VI SA/WA 86/25

VI SA/Wa 86/25 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2025-04-02
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2025-01-09
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Andrzej Nogal
Tomasz Sałek /sprawozdawca/
Zdzisław Romanowski /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenia
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 50 ust. 17, art. 50 ust. 18, art. 50 ust. 6, art. 50 ust. 16 pkt 2, art. 67 ust. 4, ust. 2 i 3
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 2024 poz 572
art. 7, art. 7a, art. 77 par. 1, art. 80, art. 107 par. 3
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.)
Dz.U. 2024 poz 935
art. 145 par. 1 pkt 1 lit.a i lit. c, art. 200 w zw. z art. 205 par. 2 i art. 209
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Zdzisław Romanowski Sędziowie Sędzia WSA Tomasz Sałek (spr.) Sędzia WSA Andrzej Nogal Protokolant ref. Klaudia Wrońska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 kwietnia 2025 r. sprawy ze skargi A. D. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2024 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej A. D. kwotę 900 (dziewięćset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej też jako "Prezes NFZ" lub "Organ") pismem z dnia 23 września 2024 roku zawiadomił A. D. (dalej też jako "Skarżąca" lub "Strona") o wszczęciu, w oparciu o przepis art. 61 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 572 ze zm., dalej też jako "k.p.a."), postępowania administracyjnego w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia przez Skarżącą kosztów udzielonych jej w dniach od dnia 2 do 7 czerwca 2021 roku świadczeń opieki zdrowotnej.
Skarżąca w piśmie z dnia 6 października 2024 roku podkreśliła, że przebywając w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w P. w dniach od 16 maja do 7 czerwca 2021 roku była przekonana o przysługującym jej prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w oparciu o informacje uzyskane od personelu szpitala, przy czym nikt Strony nie poinformował o możliwości ubezpieczenia dobrowolnego. Skarżąca podkreśliła, że chcąc jednakże wyjaśnić zaistniałą sytuację, jeszcze w trakcie pobytu w szpitalu skontaktowała się telefoniczne z powiatowym Urzędem Pracy w P. celem uzyskania informacji odnośnie możliwości zarejestrowania się, jako osoba bezrobotna. Skarżąca wyjaśniła, że trzy dni po zakończeniu leczenia w szpitalu zarejestrowała się jako osoba bezrobotna. Zaznaczyła, że aktualnie jest świadoma, iż powinna zadbać o kwestię ubezpieczenia zdrowotnego udając się do szpitala, lecz wówczas, po rozwiązaniu z nią umowy o pracę przez pracodawcę, była w bardzo złym stanie psychicznym, miewając stany depresyjne.
Przedmiotowe postępowanie zakończone zostało decyzją Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2024 roku nr [...], ustalającą obowiązek poniesienia przez Skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie chirurgii ogólnej (hospitalizacja w zakresie ostrego zapalenia trzustki o ciężkim przebiegu) udzielonych jej w dniach 2 czerwca 2021 r. do 7 czerwca 2021 r. w wysokości 4 824,22 zł (słownie cztery tysiące osiemset dwadzieścia cztery złote dwadzieścia dwa grosze) i zobowiązującą Stronę do ich zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności. Podstawę prawną rozstrzygnięcia Prezesa NFZ stanowił art. 50 ust. 16, 18 i 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 146 ze zm., dalej też jako "ustawa o świadczeniach" lub "u.ś.o.z.").
W uzasadnieniu Organ podkreślił, że celem wykazania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej Skarżąca złożyła świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym jej, jako świadczeniobiorcy, prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, co odpowiadało regulacji art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach. Z kolei z informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że w dniach od 2 czerwca 2021 r. do 7 czerwca 2021 r. Strona nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Organ podkreślił, że Strona nie wykazała przy tym, iż w chwili przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej oraz złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W tej sytuacji, Prezes NFZ uznał, że Strona złożyła świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, pomimo że tego prawa nie posiadała. Zgodnie natomiast z art. 50 ust. 16 ustawy, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku posłużenia się dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności dokumentu lub złożenia oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, osoba, której udzielono świadczenia jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Tym samym świadczenia opieki zdrowotnej, wskazane w załączniku do decyzji, w dniach od 2 czerwca 2021 r. do 7 czerwca 2021 r. zostały udzielone Skarżącej, zdaniem Prezesa NFZ, pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w związku z tym Strona jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń.
