VII SA/Wa 2010/08

VII SA/Wa 2010/08 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2009-02-27
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2008-12-08
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Izabela Ostrowska /przewodniczący sprawozdawca/
Jolanta Augustyniak-Pęczkowska
Paweł Groński
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ochrona zdrowia
Sygn. powiązane
II GSK 707/09 - Wyrok NSA z 2010-07-20
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135
art. 109 ust. 5
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Ostrowska (spr.), , Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska, Asesor WSA Paweł Groński, Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 lutego 2009 r. sprawy ze skargi K. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie zwrotu kosztów leczenia skargę oddala
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...] z dnia [...] września 2008r, działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 kpa , po rozpatrzeniu odwołania K. B.-utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2007r.umarzającej postępowanie w przedmiocie refundacji kosztów leczenia preparatem [...] za okres marzec 2002r- styczeń 2005r.
W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy wyjaśnił, iż K. B. pismem z dnia 25 marca 2008r. zwrócił się do Dyrektora [...]NFZ z wnioskiem o zwrot kosztów leczenia preparatem [...] poniesionych przez wnioskodawcę z tytułu leczenia w okresie marzec 2002 r. -styczeń 2005 r. w kwocie 82 332 zł, załączając kopie faktur wskazujących na zakup leku.
Po rozpatrzeniu ww. wniosku Dyrektor [...] 0W NFZ wydał decyzję z dnia [...] czerwca 2008 r, Nr [...] umarzającą postępowanie w sprawie zwrotu kosztów poniesionych przez K. B., w uzasadnieniu wskazując, że przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej nie przewidują możliwości bezpośredniego zwrotu opłat za produkt leczniczy poniesionych przez świadczeniobiorcę. Organ wskazał, iż obowiązujące regulacje określają możliwość NFZ orzekania w sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Natomiast żądanie refinansowania kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej poza zakresem świadczeń, określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej, nie jest żądaniem mieszczącym się w granicach regulacji w/w ustawy.
K. B. złożył odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wskazując, że Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wydając decyzje pominął fakt, że koszty leczenia preparatem [...] zostały poniesione przez wnioskodawcę w latach 2002 — 2005 czyli w przeważającej części, w okresie obowiązywania dwóch aktów prawnych poprzedzających obecną ustawę zdrowotną.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia rozpatrując odwołanie wskazał, iż zgodnie z art. 63 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje refundacji aptece ceny leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością. Ustawodawca w art. 36 ust. 1 i ust. 5 oraz art. 37 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadził zasadę częściowej odpłatności za leki wydawane świadczeniobiorcy z aptek oraz wskazał Ministra Zdrowia jako organ kompetentny do określenia granic tej odpłatności, a jednocześnie granic finansowania ze środków publicznych. Wykazy leków, które mogą być wydawane z apteki bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością, określił Minister Zdrowia w rozporządzeniu w sprawie wykazu chorób i wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością. Jednakże powyższe rozporządzenie nie wymienia produktu leczniczego [...]
Możliwość finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia, leczenia produktem [...] w latach 2002 — 2004 r. istniał w przypadku wystąpienia wnioskodawcy do Kas Chorych o indywidualna zgodę na finansowanie leczenia. We wskazanym okresie K. B., jak wynika z Pisma [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia znak: [...], nie występował o zgodę na indywidualne finansowanie leczenia preparatem [...] Możliwość finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia, leczenia produktem leczniczym [...] w latach 2002 — 2005 istniała w przypadku wystąpienia wnioskodawcy do Kasy Chorych o promesę na finansowanie leczenia. Możliwość taką przewidywały przepisy ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. (Dz. U. Nr 28, poz. 153) oraz ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391). Od 2005 roku [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia kontraktuje procedurę leczenia SM lekami immunomodulującymi w SPSK ACK AMG w G. Od 2007 r. program stwardnienia rozsianego mają zakontraktowane dwaj kolejni świadczeńiodawcy: tj: Pomorskie Centrum Traumatologii Wojewódzki Szpital Specjalistyczny [...] w G. oraz Szpital Specjalistyczny [...] w G.
Powyższe oznacza, że brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji tego leku na indywidualny wniosek ubezpieczonego.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podkreślił, iż działa w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanej na wstępie ustawy i wskazanych wyżej rozporządzeń.
Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wniósł K. B. domagając się jej uchylenia oraz uchylenia decyzji organu I instancji. Zaskarżonej decyzji zarzucił nie rozstrzygnięcie istoty sprawy, naruszenie art. 107 § 1 i 2 kpa oraz art. 8 kpa poprzez ogólnikowe przytoczenie podstawy prawnej przyjętego rozstrzygnięcia, a także art. 105 § 1 kpa poprzez błędne przyjęcie, że postępowanie w niniejszej sprawie jest bezprzedmiotowe.
Skarżący podniósł, iż decyzja Prezesa NFZ jest błędna, gdyż — jak wynika z sentencji tejże decyzji - utrzymuje ona w mocy decyzję Dyrektora [...]Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia "odmawiającą finansowania leczenia Pana K. B. produktem leczniczym [...]". Tymczasem decyzja, o której winien Prezes NFZ rozstrzygnąć umarzała postępowanie w sprawie. Zdaniem więc skarżącego, Prezes NFZ rozstrzygnął o decyzji, która nigdy nie istniała.
