VII SA/WA 302/07

VII SA/Wa 302/07 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2007-04-24
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2007-02-19
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Agnieszka Wilczewska-Rzepecka /przewodniczący/
Elżbieta Zielińska-Śpiewak /sprawozdawca/
Jolanta Augustyniak-Pęczkowska
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska - Rzepecka, , Sędzia WSA Elżbieta Zielińska - Śpiewak (spr.), Asesor WSA Jolanta Augustyniak – Pęczkowska, , Protokolant Ewa Sawicka, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 kwietnia 2007 r. sprawy ze skargi E. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia. skargę oddala
Uzasadnienie
VII SA/Wa 302/07
UZASADNIENIE
Decyzją z dnia [...] września 2006r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] działając
na podstawie art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.)
w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.) po rozpoznaniu wniosku E. T. odmówił przyznania prawa do zwrotu kosztów leczenia poniesionych
w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej.
W uzasadnieniu swojej decyzji organ I instancji wyjaśnił, że zgodę na leczenie
w innym państwie członkowskim UE lub EFTA wydaje na wniosek ubezpieczonego, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w przypadkach, gdy dane leczenie lub badanie diagnostyczne jest wykonywane
w Polsce, jednak ze względu na długi okres oczekiwania na przyznanie świadczenia zdrowotnego, zainteresowany nie może być poddany leczeniu w niezbędnym terminie.
Powyższa zgoda jest wyrażana poprzez wydanie zaświadczenia (formularza
E 112) uprawniającego do uzyskania w innym państwie leczenia lub badań diagnostycznych.
E. T. poddała się leczeniu w Niemczech bez uzyskania wymaganego formularza E 112 dlatego w ocenie organu I instancji nie przysługuje jej prawo
do zwrotu poniesionych kosztów leczenia.
Odwołanie od powyższej decyzji złożyła E. T. wnosząc o uchylenie zaskarżonej decyzji i jej zmianę, względnie przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia przez organ I instancji.
Skarżąca wskazała, iż z uwagi na chorobę nowotworową bezpośrednio zagrażającą życiu musiała podjąć natychmiastowe leczenie poza granicami kraju, gdyż podjęcie takiego leczenia w Polsce nie było możliwe, z uwagi na brak miejsc, w czasie gdy istniała pilna potrzeba przeprowadzenia radioterapii.
Poniesione koszty leczenia udokumentowane są fakturami wystawionymi przez jednostkę leczniczą w Niemczech i zdaniem skarżącej stanowią one podstawę
do zwrotu przez Narodowy Fundusz Zdrowia poniesionych przez nią kosztów leczenia.
Decyzją z dnia [...] grudnia 2006r. Nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję podzielając stanowisko organu I instancji.
Organ odwoławczy wskazał, iż przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz wydane na jej podstawie przepisy wykonawcze a także przepisy rozporządzeń wspólnotowych, nie dają podstaw umożliwiających refundację kosztów planowanych świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innym państwie członkowskim, na rzecz osób ubezpieczonych
w Narodowym Funduszu Zdrowia, które nie uzyskały uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na ich sfinansowanie.
Skargę na powyższą decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia złożyła E. T. Wskazała, iż w Polsce nie mogła pobierać radioterapii i innych zabiegów w stosownych dla niej terminach i miejscach dlatego zmuszona była skorzystać z usług kliniki we F.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę, wnosząc
o jej oddalenie, podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej jedynie
pod względem zgodności z prawem. Sąd uwzględnia skargę na decyzję
lub postanowienie w sytuacji, gdy stwierdzi naruszenie prawa materialnego
lub naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.
W sprawie niniejszej tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, czego skutkiem jest oddalenie skargi jako bezzasadnej.
Warunki udzielenia i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (zwana dalej ustawą o świadczeniach). Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy
o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie.
Art. 25 ust. 1, ustawy o świadczeniach, jako regułę wprowadza brak możliwości finansowania przez Fundusz kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji, o których mowa w art. 5 pkt 32 cyt. ustawy.
Kierowanie pacjentów na leczenie poza granicami kraju odbywa się zgodnie
z procedurą określoną w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004r.
w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769).
W przypadku, gdy ubezpieczony przebywa na terytorium kraju, podstawą wyrażenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zgody na leczenie
lub badania diagnostyczne poza granicami kraju jest pozytywnie rozpatrzony wniosek, którego wzór stanowi załącznik 1 do w/w rozporządzenia. Zgodnie z § 2 pkt 3 oraz
§ 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia, ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy
lub małżonek wypełnia część I wniosku oraz przekazuje ją lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego – specjaliście właściwej dziedziny medycyny, celem dalszego procesowania. W wyniku pozytywnego rozpatrzenia przedmiotowego wniosku przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, ubezpieczony otrzymuje formularz E 112, który uprawnia do wykonania planowego leczenia poza granicami kraju na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia.
Należy podkreślić, że kierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne pozagranicami kraju przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, jest możliwe jedynie w przypadku, kiedy na terytorium Polski brak jest możliwości uzyskania świadczenia opieki zdrowotnej w terminie niezbędnym.
Zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 października 2005r.
w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania
na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 206, poz. 1724) – ustalenia dopuszczalnego oczekiwania na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej tzn. leczenia szpitalnego oraz świadczenia wysokospecjalistycznego, dokonuje lekarz, o którym mowa w § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia
lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, tj. specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego.
Odnosząc powyższe uwagi do niniejszego postępowania stwierdzić należy,
iż decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest zgodna z prawem.
W sprawie niesporne jest, że skarżąca objęta była ubezpieczeniem zdrowotnym i miała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym planowanych świadczeń wysokospecjalistycznych.
Realizacja przez skarżącą tych świadczeń w innym państwie członkowskim bez uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie, poza granicami kraju, nastąpiła zatem poza systemem ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r.
o świadczeniach.
Podkreślić należy, zważywszy na materiał dowodowy zgromadzony w aktach sprawy, iż zachodzi daleko idące prawdopodobieństwo, że skarżąca uzyskałaby zaświadczenie uprawniające ją do korzystania w innym państwie z leczenia lub badań diagnostycznych (formularz E112) ale nie wystąpiła z wnioskiem o wydanie stosownego dokumentu i poddała się leczeniu w Niemczech we własnym zakresie i na własny koszt.
Wskazać należy, iż żaden przepis cytowanej ustawy nie przyznaje osobom objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy.
W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjno – prawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji poniesionych kosztów, a organami Narodowego Funduszu Zdrowia.
Podmiotem wyłącznie uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu
z żądaniem wynagrodzenia za udzielone świadczenie opieki zdrowotnej jest świadczeniodawca.
Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006r.
(ONSA Nr 5 (14) 2006r.) zajął stanowisko w pełni podzielone przez skład orzekający
w niniejszej sprawie, że ustawa o świadczeniach nie przewiduje możliwości zwrotu
na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia.
Art. 109 ustawy, stanowiący podstawę do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza do nich sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń. Nie przewiduje natomiast bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych kosztów leczenia.
Skoro zatem zaskarżona decyzja nie narusza prawa Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 lutego 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 157,
poz. 1270 ze zm.) skargę, jako nieuzasadnioną oddalił.