VII SA/Wa 1335/06

VII SA/Wa 1335/06 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2006-10-31
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2006-07-25
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Agnieszka Wilczewska-Rzepecka
Mirosława Kowalska
Tadeusz Nowak /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Sygn. powiązane
II GSK 41/07 - Wyrok NSA z 2007-05-29
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Tadeusz Nowak (spr.), , Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Sędzia WSA Agnieszka Wilczewska-Rzepecka, Protokolant Monika Sosna-Parcheta, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 października 2006 r. sprawy ze skargi I.L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją Nr [...] z dnia [...] maja 2006r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia - działając na podstawie przepisu art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) - po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez skarżącą I.L. od decyzji z dnia [...] lutego 2006 r., nr [...], Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w sprawie refundacji kosztów środków opatrunkowych oraz preparatów: plastry [...], [...], Spirytus 70%, gaziki jałowe, strzykawki (10 i 5 mil.), igły iniekcyjne, korki typu [...] niezbędnych do korzystania z centralnego dostępu żylnego - cewnika [...], dla I. L. – utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.
Z akt sprawy wynika, iż I. L., w dniu 2 grudnia 2005 r., zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o refundację środków niezbędnych do utrzymania centralnego dostępu żylnego -cewnika [...]. Do pisma został dołączony wykaz przedmiotowego sprzętu, karta informacyjna pobytu w szpitalu (wszczepienie cewnika [...]), zaświadczenia lekarzy: anestezjologa, lekarza rodzinnego, pulmonologa oraz odcinek renty.
Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, po rozpoznaniu sprawy, decyzją z dnia [...] lutego 2006 r., nr [...], znak: [...], odmówił refundacji, wskazując na to, że zgodnie z obowiązującym stanem prawnym, przedmiotowe środki nie podlegają refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Organ odwoławczy utrzymując w mocy zaskarżoną decyzję w uzasadnieniu swojej decyzji wskazał, że Art. 36 oraz art. 37 ww. ustawy określają zasady finansowania leków, które znajdują się w wykazach leków podstawowych, uzupełniających i recepturowych oraz leki i wyroby medyczne, które mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściowa opłatą.
Wykazy leków refundowanych zostały zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 274, poz. 2725 z późn. zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 275, poz. 2730 z późn. zm.).
Organ odwoławczy stwierdził, że środki opatrunkowe oraz preparaty znajdujące się w wykazie załączonym przez wnioskodawczynię nie podlegają refundacji ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia - nie zostały zamieszczone w ww. rozporządzeniach Ministra Zdrowia.
W tej sytuacji zdaniem organu brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji
kosztów środków opatrunkowych oraz preparatów wymienionych na wstępie.
W dniu 4 lipca 2006r. skarżąca I.L. - działając za pośrednictwem organu - wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2006 r.
Skarżąca podniosła, że jest pacjentką nietypową z długoletnią ciężką astmą z licznymi powikłaniami i całkowitym zniszczeniem żył obwodowych i centralnych.
Skarżąca wskazuje, że wszczepiony obecnie cewnik [...] stanowi dla niej rozwiązanie ostateczne i z tego powodu ma dla niej znaczenie życiowe.
Do wniosku skarżąca załączyła opinie lekarzy z których wynika, że cewnik [...] został wprowadzony met. przezskórną do prawego przedsionka serca ze wskazań życiowych. W związku z powyższym odpowiednia obsługa założonego dostępu naczyniowego ma dla pacjentki znaczenie życiowe. Obsługa ta wymaga używania określonych środków.
W ocenie strony skarżącej organ powinien jej sprawę potraktować indywidualnie jako przypadek nietypowy.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie - podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko .
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.
Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).
W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga I. L. zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2006r. narusza prawo.
Orzekając w sprawie indywidualnej organ administracji publicznej winien nie tylko wyjaśnić stan faktyczny sprawy zgodnie z wymogami, art. 7 i art. 77 k.p.a. , ale również powinien wyjaśnić stan prawny i uzasadnić podstawy swojego rozstrzygnięcia.
