VII SA/Wa 1101/06
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuWojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę D.F. na decyzję Prezesa NFZ, utrzymującą w mocy odmowę refundacji zwiększonej ilości pieluchomajtek, wskazując na brak podstaw prawnych do przekroczenia ustawowego limitu.
Skarżąca D.F. domagała się zwiększenia refundacji pieluchomajtek ze względu na pogarszający się stan zdrowia i trudną sytuację materialną. Organy NFZ odmówiły, powołując się na rozporządzenie Ministra Zdrowia, które limituje ilość pieluchomajtek do 60 sztuk miesięcznie. WSA w Warszawie oddalił skargę, stwierdzając, że obowiązujące przepisy nie przewidują możliwości zwiększenia tego limitu, mimo wcześniejszych indywidualnych zgód wydanych na podstawie nieobowiązującej już ustawy.
Sprawa dotyczyła skargi D.F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, która utrzymała w mocy decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ o odmowie przyznania indywidualnej refundacji kosztów zwiększenia miesięcznego limitu na pieluchomajtki. Skarżąca, działając przez męża, argumentowała, że zwiększona ilość jest niezbędna ze względu na pogarszający się stan zdrowia i trudną sytuację materialną rodziny. Organy NFZ powołały się na przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r., które w załączniku nr 2 określa limit pieluchomajtek do 60 sztuk miesięcznie. Sąd administracyjny, kontrolując legalność zaskarżonej decyzji, stwierdził, że organy prawidłowo zastosowały obowiązujące przepisy. Podkreślono, że choć stan zdrowia skarżącej i sytuacja materialna rodziny nie były kwestionowane, obowiązujące przepisy nie dawały podstaw do zwiększenia wnioskowanego limitu. Sąd zwrócił uwagę, że wcześniejsze decyzje o indywidualnej zgodzie na zwiększenie limitu były wydane na podstawie nieobowiązującej już ustawy. Wobec braku podstaw prawnych do uwzględnienia skargi, WSA oddalił ją na podstawie art. 151 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
Asystent AI do analizy prawnej
Przeanalizuj tę sprawę w kontekście orzecznictwa, przepisów i doktryny. Uzyskaj pogłębioną analizę, projekt pisma lub odpowiedź na pytanie prawne.
Zagadnienia prawne (1)
Odpowiedź sądu
Nie, obowiązujące przepisy prawa nie przewidują podstaw do zwiększenia wnioskowanego limitu na zakup pieluchomajtek, nawet w przypadku pogarszającego się stanu zdrowia i trudnej sytuacji materialnej.
Uzasadnienie
Sąd oparł się na przepisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia, które jasno określają limit 60 sztuk pieluchomajtek miesięcznie. Wskazano, że wcześniejsze decyzje o indywidualnej zgodzie były wydane na podstawie nieobowiązującej już ustawy.
Rozstrzygnięcie
Decyzja
oddalono_skargę
Przepisy (7)
Główne
u.ś.o.z.f.ś.p. art. 15 § ust. 2 pkt 20
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze na zasadach określonych w tej ustawie.
u.ś.o.z.f.ś.p. art. 40
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie stosownego rozporządzenia Ministra Zdrowia.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia § Załącznik nr 2 pkt 17
Ubezpieczony ma prawo do zaopatrzenia w pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 sztuk miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia do kwoty 90 zł, przy odpłatności przez ubezpieczonego 30% ich wartości.
Pomocnicze
u.p.u.n.f.z. art. 148 § ust. 1 w zw. z art. 42 ust. 3 pkt. 6, ust. 5 i 6
Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
Przepis, na podstawie którego wydano wcześniejsze decyzje o indywidualnej zgodzie na zwiększenie limitu, obecnie nieobowiązujący.
p.u.s.a. art. 1
Prawo o ustroju sądów administracyjnych
Sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem.
p.p.p.s.a. art. 145 § § 1 pkt 1
Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Uwzględnienie skargi następuje w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w prowadzonym postępowaniu.
p.p.p.s.a. art. 151
Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Sąd orzeka jak w sentencji wyroku, w tym oddala skargę, jeśli nie znajduje podstaw do jej uwzględnienia.
Argumenty
Odrzucone argumenty
Argumentacja skarżącej oparta na pogarszającym się stanie zdrowia i trudnej sytuacji materialnej, która nie znajduje oparcia w obowiązujących przepisach prawa dotyczących limitów refundacji.
Godne uwagi sformułowania
obowiązujące przepisy prawa nie dają podstawy do zwiększenia wnioskowanego limitu sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem
Skład orzekający
Wojciech Mazur
przewodniczący
Halina Kuśmirek
sprawozdawca
Bogusław Cieśla
członek
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Niska
Powoływalne dla: "Interpretacja przepisów dotyczących limitów refundacji wyrobów medycznych, w szczególności pieluchomajtek, oraz zakresu kontroli sądów administracyjnych nad decyzjami NFZ."
Ograniczenia: Orzeczenie dotyczy konkretnego stanu prawnego i faktycznego, a jego zastosowanie może być ograniczone przez zmiany w przepisach lub specyfikę indywidualnych przypadków.
Wartość merytoryczna
Ocena: 4/10
Sprawa dotyczy ważnego społecznie tematu refundacji środków medycznych, jednak rozstrzygnięcie jest oparte na ścisłej interpretacji przepisów, bez elementów zaskoczenia czy przełomowej wykładni.
