązującej procedury, co uniemożliwia dokonanie refundacji - zgłosił się do [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w dniu 5 kwietnia 2006 r. z prośbą o potwierdzenie i wpisanie na listę oczekujących (wniosek został potwierdzony z terminem realizacji na lipiec 2007 r.), po czym przedstawił fakturę zakupu aparatu słuchowego dokonanego w dniu 29 grudnia 2005 r. w Centrum Obsługi Osób Niedosłyszących "A." sp. j. w O. z prośbą o refundację pomimo, iż został poinformowany przez świadczeniodawcę o procedurze obowiązującej przy ubieganiu się o dofinansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Od powyższej decyzji Z. J. wniosła odwołanie argumentując, że awaria dotychczas używanego aparatu słuchowego spowodowała konieczność natychmiastowego zakupu nowego aparatu. Ponownie wskazała, iż z uwagi na znaczny stopień ubytku słuchu uniemożliwiający komunikację bez aparatu słuchowego oraz zaawansowany wiek oczekiwanie na realizację wniosku o dofinansowanie było niemożliwe, dlatego dokonała zakupu przed uzyskaniem zlecenia z NFZ.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2006 r. nr [...] wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 110 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, po rozpatrzeniu odwołania Z. J., utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
W uzasadnieniu decyzji organ stwierdził, że zgodnie z art. 40 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w ustawie.
Organ wskazał, iż zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2004 r. nr [...] w sprawie przyjęcia "Informacji o warunkach zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz wzoru umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze" określa w § 1 pkt 11 oraz pkt 16, że każde zlecenie na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze podlega przed realizacją zaewidencjonowaniu oraz potwierdzeniu do realizacji przez Oddział Wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wyjaśnił, iż powyższą kwestię analogicznie ustalają "Zasady uzyskiwania i potwierdzania zleceń na zaopatrzenie" obowiązujące od dnia 1 stycznia 2006 r., zgodnie z zarządzeniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2005 r. nr [...] w sprawie przyjęcia "Informacji o warunkach zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz wzoru umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze".
W ocenie organu odwoławczego, z treści wniosku Z. J. oraz wniesionego odwołania wynika, że została poinformowana o zasadach obowiązujących przy realizacji na zaopatrzenie w środek pomocniczy oraz o czasie oczekiwania na jego uzyskanie w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia stwierdził, iż ubezpieczona dokonując w dniu 29 grudnia 2005 r. zakupu u świadczeniodawcy zaopatrzyła się w aparat słuchowy bez potwierdzenia terminu realizacji w [...] Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia, a więc poza systemem refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Z. J. zaskarżyła powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, ponawiając argumentację przedstawioną we wniosku z dnia 27 września 2006 r. o refundację części kosztów zakupu aparatu słuchowego oraz w odwołaniu od decyzji organu pierwszej instancji.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji, wnosząc o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:
Skarga zasługuje na uwzględnienie, aczkolwiek z innych przyczyn niż w niej podniesione.
Stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269 ze zm.), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, badając prawidłowość zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafność ich wykładni.
Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami zawartymi w skardze oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).
W niniejszej sprawie Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił skarżącej zwrotu kosztów zakupu aparatu słuchowego w oparciu o art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.). Zgodnie z tym przepisem, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.
W ocenie Sądu, nie jest uzasadnione stanowisko organu, zaliczającego do spraw dotyczących ustalenia prawa do świadczeń także sprawy związane z refundacją kosztów leczenia. Art. 109 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie stanowi podstawy do orzekania o bezpośrednim zwrocie świadczeniobiorcy takich kosztów.
Cytowana ustawa nie przewiduje możliwości refundacji kosztów leczenia bezpośrednio świadczeniobiorcy - żaden przepis nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny między osobą ubiegającą się o refundację, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca.
Skład Sądu orzekający w niniejszej sprawie podziela stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego zajęte w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 opubl. ONSA 5 (14) 2006 poz. 144, zgodnie z którym ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu kosztów leczenia na wniosek świadczeniobiorcy. Art. 109 ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenie prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych kosztów leczenia.
Zaskarżoną decyzją Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie rozstrzygnął o kwestii objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, ani o ustaleniu prawa do świadczeń, lecz o odmowie zwrotu skarżącej kosztów zakupu aparatu słuchowego. Skoro ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie stwarza możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą i nie przewiduje w tym zakresie regulacji prawnej, kontrolowana w niniejszej sprawie decyzja nie ma podstawy prawnej, co stanowi przesłankę stwierdzenia jej nieważności, stosownie do art. 156 § 1 pkt 1 k.p.a.
Zgodnie z art. 145 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie, stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach.
Uwzględniając powyższe, na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), Sąd stwierdził nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji. Zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, zgodnie z art. 152 cytowanej ustawy.