Skarga podnosi nadto, że procedury wydawania indywidualnej zgody na leczenie, funkcjonujące na bazie uprzednich ustaw zdrowotnych, stanowiły istotny element systemu świadczeń zdrowotnych. Ich właściwe zastosowanie mogło prowadzić do ustalenia, że skarżącemu przysługiwało prawo świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia preparetm [...].
Rozpoznanie sprawy w trybie art. 109 ustawy o świadczeniach oznaczało, konieczność uprzedniego rozstrzygnięcia o zakresie przysługujących skarżącemu świadczeń zdrowotnych (a konkretnie — o jego prawie do leczenia immunomodulacyjnego).
Wszczęte postępowanie powinno więc prowadzić do stwierdzenia zakresu uprawnień skarżącego., co nie czyni postępowania tego bezprzedmiotowym.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:
Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 §1 pkt 1 ppsa).
W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, wobec czego skarga nie została uwzględniona.
Odnosząc się na wstępie do pierwszego podniesionych w skardze zarzutów należy stwierdzić, iż jest on chybiony. Prawdą jest, iż w komparycji zaskarżonego aktu znalazło się wadliwe stwierdzenie o utrzymaniu w mocy decyzji organu I instancji" odmawiającej sfinansowania kosztów leczenia", to jednak z treści uzasadnienia zaskarżonego aktu, które w świetle art. 107 kpa stanowi integralną część decyzji, nie budzi żadnych wątpliwości, iż przedmiotem rozpoznania przez organ II Instancji było odwołanie od decyzji umarzającej postępowanie w zakresie żądania refundacji kosztów leczenia.
W ocenie Sądu, podstawową kwestią wymagającą rozstrzygnięcia w sprawie niniejszej, było ustalenie, czy Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia dysponował podstawą prawną do orzekania w sprawie refundacji kosztów leczenia. Na to pytanie negatywnej odpowiedzi jednoznacznie udzielił Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 r. sygn. akt II GSK 403/05 (pubi. ONSAiWSA 5 (14) 2006 poz. 144), który stwierdził, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia. W niniejszej sprawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia właściwie utrzymał w mocy decyzję wydaną w pierwszej instancji umarzającą postępowanie w sprawie refundacji kosztów leczenia skarżącego. Przepis kompetencyjny art. 109 ww. ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie stanowi podstawy do orzekania bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Żaden przepis ustawy nie przyznaje osobom
objętym jej działaniem prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem tej ustawy. W tym zakresie nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy osobą domagającą się refundacji, a którymkolwiek z organów wymienionych w ustawie. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest wyłącznie świadczeniodawca. Orzekanie o refundacji poniesionych kosztów leczenia nie jest sprawą mieszczącą się w granicach tej ustawy, a przepis art.109 nie stanowi podstawy do orzekania w tej sprawie. Jak podniósł Naczelny Sąd Administracyjny w powołanym wyżej wyroku z dnia 30 marca 2006 r. czym innym jest ustalenie prawa do świadczeń, w trybie opisanym w ustawie, zaś czym innym żądanie zwrotu poniesionych nakładów na ochronę zdrowia realizowaną poza warunkami określonymi w ustawie. W orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjmuje się, że wydanie decyzji bez podstawy prawnej ma miejsce w sytuacji, gdy w obowiązującym systemie prawnym brak jest przepisu uprawniającego organ administracji państwowej do rozstrzygnięcia sprawy w drodze decyzji administracyjnej co uzasadnia umorzenie postępowania z uwagi na brak przedmiotu postępowania.
Wbrew twierdzeniom skargi, postępowanie zostało przez organy wszczęte na wniosek nie budzący wątpliwości co do swej treści. Skarżący pismem z dnia 25 marca 2008r. wezwał organ do zapłaty kwoty 82.332,38 zł tytułem zwrotu kosztów poniesionych na leczenie preparatem [...] który to wniosek został prawidłowo zakwalifikowany przez organ jako żądanie refundacji.
W tym miejscu należy wskazać, iż na podstawie art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. indywidualnych świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U Nr 210, poz. 2135 ze zm.) postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach. Z akt postępowania administracyjnego wynika, iż postępowanie zostało wszczęte wnioskiem z dnia 25 marca 2008r. a więc prawidłowo toczyło się na podstawie przepisów cytowanej ustawy.
Sprawa wniosku o refundację kosztów leczenia jest sprawą o charakterze administracyjnoprawnym, zaś organy Narodowego Funduszu Zdrowia, zobowiązane są bardzo wnikliwie zbadać wszystkie elementy zawarte w podaniu wniesionym
przez stronę. Niemniej jednak po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów leczenia organ powinien umorzyć prowadzone postępowanie administracyjne, co nastąpiło w niniejszej sprawie. Dlatego zarówno zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jak i wydaną w pierwszej instancji decyzję Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia należy uznać za prawidłowe. Z tych przyczyn, na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), Sąd skargę oddalił.