VII SA/Wa 1099/06

VII SA/Wa 1099/06 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2006-11-09
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2006-06-22
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Bożena Walentynowicz /przewodniczący sprawozdawca/
Leszek Kamiński
Mirosława Kowalska
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Stwierdzono nieważność decyzji I i II instancji
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Bożena Walentynowicz (spr.), , Sędzia WSA Leszek Kamiński, Sędzia WSA Mirosława Kowalska, Protokolant Marzena Godlewska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 listopada 2006 r. sprawy ze skargi K. L. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leku [...] I. stwierdza nieważność zaskarżonej decyzji oraz decyzji Dyrektora [...] Wojewódzkiego Oddziału NFZ nr [...] z dnia [...] lutego 2006r., II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku.
Uzasadnienie
Decyzją nr [...] z dnia [...] kwietnia 2006 roku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] z dnia [...] lutego 2006 roku.
Decyzją tą organ odmówił refundacji K. L. kosztów leczenia lekiem [...] za okres od czerwca 2004 roku do czerwca 2005 roku, o co wystąpił pismem z dnia [...] września 2005 roku.
W uzasadnieniu podniesiono, że lek ten był stosowany tylko w programie terapeutycznym w ramach umowy na świadczenie opieki zdrowotnej. Do tego programu, gdzie lek [...] był podawany pacjentom za darmo nie został zakwalifikowany K. L. u którego wcześniej stwierdzono chorobę stwardnienia rozsianego.
Organ odwoławczy podtrzymując decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] powołał się na obowiązującą w zakresie dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 roku "O świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" (Dz.U. Nr 210 poz. 2135).
Według przepisów tej ustawy Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej NFZ, dokonuje refundacji leku wydanego z apteki bezpłatnie lub za częściową odpłatnością na podstawie art. 63 cytowanej ustawy oraz w ramach umów zawartych na udzielenie świadczeń w lecznictwie zamkniętym.
Minister Zdrowia zgodnie z delegacją ustawy określił w wydanych rozporządzeniach wykonawczych granice odpłatności i granice finansowania ze środków publicznych
Stanowi to zdaniem organu wykluczenie zasady uznaniowości przez organ NFZ w tej kwestii. Regulację prawną stanowią:
1) Rozporządzenie z dnia 17 grudnia 2004 roku "W sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające" (Dz. U. Nr 274 poz. 2725 ze zm.)
2) Rozporządzenie z dnia 17 grudnia 2004 roku "W sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością" (Dz. U. Nr 275 poz. 2730 ze zm.)
Żaden z tych aktów nie wymienia leku [...] wśród leków objętych refundacją. Dlatego Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje ten lek tylko w ramach umów zawartych ze świadczeniodawcami w lecznictwie zamkniętym. W pozostałych przypadkach lek ten dostępny jest dla pacjentów za 100% odpłatnością. Oznacza to brak podstaw prawnych do uwzględnienia wniosku o refundację.
W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie K. L. zarzucił naruszenie art. 2 ust. 1 pkt 1 i art. 37 ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz naruszenie § 1 pkt 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia "W sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością" (Dz. U. Nr 275 poz. 2730 z 2004 r).
Domagał się uchylenia zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ celem zobowiązania tego organu do uwzględnienia wniosku o refundację.
W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko wnosząc o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:
Na wstępie wymaga podkreślenia, że rozpoznając skargę Wojewódzki Sąd Administracyjny nie jest związany granicami skargi, co oznacza, iż władny jest usunąć zaskarżoną decyzję z obrotu także z innych przyczyn niż zarzuty skargi, wziętych pod rozwagę z urzędu. Taka sytuacja ma miejsce w sprawie niniejszej.
Zasadnie organ w tej decyzji podnosi, iż podstawą prawną jego działania jest wskazana ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku "O świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" (Dz. U. Nr 210 poz. 2135).