W skardze na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2024 roku, wniesionej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, Skarżąca zarzuciła naruszenie:
1) przepisów postępowania w postaci art. 7, art. 76 § 1 i 3 oraz art. 77 § 1 w zw. z art. 80 Kodeksu postępowania administracyjnego poprzez: naruszenie obowiązku zebrania materiału dowodowego w sposób wyczerpujący, rozpatrzenia całego materiału dowodowego zebranego z zachowaniem tej zasady oraz wydanie zaskarżonej decyzji wbrew zgromadzonym w sprawie dowodom,
2) przepisów prawa materialnego poprzez nieprawidłowe zastosowanie art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w tym niezastosowanie art. 50 ust. 17 tej ustawy.
W związku z powyższymi zarzutami Skarżąca wniosła o uzupełnienie dowodów zgromadzonych w toku postępowania prowadzonego w przedmiotowej sprawie poprzez przeprowadzenie dowodu z decyzji Starosty P. z dnia [...] czerwca 2021 r., karty informacyjnej z Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w P. z dnia 7 czerwca 2021 r., orzeczenia o stopniu niepełnosprawności z dnia 15 listopada 2022 r., decyzji z dnia 27 lutego 2024 r. o przyznaniu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, orzeczenia z dnia 21 listopada 2024 r. o niezdolności do pracy a także poprzez przeprowadzenie dowodu z wyjaśnień Skarżącej - na okoliczność wprowadzenia jej w błąd co do przysługiwania prawa do świadczeń zdrowotnych w okresie pobytu w szpitalu (od dnia 2 czerwca 2021 r.) oraz możliwości wypisania ze szpitala na żądanie Skarżącej, gdyby została poinformowana o braku prawa do takich świadczeń, poprzez przeprowadzenie dowodu z zeznań świadków - lekarzy prowadzących leczenie Skarżącej na okoliczność nie poinformowania jej o braku prawa do świadczeń zdrowotnych w okresie pobytu w szpitalu (od dnia 2 czerwca 2021 r.) oraz możliwości wypisania ze szpitala na żądanie Skarżącej, gdyby została poinformowana o braku prawa do takich świadczeń a nadto poprzez przeprowadzenie dowodu z dokumentacji ubezpieczeniowej Skarżącej prowadzonej przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w zakresie dotyczącym okresu zatrudnienia Skarżącej oraz pozostawania bez pracy; uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i umorzenie postępowania w sprawie oraz zasądzenie na rzecz Skarżącej kosztów postępowania, w tym wpisu od skargi oraz kosztów zastępstwa prawnego w kwocie 1 200 złotych i wstrzymanie w całości wykonania zaskarżonej decyzji czasu prawomocnego rozstrzygnięcia postępowania przez sąd administracyjny.
