VII SA/Wa 2047/06

VII SA/Wa 2047/06 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2007-01-25
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2006-10-27
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Agnieszka Wilczewska-Rzepecka /przewodniczący/
Ewa Machlejd /sprawozdawca/
Leszek Kamiński
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka, , Sędzia WSA Ewa Machlejd (spr.), Sędzia WSA Leszek Kamiński, , Protokolant Marcin Grabowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 25 stycznia 2007 r. sprawy ze skargi D. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie oddalenia wniosku o zwrot kosztów badania laboratoryjnego oraz zabiegu zapłodnienia pozaustrojowego in vitro I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji oraz poprzedzającej ją decyzji organu pierwszej instancji, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.
Uzasadnienie
VII SA/Wa 2047/06
UZASADNIENIE
Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą we W. decyzją z dnia [...] maja 2006 roku nr [...], oddalił na podstawie art. 132 ust. 1 i 4 oraz art. 109 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210 poz. 2135 z późn.zm) wniosek D. L. o zwrot kosztów badań laboratoryjnych oraz zabiegu – zapłodnienia pozaustrojowego IVF wykonanego w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu [...] w P.
Organ wskazał że zgodnie z art. 132 w/w ustawy podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Punkt 4 tego artykułu stanowi ponadto, iż świadczenia opieki zdrowotnej nieokreślone w umowie, finansowane przez Fundusz, udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i zasadach określonych w ustawie.
Dalej w uzasadnieniu decyzji czytamy, iż świadczenie, którego refundacji żąda D. L. nie było w tym czasie ujęte w katalogu świadczeń do umowy szpitalnej, zaś świadczeniodawca nie wystąpił o rozliczenie tego świadczenia za zgodą płatnika. Ponadto organ zgłosił wątpliwości co do sposobu udokumentowania poniesionych wydatków przez wnioskodawczynię.
W związku z powyższym zdaniem organu stan faktyczny wskazany we wniosku o refundację nie wyczerpuje przesłanek uprawniających ubezpieczonego do bezpośredniego sfinansowania mu poniesionych kosztów świadczeń, tak więc [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie posiada tytułu prawnego do ewentualnego uwzględnienia prośby D. L.
Odwołanie od decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wniosła D. L. zwracając się o ponowne przeanalizowanie złożonego przez nią wniosku. Odwołująca się zaznaczała, iż leczenie jest kontynuowane i koszty refundacji, o które się stara nadal rosną. Powołała się przy tym na art. 109 wspomnianej ustawy, który jej zdaniem daje możliwość ubiegania się o refundację na podstawie wniosku świadczeniobiorcy.
W wyniku rozpatrzenia odwołania wniesionego przez D. L. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] sierpnia 2006 r. - działając w oparciu o art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy, powołał się na art. 15 ust. 1 cytowanej ustawy stanowiący, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Jednocześnie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, iż zgodnie ze stanowiskiem Ministerstwa Zdrowia procedura zapłodnienia pozaustrojowego "in vitro" jest metodą wspomagającą prokreację, która nie leczy niepłodności, ale doraźnie omijając zaburzone naturalne mechanizmy doprowadza do zapłodnienia.
Ponadto organ wskazuje na definicję z art. 5 pkt 40 powołanej ustawy gdzie świadczeniem zdrowotnym jest działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania, tym samym procedura zapłodnienia pozaustrojowego "in vitro" nie mieści się w tej definicji.
Z tych względów brak jest podstaw do uchylenia decyzji organu I instancji.
W dniu [...] września 2006 roku D. L. wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2006 roku.
Skarżąca w uzasadnieniu podkreśliła, iż zabieg IVF poprzedzony był długoletnim leczeniem, zaś w J. brak jest specjalistów w tej dziedzinie, co uniemożliwiało jej wykonanie dokładnych badań, a efektem nierozpoznanego właściwie problemu stał się zabieg IFV.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podnosząc jak w zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje: Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. nr 153 poz. 1269 ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności wydanych decyzji z prawem. Natomiast sąd nie orzeka co do istoty sprawy w zakresie danego przypadku stanowiącego przedmiot postępowania administracyjnego.
Kontrola legalności decyzji dotyczy zgodności z prawem zapadłego w tym postępowaniu rozstrzygnięcia z punktu widzenia zgodności z prawem materialnym i obowiązującymi przepisami prawa procesowego.
Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz.U. nr 153 poz. 1270 ze zm.).
Sąd administracyjny władny jest usunąć zaskarżoną decyzję z obrotu prawnego także z innych przyczyn niż zarzuty skargi, wziętych pod rozwagę z urzędu. Taka sytuacja ma miejsce w sprawie niniejszej.
Zasadnie organ w tej decyzji podnosi, iż podstawą prawną jego działania jest wskazana ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210 poz. 2135 z późn.zm).
Art. 1 tej ustawy określa warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasady i tryb finansowania tych świadczeń, ponadto zasady funkcjonowania i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zasady sprawowania nadzoru i kontroli nad finansowaniem i realizacją tych świadczeń.
Tym samym świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym ustawą między innymi wyszczególnione w art. 15 ust. 2 pkt.1 badania diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną.
A zgodnie z art. 32 tejże ustawy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.
Narodowy Fundusz Zdrowia powołany niniejszą ustawą zgodnie z treścią art. 97 ust. 1 zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawą do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie opieki zdrowotnej zawarta między świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, zaś świadczenia nieokreślone w umowie o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie.
Dokładna analiza przepisów ustawy zawartych w rozdziale 1 wykazuje, iż ustawa nie zna instytucji refinansowania leków bezpośrednio świadczeniobiorcy – ubezpieczonej. Przepis art. 109 ustawy wskazany jako podstawa rozstrzygnięcia decyzji organu I instancji stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zaś do indywidualnych zadań z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się jedynie sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.
Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 roku opublik. ONSA nr 5(14)2006 zajął stanowisko podzielane przez skład orzekający w sprawie niniejszej, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia. Art. 109 ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych kosztów leczenia.
W sprawie niniejszej nie chodzi ani o problem objęcia skarżącego ubezpieczeniem zdrowotnym ani o ustalenie prawa do świadczeń.
Skarżąca D. L. wystąpiła z wnioskiem o zwrot kosztów badania laboratoryjnego oraz zabiegu zapłodnienia pozaustrojowego "in vtro".
Skoro ustawa nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to zdaniem Sądu organy Funduszu wydały swoje decyzje bez podstawy prawnej. Zgodnie z art. 156 § 1 pkt. 1 K.p.a. stanowi to przesłankę do stwierdzenia nieważności wydanych decyzji przez organy obu instancji.
Przedmiotowa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje wyłącznie rozliczenia między Funduszem a świadczeniodawcami. Zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego zajętym w wyżej powołanym wyroku stwierdzić należy, iż "podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym i refundacji leków, jest wyłącznie świadczeniodawca".
Z mocy art. 145 § 1 pkt. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. nr 153 poz. 1270 z późn. zm.) orzeczono jak w sentencji.