Na wstępie należy zauważyć, że zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ustawie m.in. badania diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną (art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy).
Zgodnie z art. 32 omawianej ustawy każdy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia społecznego, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Skierowanie jest warunkiem koniecznym do powstania prawa ubezpieczonego do sfinansowania badania ze środków publicznych.
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. jednak przewiduje pewne wyjątki od powyższej zasady. Należą do nich sytuacje, w których - jak w rozpatrywanej sprawie - badanie jest wykonywane w stanach nagłych. W sytuacji stanów nagłych (zdefiniowanych w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym - Dz. U. Nr 113, poz. 1270 ze zm. - w zw. z art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) świadczenia zdrowotne, zgodnie z art. 60 ustawy, udzielane są bez wymaganego w art. 32 skierowania i również są finansowane przez Fundusz, na podstawie zawartej ze świadczeniodawcą umowy, albo - jeśli takiej umowy nie zawarto - na podstawie wystawionego przez wykonującego świadczenie rachunku (art. 19 ustawy).
W obu przypadkach jednak wyłączona jest bezpośrednia płatność za przeprowadzone badania przez świadczeniobiorcę. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym jest wyłącznie świadczeniodawca, i to nawet w sytuacji, kiedy nie zawarł on z Funduszem umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.
Zauważyć również należy, że podstawę materialnoprawną wydanej w I instancji decyzji administracyjnej stanowił art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., który stanowi, że dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Jest to przepis kompetencyjny upoważniający - z mocy ustawy - wymieniony organ funduszu do podejmowania konkretnych działań władczych, tj. prowadzenia postępowania administracyjnego i wydawania decyzji w sprawach indywidualnych z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.
Powstaje pytanie czy uzasadnione jest stanowisko organu, że do spraw dotyczących ustalenia prawa do świadczeń zalicza się sprawy związane z refundacją kosztów wykonywanych badań.
Zdaniem Sądu, artykuł 109 ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych , będący podstawą rozstrzygnięcia administracyjnego, jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych opłat za wykonane świadczenie. Użyte przez ustawodawcę sformułowanie "do których zalicza się sprawy (...)" wskazuje wyraźnie granice indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia społecznego natomiast nie przewiduje możliwości zwrotu, na wniosek świadczeniobiorcy (ubezpieczonego), kosztów leczenia.
W niniejszej sprawie skarżąca nie tyle domaga się zwrotu poniesionych kosztów co udzielenia jej pomocy w finansowaniu środków niezbędnych do utrzymania centralnego dostępu żylnego . W sytuacjach stanów nagłych świadczenia zdrowotne, zgodnie z art. 60 ustawy, udzielane są bez wymaganego skierowania. W rozpoznawanej sprawie mamy praktycznie permanentny stan nagły, bowiem brak odpowiedniego utrzymania dostępnu żylnego zagraża życiu pacjentki.
W tej sytuacji uzasadnione jest jej stanowisko, że organ powinien jej sprawę potraktować indywidualnie jako przypadek nietypowy i rozważyć możliwość bieżącego udzielenia jej pomocy zdrowotnej, niekoniecznie w ramach refundacji poniesionych przez pacjentkę kosztów i niekoniecznie poprzez rozstrzygnięcie administracyjne.
Oczywiście poza zakresem niniejszej sprawy pozostają rozważania co do istnienia możliwości dochodzenia refundacji nakładów już poczynionych na ochronę zdrowia na drodze cywilnej.
Biorąc powyższe pod uwagę należy - zdaniem Sądu – uznać należy , iż w toku postępowania administracyjnego organ II instancji nie wyjaśnił podstawowej kwestii niezbędnej dla dokonania prawidłowego rozstrzygnięcia w sprawie, a mianowicie, czy w świetle obowiązujących przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), przysługuje świadczeniobiorcy prawo do refundacji na zasadach określonych w przepisach w/w ustawy.
Biorąc powyższe pod uwagę Sąd orzekł na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.