VI U 155/25

Sygn. akt VI U 155/25 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 3 listopada 2025 roku Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi - Południe w Warszawie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie: Przewodniczący: sędzia Anna Kliś-Marciniak po rozpoznaniu w dniu 3 listopada 2025 roku w Warszawie na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 148 1 § 1 k.p.c. sprawy z odwołania M. D. (1) od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. z dnia 13 listopada 2024 roku, znak: 190000/603/CW/714188/2024-ZAS przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. o zasiłek chorobowy zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. z dnia 13 listopada 2024 roku, znak: 190000/603/CW/714188/2024-ZAS, w ten sposób, że przyznaje odwołującemu się M. D. (1) prawo do wyrównania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% za okres od 14 września 2023 roku do 01 października 2023 roku z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 1 listopada 2024 roku do dnia zapłaty. Sygn. akt VI U 155/25 UZASADNIENIE Decyzją z dnia 13 listopada 2024 roku, znak: 190000/603/CW/714188/2024-ZAS, Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. odmówił M. D. (1) prawa do wyrównania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% za okres od 14 września 2023 roku do 01 października 2023 roku. W uzasadnieniu tej decyzji ZUS podał, że z posiadanej dokumentacji wynika, że odwołujący się wniosek o wyrównanie zasiłku został złożony po upływie 6 miesięcy, wobec czego zasiłek chorobowy wypłacony za powyższy okres w wysokości 80% nie podlega wyrównaniu do wysokości 100%, z uwagi na przedawnienie świadczenia. (decyzja z dnia 13.11.2024r. – akta organu rentowego) Od powyższej decyzji M. D. (1) wniósł odwołanie, w którym wniósł o zmianę tej decyzji i wypłatę należnego wyrównania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% za okres od 14 września 2023 roku do 01 października 2023 roku. W uzasadnieniu wskazał, że w jego sprawie zostało wydane przez ZUS postanowienie o zawieszeniu wydania protokołu powypadkowego do czasu zakończenia postępowania w Komendzie Rejonowej Policji i na drodze postępowania sądowego. (odwołanie – k. 1-2) W odpowiedzi na odwołanie ZUS wniósł o jego oddalenie w całości, powtarzając swoją argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. (odpowiedź na odwołanie – k. 23 – 23 verte) Sąd ustalił następujący stan faktyczny: Odwołujący się M. D. (1) 14 września 2023 roku w trakcie wykonywania pracy uległ wypadkowi drogowemu, w którym doznał skomplikowanego złamania prawej nogi. 27 listopada 2023 roku ZUS II Oddział w W. zawiesił postępowanie w sprawie sporządzenia przez Zakład karty wypadku, z uwagi na konieczność uzyskania niezbędnej dokumentacji z policji w zakresie pozwalającym na ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku. W dniu 27 września 2024 roku Komenda Rejonowa Policji W. VI poinformowała ZUS, że dochodzenie w sprawie okoliczności wypadku zostało zakończone warunkowym umorzeniem postępowania, z informacją że odwołujący się nie przyczynił się do zdarzenia drogowego. W sprawie zdarzenia drogowego został wydany wyrok Sądu Rejonowego dla Warszawy Pragi-Północ w W. z dnia 24 lipca 2024 roku. W związku z zakończeniem postępowania sądowego odwołujący się wniósł w dniu 24 września 2024 roku do ZUS w W. o zatwierdzenie protokołu powypadkowego, przesłania dokumentów do komisji lekarskiej oraz wypłacenie zasiłku chorobowego za wnioskowany okres. W dniu 08 października 2024 roku ZUS sporządził i przesłał odwołującemu się kartę wypadku. (bezsporne, a nadto: postanowienie o zawieszeniu- k. 28, pismo z policji – k. 31, karta wypadku- k. 33-33v, pismo – k. 34, wyrok - 4 - akta organu rentowego) Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o wskazane wyżej dokumenty, których wiarygodność nie została skutecznie zakwestionowana przez żadną ze stron w toku postępowania. Sąd zważył, co następuje: Przedmiotem rozpoznania w niniejszej sprawie było odwołanie M. D. (1) od decyzji ZUS, odmawiającej mu prawa do