VII SA/WA 1027/06

VII SA/Wa 1027/06 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2006-08-24
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2006-06-06
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Bogusław Cieśla
Ewa Machlejd /przewodniczący/
Jolanta Zdanowicz /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Machlejd, , Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz (spr.), Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Protokolant Anna Wdowiak, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 sierpnia 2006 r. sprawy ze skargi H. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia sanatoryjnego skargę oddala
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] marca 2006 r., po rozpatrzeniu odwołania zainteresowanego, utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2005 r. w przedmiocie odmowy przyznania indywidualnej refundacji kosztów w kwocie 199,50 zł obejmującej wydatki poniesione w czasie leczenia uzdrowiskowego.
W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy, powołując ustawę o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z dnia 12 maja 2003 r. w sprawie określenia wysokości i częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym, wskazał iż ubezpieczony ponosi koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z leczenia oraz częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego. Oznacza to, że brak jest podstaw prawnych do uznania roszczeń poniesionych kosztów przez zainteresowanego.
Skargę na powyższą decyzję wniósł zainteresowany, zarzucając, że zasada częściowej odpłatności dotyczy zwykłego skierowania sanatoryjnego, a nie skierowania poszpitalnego. Zdaniem skarżącego powinien on otrzymać skierowanie do szpitala uzdrowiskowego (leczenie bezpłatne), a nie do sanatorium uzdrowiskowego. Opisując historię swojego leczenia, skarżący zarzucił nieprawidłowe zatrudnianie lekarzy przez Fundusz, nieprawidłowości działania urzędników Funduszu, ich bezczynność bądź działanie na szkodę ubezpieczonego, zniekształcenie dokumentacji medycznej i instrumentalne traktowanie pacjenta bez poszanowania i wsparcia.
W konkluzji skarżący domagał się uchylenia zaskarżonej decyzji i nakazania Narodowemu Funduszowi Zdrowia wypłacenia mu poniesionych kosztów.
W odpowiedzi na skargę organ wnosił o jej oddalenie, wskazując iż zgodnie z przepisami obowiązującej ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. skarżący w następstwie kwalifikacji balneologicznej otrzymał skierowanie na leczenie w sanatorium uzdrowiskowym, a nie w szpitalu uzdrowiskowym, zaś decyzja ta podjęta została na podstawie dokumentacji medycznej leczonego, przez dwóch niezależnych lekarzy balneologów.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Ocena działalności organów administracji publicznej, dokonywana przez Sąd administracyjny, sprowadza się do kontroli prawidłowości rozstrzygnięcia będącego przedmiotem tej oceny pod względem zgodności z przepisami prawa materialnego oraz pod względem zgodności z przepisami postępowania administracyjnego. Oznacza to, że w zakresie dokonywanej kontroli Sąd zobowiązany jest do zbadania, czy organ administracji orzekając w sprawie nie naruszył prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik postępowania.
Skarga nie podlega uwzględnieniu.
Jak wynika z akt administracyjnych skarżący uzyskał skierowanie na leczenie sanatoryjne w Sanatorium "[...]" w [...] w terminie [...].08 – [...].09.2003 r. Skarżący ubiegał się o zmianę kwalifikacji tego skierowania, na leczenie w szpitalu uzdrowiskowym, jednakże nie występowały wskazania medyczne wskazujące na konieczność objęcia całodobową opieką i kwalifikacja skierowania, stosownie do opinii konsultanta ds. lecznictwa, nie uległa zmianie. Skarżący skorzystał z leczenia uzdrowiskowego, a następnie wystąpił o zwrot dokonanej częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie.
Odmowna decyzja organu I instancji utrzymana w mocy decyzją zaskarżoną stała się podstawą wniesienia skargi sądowej.
W dacie realizacji przedmiotowego świadczenia zdrowotnego obowiązywała ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U 45/03, poz. 391).
Zgodnie z art. 69 ust. 1 i 3 tej ustawy leczenie uzdrowiskowe przysługiwało ubezpieczonemu na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, a ubezpieczony ponosił koszty przejazdu na leczenie i z leczenia oraz częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym. W myśl § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz trybu potwierdzenia tego skierowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia (Dz. U. 80/03, poz. 733), weryfikacji skierowania skarżącego pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego dokonało dwóch lekarzy balneologów, którzy na podstawie dokumentacji medycznej, podjęli decyzję o leczeniu w sanatorium uzdrowiskowym a nie w szpitalu uzdrowiskowym, jak chciał skarżący. Wysokość częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym regulowało rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 maja 2003 r. w sprawie określenia wysokości częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym (DZ. U. 88/03, poz. 816).
Skoro zatem skarżący korzystał z leczenia sanatoryjnego, stosownie do kwalifikacji balneologicznej, przeprowadzonej zgodnie z obowiązującym w tym okresie rozporządzeniem Ministra Zdrowia, wydanym na podstawie art. 69 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, za trafne należało uznać stanowisko organu administracji o braku podstaw prawnych, w świetle wskazanych wyżej przepisów, do uwzględnienia wniosku o refundację kosztów przejazdu i częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie.
Zarzuty skargi dotyczące lekarzy i urzędników pozostają poza zakresem niniejszego postępowania. Podkreślić też należy celem wyjaśnienia, iż nakazanie wypłacenia kosztów, jak domaga się skarżący, nie mieści się w ramach działania sądu administracyjnego powołanego do kontroli działalności administracji publicznej.
Kontrolując prawidłowość rozstrzygnięcia administracyjnego, Sąd nie stwierdził, aby organ orzekając w sprawie naruszył prawo w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik rozstrzygnięcia i oddalił skargę jako bezzasadną w oparciu o art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270).