Sektor
medycyna
Twój asystent do analizy prawnej
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka ponad 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
Powiązane tematy
Pełny tekst orzeczenia
Oryginał, niezmienionyVII SA/Wa 1101/06 - Wyrok WSA w Warszawie Data orzeczenia 2006-10-03 orzeczenie prawomocne Data wpływu 2006-06-22 Sąd Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie Sędziowie Bogusław Cieśla Halina Kuśmirek /sprawozdawca/ Wojciech Mazur /przewodniczący/ Symbol z opisem 652 Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych Sygn. powiązane II GSK 40/07 - Wyrok NSA z 2007-05-29 Skarżony organ Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Treść wyniku Oddalono skargę Sentencja Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Wojciech Mazur, , Sędzia NSA Halina Kuśmirek (spr.), Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Protokolant Marzena Godlewska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 października 2006 r. sprawy ze skargi D. F. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2006 r. nr [... w przedmiocie odmowy refundacji kosztów skargę oddala Uzasadnienie VII SA/Wa 1101/06 UZASADNIENIE: Decyzją nr [...] z dnia [...] marca 2006 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w [...] na podstawie art. 109 w związku z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) odmówił przyznania indywidualnej refundacji kosztów zwiększenia limitu miesięcznego na pieluchomajtki dla D. F. W uzasadnieniu organ I instancji NFZ powołał się na rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych. Zgodnie z tym rozporządzeniem ubezpieczonemu przysługują pieluchomajtki w ilości 60 sztuk na miesiąc i nie jest możliwe przyznanie ich większej ilości. Odwołując się od powyższej decyzji D. F., działająca za pośrednictwem swego męża K. F. ponownie zwróciła się o zwiększenie ilości refundowanych pieluchomajtek. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpoznaniu odwołania decyzją nr [...]z dnia [...] kwietnia 2006 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu decyzji organ powołał się na art. 15 ust. 2 pkt 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) na podstawie którego świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze na zasadach określonych w tej ustawie. Zgodnie z art. 40 tejże ustawy zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie stosownego rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie upoważnienia ustawowego. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. (Dz. U. nr 275, poz. 2732) w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych w załączniku nr 2 pkt 17 określa, iż ubezpieczony ma prawo do zaopatrzenia w pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia do kwoty 90 zł., przy odpłatności przez ubezpieczonego 30 % ich wartości. W związku z powyższym organ I instancji Narodowego Funduszu Zdrowia nie miał podstaw do wyrażenia zgody na zwiększenie limitu refundowanych pieluchomajtek. Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia złożyła D. F., za pośrednictwem działającego w jej imieniu K. F. Skarżąca zwróciła się o uchylenie w/w decyzji i ponownie o zwiększenie limitu miesięcznego kosztów refundacji pieluchomajtek argumentując, iż jest to niezbędne w stanie pogarszającego się zdrowia D. F. i trudnej sytuacji materialnej rodziny. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, powtarzając argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje: Skarga nie jest zasadna. Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w prowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U. nr 153, poz. 1270 z późn. zm.). W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, wobec czego skarga nie mogła być uwzględniona. Pismem z dnia 10 lutego 2006r. D. F., za pośrednictwem działającego w jej imieniu K. F. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o zwiększenie limitu na zakup pieluchomajtek. Pełnomocnik skarżącej podniósł, iż żona jest ciężko chora a rodzina znajduje się w trudnej sytuacji materialnej. Decyzją nr [...] z dnia [...] marca 2006 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił przyznania indywidualnej refundacji kosztów zwiększenia limitu miesięcznego na pieluchomajtki dla D. F. Zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 20 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze na zasadach określonych w tej ustawie. Stosownie zaś do postanowień art. 40 w/w ustawy zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze przysługuje świadczeniobiorcom na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie stosownego rozporządzenia Ministra Zdrowia wydanego na podstawie upoważnienia ustawowego. W przedmiotowej sprawie aktem prawnym, na podstawie którego prawidłowo orzekły organy obu instancji jest rozporządzenie wydane przez Ministra Zdrowia dnia 17 grudnia 2004r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych. Załącznik nr 2 tegoż rozporządzenia wyraźnie stanowi, iż ubezpieczony ma prawo do zaopatrzenia w pieluchomajtki w ilości do 60 szt. miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia do kwoty 90 zł., przy odpłatności przez ubezpieczonego 30 % ich wartości. Organy obu instancji nie kwestionują złego stanu zdrowia D. F. oraz trudnej sytuacji materialnej rodziny, jednak należy podkreślić, iż obowiązujące przepisy prawa nie dają podstawy do zwiększenia wnioskowanego limitu na zakup pieluchomajtek. Należy jeszcze zwrócić uwagę na fakt, iż w latach ubiegłych [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...]z dnia [...] września 2003 r. wyraził indywidualną zgodę na zwiększenie limitu o 100% na pieluchomajtki dla pacjenta D. F. do końca 2003 r. i ponownie decyzją nr [...] z dnia [...] marca 2004 r. na rok 2004. Obie te decyzje zostały wydane na podstawie art. 148 ust. 1 w zw. z art. 42 ust. 3 pkt. 6, ust. 5 i 6 nie obowiązującej już ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z dnia 23 stycznia 2003 r.. W obecnym stanie prawnym, również zdaniem sądu administracyjnego nie istnieją podstawy do zwiększenia wnioskowanego limitu na zakup pieluchomajtek. Biorąc powyższe pod uwagę Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie stwierdza, iż decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia jest prawidłowa i nie znajduje podstaw do jej uchylenia. W tym stanie rzeczy na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Dz. U. nr 153, poz. 1270 z późn. zm.). Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.
Potrzebujesz pomocy prawnej?
Asystent AI przeanalizuje Twoje pytanie w oparciu o orzecznictwo, przepisy i doktrynę — jak rozmowa z ekspertem.
Zadaj pytanie Asystentowi AI