Art. 1 tej ustawy określa jej zakres przedmiotowy i podmiotowy. W brzmieniu "że ustawa określa między innymi:
a) warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
b) zasady i tryb finansowania świadczeń o których mowa w pkt 1
c) zasady funkcjonowania i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia
d) zasady sprawowania nadzoru i kontroli nad finansowaniem i realizacją świadczeń o których mowa w pkt 1
Zgodnie z art. 15 ust. 1 wyżej wymienionej ustawy świadczeniobiorcy mają prawo na zasadach określonych w ustawie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, leczenie, pielęgnacja, zapobieganie i ograniczanie niepełnosprawności.
Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym ustawą między innymi wyszczególnionymi w art. 15 ust. 2 zaopatrzenia w produkty lecznicze (pkt. 20)
Narodowy Fundusz Zdrowia powołany niniejszą ustawą zgodnie z treścią art. 97 ust. 1 zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych w granicach określonych prawem. Podstawą do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie opieki zdrowotnej zawarta między świadczeniodawcą i dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu.
Zgodnie z art. 34 pkt 1 ustawy zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
Zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługuje także na podstawie recepty wystawionej przez lekarza niebędącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli posiada on prawo wykonywania zawodu oraz zawarł z oddziałem Funduszu umowę upoważniającą go do wystawiania takich recept. W myśl art. 36 pkt 1:
Leki podstawowe, leki uzupełniające oraz leki recepturowane są wydawane świadczeniobiorcy na podstawie recepty za odpłatnością:
1) ryczałtową – za leki podstawowe i recepturowe,
2) w wysokości 30% albo 50% ceny leku za leki uzupełniające.
Refundacja za leki wydawane z apteki na podstawie recept uregulowana jest treścią art. 63 ustawy, który stanowi "apteka po przedstawieniu podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji, nie częściej niż co 14 dni otrzymuje refundację leku lub wyrobu medycznego wydanego świadczeniobiorcy bezpłatnie lub za częściową odpłatnością.
Analiza przepisów ustawy zdrowotnej o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zawartych w rozdziale 1 wykazuje, że ustawa nie zna instytucji refinansowania leków bezpośrednio świadczeniobiorcy – ubezpieczonemu.
Art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku wskazany jako podstawa materialno-prawna przez organ I instancji stanowi, iż dyrektor Oddziału Wojewódzkiego Funduszu rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.
Do indywidualnych zadań z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.
Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 30 marca 2006 roku opubl. ONSA Nr5(14)2006 r. zajął stanowisko w pełni podzielane przez skład orzekający w sprawie niniejszej, że ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek świadczeniobiorcy kosztów leczenia. Art. 109 ustawy jest podstawą do orzekania w zakresie indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego do których zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, ale nie uzasadnia bezpośredniego zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych kosztów leczenia.
W sprawie niniejszej nie chodzi ani o problem objęcia skarżącego ubezpieczeniem zdrowotnym, ani o ustalenie prawa do świadczeń.
Skarżący K. L. wystąpił o refundację przez Fundusz kosztów poniesionych przez niego za zakup ze 100% odpłatnością leku.
Skoro ustawa nie przewiduje w ogóle możliwości rozliczeń finansowych między Funduszem a świadczeniobiorcą i nie zawiera w tym zakresie żadnej regulacji prawnej, to zdaniem Sądu organy Funduszu wydały swoje decyzje bez podstawy prawnej. Zgodnie z art. 156§1 pkt 1 kpa stanowi to przesłankę do stwierdzenia nieważności wydanych decyzji przez organy obu instancji.
Ustawa przedmiotowa, z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 2004.210.2135) przewiduje wyłącznie rozliczenia między Funduszem a świadczeniodawcami. Zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego zajętym w wyżej przywołanym wyroku należy stwierdzić, że "podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu Zdrowia z żądaniem wynagrodzenia ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym i refundacji leków, jest wyłącznie świdczeniodawca.
Z mocy art. 145§1 pkt 2 ppsa orzeczono jak w sentencji.