VII SA/WA 340/07

VII SA/Wa 340/07 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2007-04-24
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2007-02-26
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Agnieszka Wilczewska-Rzepecka /przewodniczący sprawozdawca/
Elżbieta Zielińska-Śpiewak
Jolanta Augustyniak-Pęczkowska
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska - Rzepecka (spr.), , Sędzia WSA Elżbieta Zielińska - Śpiewak, Asesor WSA Jolanta Augustyniak – Pęczkowska, , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 kwietnia 2007 r. sprawy ze skargi K. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów transportu sanitarnego. skargę oddala
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...] grudnia 2006 r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. z art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez K. S. opiekuna prawnego W. S. od decyzji [...] Dyrektora Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2006 r. Nr [...] w sprawie odmowy refundacji kosztów udzielonego świadczenia – transportu sanitarnego W. S. z M. do Zakładu Opieki Zdrowotnej – Szpitala Powiatowego w J. w kwocie 5.500 zł – utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
W uzasadnieniu organ odwoławczy wyjaśnił, że warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 41 ust. 1 i 2 tej ustawy świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we własnym zakresie i z powrotem, w przypadkach konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej, w przypadkach wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia lub w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego w celu odbycia leczenia.
Organ wskazał również, iż aktami prawnymi regulującymi udzielanie i finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej są Rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania Rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie. Rozporządzenia te nie regulują kwestii transportu sanitarnego.
Ponadto organ zauważył, iż z kserokopii przedstawionego rachunku wynika, że nabywcą usługi o nazwie: transport płatny M. – J., jest W. S. Wobec tego organ II instancji stwierdził, że brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na zwrot kosztów poniesionych za zrealizowany transport sanitarny.
Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na w/w decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2006 r. złożył W. S. reprezentowany przez opiekuna prawnego K. S., wnosząc o jej uchylenie.
Uzasadniając swe stanowisko strona skarżąca stwierdziła m.in., iż odmowa udzielenia zwrotu poniesionych kosztów transportu nie znajduje uzasadnienia. Zgodnie z art. 41 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych skarżącemu przysługiwał bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego do Szpitala Powiatowego w J., gdyż wynikał on z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Potwierdza to fakt, iż skarżący był leczony w tym szpitalu jeszcze 140 dni, a po wypisaniu z niego jest niepełnosprawny i znajduje się pod opieką opiekuna prawnego K. S.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko i wniósł o jej oddalenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:
Skarga W. S. nie jest zasadna, gdyż zaskarżona decyzja nie narusza prawa.
Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.).
W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, wobec czego skarga nie została uwzględniona.
Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadceniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. transport sanitarny (art. 15 ust. 2 pkt 21 ustawy).
Podkreślić należy, iż Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych (świadczeniobiorców) w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą np. zakładem opieki zdrowotnej, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje natomiast refundacji bezpośrednio ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy) kosztów leczenia, czy kosztów poniesionych za zrealizowany transport sanitarny. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest tylko i wyłącznie świadczeniodawca.
Przepis art. 41 w/w ustawy określa wprost sytuacje i warunki, w których ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy) przysługuje bezpłatny transport środkami transportu sanitarnego. Przywołany przepis stanowi, iż świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach: 1) konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej; 2) wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia. Ponadto świadczeniobiorcy, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego - w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia - do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem (art. 41 ust. 2 ustawy). W przypadkach niewymienionych w ust. 1 i 2 na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego odpłatnie lub za częściową odpłatnością (art. 41 ust. 3 ustawy).
Aktami prawnymi regulującymi udzielanie i finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej są Rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania Rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie. Rozporządzenia te nie regulują jednak kwestii transportu sanitarnego.
Z akt sprawy wynika, że skarżący W. S. reprezentowany przez opiekuna prawnego K. S. nie wypełnił warunków, określonych w art. 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które stworzyłyby skarżącemu możliwość ubiegania się o bezpłatny lub odpłatny transport środkami transportu sanitarnego tj. nie posiadał zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego w tym zakresie. Z akt sprawy wynika również, iż skarżący domagał się zwrotu poniesionych bezpośrednio przez niego kosztów transportu sanitarnego przedstawiając kserokopię rachunku, który jednoznacznie wskazuje, iż nabywcą usługi o nazwie: transport płatny M. – J. jest W. S. Skarżący uzasadniał swój wniosek trudną sytuacją materialną i emocjonalną jak również tym, iż ze względu na odległość nie mógł dopełnić wszystkich formalności.
Zauważyć należy, iż żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 w/w ustawy. W tym stanie rzeczy żądanie refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń określonych w ustawie lub też z pominięciem warunków w ustawie określonych nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach tej ustawy, nie stanowi zatem podstawy do orzekania w tej sprawie. Czym innym jest bowiem ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, czym innym zaś żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie.
Mając powyższe na względzie stwierdzić należy, iż słusznie uznały organy obu instancji orzekające w niniejszej sprawie, że brak jest podstaw prawnych do wyrażenia zgody na zwrot W. S. poniesionych bezpośrednio przez niego kosztów za zrealizowany transport sanitarny.
Sąd orzekając w przedmiotowej sprawie - tak samo jak i organy administracji publicznej - nie mógł przy rozstrzyganiu sprawy kierować się zasadą słuszności, czy też uznania. Nie mógł więc tym samym uwzględnić takich okoliczności jak trudna sytuacja materialna i emocjonalna skarżącego, gdyż Sąd jedynie sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni.
W tym stanie rzeczy na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) skargę jako bezzasadną należało oddalić.