wyrównania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100 % za okres od 14 września 2023 roku do 01 października 2023 roku. Wydając zaskarżoną decyzję ZUS powołał się na regulację z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2022 roku, poz. 1732; dalej też jako: ustawa zasiłkowa), zgodnie z którym roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego, wyrównawczego, macierzyńskiego oraz opiekuńczego przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. Jeżeli niezgłoszenie roszczenia o wypłatę zasiłku nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia. Zgodnie z art. 21 ust. 1-3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadków, o których mowa w art. 3 , było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku oraz jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu. W przedmiotowej sprawie Zakład Ubezpieczeń Społecznych postanowieniem z dnia 27 listopada 2023 roku zawiesił postępowanie w sprawie wydania karty wypadku, od wdania której była uzależniona wypłata zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru. W treści uzasadnienia wskazał art. 97 § 1 pkt 4 kpa , zgodnie z którym organ administracji publicznej zawiesza postępowanie gdy rozpatrzenie sprawy i wydanie decyzji zależy od uprzedniego rozstrzygnięcia zagadnienia wstępnego przez inny organ lub sąd. W sprawie prowadzone było dochodzenie, zakończone skierowaniem do sądu aktu oskarżenia przeciwko sprawcy wypadku. W wydanym w dniu 24 lipca 2024 roku wyroku (prawomocny z dniem 02 sierpnia 2024 roku) Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Północ w Warszawie uznał, że działanie sprawcy wypadku wypełniło znamiona czynu z art. 177 § 1 kk , orzekając na rzecz odwołującego się nawiązkę. Po prawomocnym zakończeniu się postępowania karnego odwołujący się wniósł do ZUS o zatwierdzenie protokołu wypadkowego i wypłatę wyrównania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Zakład zatwierdził kartę wypadku. W niniejszej sprawie Sąd ustalił, że odwołujący się nie przekroczył 6 miesięcznego terminu do złożenia wniosku o wypłatę zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego, ponieważ jak wskazał ZUS w postanowieniu o zawieszeniu postępowania od rozstrzygnięcia przez organ postępowania przygotowawczego, a następnie przez sąd uzależnione było sporządzenie karty wypadku przez ZUS. Organ rentowy prawidłowo zidentyfikował podstawowy termin przedawnienia (art. 67 ust.1), jednak całkowicie pominął zastosowanie wyjątku przewidzianego w art. 67 ust. 3 ustawy zasiłkowej. Ubezpieczony dochodzi "wyrównania" (roszczenie uzupełniające). Roszczenie to jest nierozerwalnie związane z ustaleniem, że niezdolność do pracy była skutkiem wypadku przy pracy. Bez tego ustalenia roszczenie o 100% świadczenia jest bezprzedmiotowe i niemożliwe do udokumentowania. W analizowanej sprawie "przeszkodą" w rozumieniu art. 67 ust. 3, uniemożliwiającą zgłoszenie roszczenia, był brak formalnego ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. Ubezpieczony nie mógł skutecznie żądać świadczenia, dopóki samo zdarzenie nie zostało zakwalifikowane jako wypadek przy pracy. Postępowanie wyjaśniające prowadzone przez Policję i prokuraturę, a następnie postępowanie sądowe (III K 386/24), były okolicznościami całkowicie niezależnymi od ubezpieczonego. Co więcej, sam ZUS (II Oddział w W. ) postanowieniem z 27.11.2023 r. formalnie uznał istnienie tej przeszkody, zawieszając własne postępowanie w sprawie sporządzenia dokumentacji powypadkowej do czasu zakończenia postępowań zewnętrznych. Przeszkoda ustała najwcześniej w dniu uprawomocnienia się wyroku karnego, a najpóźniej w dniu, w którym ZUS sam sporządził "Kartę wypadku" (08.10.2024 r.), ostatecznie potwierdzając charakter zdarzenia. Zgodnie z art. 67 ust. 3, 6-miesięczny termin na złożenie wniosku o wyrównanie zaczął biec dopiero od dnia ustania przeszkody (np. od 08.10.2024 r.). Zatem wniosek M. D. (2) został złożony z zachowaniem terminu, gdyż 6-miesięczny okres przedawnienia jeszcze się nie zakończył (a w zasadzie dopiero zaczynał biec). Mając na uwadze powyższe, Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.