W ocenie Skarżącej organ nie wziął pod uwagę, że do złożenia przez nią oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, doszło pod wpływem błędu Skarżącej, w który została wprowadzona w trakcie pobytu w szpitalu. Skarżąca zwróciła uwagę, że utrata prawa do świadczeń zdrowotnych (od dnia 2 czerwca 2021 r.) nastąpiła w czasie, gdy przebywała w szpitalu (od 16 maja 2021 r. do 7 czerwca 2021 r.) i nie miała możliwości samodzielnej weryfikacji, czy faktycznie takie prawo posiada, czy też nie, w szczególności, że w trakcie pobytu w szpitalu była informowana przez pracownice szpitala, że takie prawo posiada. Co więcej, w chwili utraty prawa do świadczeń zdrowotnych tj. w dniu 2.06.2021 r. stan zdrowia Skarżącej pozwalał na jej wypisanie ze szpitala, ponieważ w tym czasie jedynie oczekiwała na wyniki badań laboratoryjnych (co wprost wynika z karty leczenia szpitalnego), przy czym badania te mogły zostać wykonane bez konieczności jej pobytu w szpitalu. Co istotne, fakt zakończenia okresu ubezpieczenia jest widoczny na bieżąco w systemie informatycznym, do którego personel szpitala ma stały dostęp. Zdaniem Skarżącej w tej sytuacji nie było zatem żadnych przeszkód, aby poinformować ją, że od dnia 2 czerwca 2021 r. utraciła prawo do świadczeń zdrowotnych, tak aby umożliwić jej podjęcie świadomej decyzji co do pozostania w szpitalu (co naraziłoby ją na poniesienie kosztów pobytu w szpitalu w pełnej wysokości) bądź wypisania na żądanie. Powyższe oznacza, iż Skarżąca w niniejszej sprawie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżąca zaznaczyła ponadto, że nie miała możliwości nabycia praw wynikających z posiadania ubezpieczenia zdrowotnego w czasie pobytu w szpitalu - było to bowiem fizycznie niewykonalne. Natomiast po zarejestrowaniu, jako osoba bezrobotna - bez prawa do zasiłku, co nastąpiło z dniem 10 czerwca 2021 r., nie miała już możliwości wstecznego objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym z tego tytułu.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2024 roku, poz. 1267), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów odnoszących się do słuszności rozstrzygnięcia. W ramach tej kontroli sąd stosuje przewidziane prawem środki w celu usunięcia naruszenia prawa w stosunku do aktów lub czynności wydanych lub podjętych we wszystkich postępowaniach prowadzonych w granicach sprawy, której dotyczy skarga, jeżeli jest to niezbędne dla końcowego jej załatwienia (art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - tekst jednolity Dz. U. z 2024 r., poz. 935, dalej zwana "p.p.s.a.")
Z kolei zgodnie z art. 145 § 1 p.p.s.a. Sąd zobligowany jest do uchylenia decyzji bądź postanowienia lub stwierdzenia ich nieważności, ewentualnie niezgodności z prawem, gdy dotknięte są one naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeśli miało ono istotny wpływ na wynik sprawy, lub zachodzą przyczyny stwierdzenia nieważności decyzji wymienione w art. 156 k.p.a. lub innych przepisach. Nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi (art. 134 p.p.s.a.). W związku z tym, aby wyeliminować z obrotu prawnego akt wydany przez organ administracyjny konieczne jest stwierdzenie, że doszło w nim do naruszenia bądź prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, bądź przepisów postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na rozstrzygnięcie, albo też przepisu prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) – c) p.p.s.a.), a także, gdy decyzja lub postanowienie organu dotknięte są wadą nieważności (art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a.).
Dokonując kontroli zaskarżonej decyzji w wyżej zakreślonych granicach, Sąd uznał, że skarga A. D. zasługuje na uwzględnienie. W ocenie Sądu bowiem, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydając zaskarżoną decyzję naruszył przepisy postępowania, tj. art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. w zw. z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, a naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] listopada 2024 roku ustalająca obowiązek poniesienia przez Skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 4 824, 22 złotych, udzielonych jej w dniach od 2 czerwca 2021 r. do 7 czerwca 2021 r.
W realiach niniejszej sprawy Prezes NFZ uznał bowiem, że złożone przez Skarżącą oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, odpowiadało regulacji art. 50 ust. 6 u.ś.o.z., zgodnie z którym to przepisem w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 1 lub 3 świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie, jak podkreślił Prezes NFZ, z informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że w dniach od 2 czerwca 2021 r. do 7 czerwca 2021 r. Strona nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Tymczasem zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 2) tej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej między innymi w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W tej sytuacji Prezes NFZ uznał, że świadczenia opieki zdrowotnej (wymienione w załączniku do decyzji), udzielone zostały Stronie w dniach od 2 czerwca 2021 r. do 7 czerwca 2021 r. pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w związku z tym Strona jest obowiązana do uiszczenia kosztów tych świadczeń.
Jednakże w tym miejscu podkreślenia wymaga, że w myśl art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. I Skarżąca konsekwentnie podnosiła, że była przekonana o przysługującym jej prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w oparciu o informacje uzyskane od personelu szpitala, przy czym nikt Strony nie poinformował o możliwości ubezpieczenia dobrowolnego. W tej sytuacji, skoro Skarżąca powoływała się na klauzulę działania przez nią w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, Organ winien był poddać argumentację Skarżącej ocenie, pod kątem możliwości ujęcia jej przypadku, w zakreślonym w art. 50 ust. 17 ww. ustawy, kręgu osób i to także z uwzględnieniem zindywidualizowanych okoliczności tego konkretnego przypadku, które można zrekonstruować w oparciu o zgromadzoną w sprawie dokumentację. I tak z zapisów załącznika do skarżonej decyzji wynika, że Skarżąca podlegała hospitalizacji w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w P., z uwagi na wystąpienie u niej ostrego zapalenia trzustki o ciężkim przebiegu. Z kolei Skarżąca w piśmie z dnia 6 października 2024 roku podkreśliła, że pobyt w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w P. miał miejsce od dnia 16 maja 2021 roku do dnia 7 czerwca 2021 roku. Jednocześnie wyjaśniła w tymże piśmie, że w ówczesnym okresie znajdowała się w trudnym stanie psychicznym w związku z utratą z końcem miesiąca kwietnia 2021 roku zatrudnienia w firmie "W." S.A. z uwagi na rozwiązanie ze Skarżącą umowy o pracę przez tegoż pracodawcę. Istotnym jest, że dopiero łączna ocena powyższych dowodów, której Prezes NFZ zaniechał, pozwala na ustalenie sytuacji, w jakiej znalazła się Skarżąca w relewantnym przedziale czasowym, czyli od dnia 2 do 7 czerwca 2021 roku. Po pierwsze, skoro z wyjaśnień Skarżącej wynika, że utraciła zatrudnienie z końcem miesiąca kwietnia 2021 roku a rejestracji jako osoby bezrobotnej dokonała z dniem 10 czerwca 2021 r., to, trafiając do Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w P. w dniu 16 maja 2021 roku w związku z ostrym zapaleniem trzustki o ciężkim przebiegu, musiało przysługiwać jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie przepisu art. 67 ust. 4 u.ś.o.z. (choć Organ nie poczynił w tym zakresie żadnych ustaleń). Zgodnie bowiem z tym przepisem prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osób, o których mowa w ust. 2 i 3, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Powyższe rodzi istotne implikacje w kontekście oceny sytuacji Skarżącej, w świetle dyspozycji wspomnianego przepisu art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Niewątpliwie bowiem w dniu przyjęcia do Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w P., czyli 16 maja 2021 roku, Skarżącej przysługiwało prawo do świadczeń opieki zdrowotnej a wygasło ono z dniem 1 czerwca 2021 roku a więc w trakcie tejże hospitalizacji, która trwała do dnia 7 czerwca 2021 roku a spowodowana była, co należy podkreślić, ostrym zapaleniem trzustki o ciężkim przebiegu. Na tym też tle Prezes NFZ winien był dokonać dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego w zakresie możliwości odstąpienia od zastosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, tj. odstąpienia od ustalenia obowiązku poniesienia przez Skarżącą kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na ziszczenie się przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 tej ustawy. Ustalenia zatem wymagało, czy złożenie oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej nastąpiło w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Wymaga podkreślenia, jak już wyżej wskazano, że obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia określonego dokumentu lub oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędzie co do posiadania prawa do świadczenia. W orzecznictwie podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z dnia: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21, 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19, 2 grudnia 2020 r., II GSK 997/20). Ponadto, zgodnie z art. 50 ust. 18 zdanie trzecie ustawy o świadczeniach, do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy kodeksu postępowania administracyjnego. Oznacza to m.in., że organ - ustalając, czy strona nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego, której sfinansowano świadczenia opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń - powinien nie tylko mieć na względzie zasady rządzące postępowaniem administracyjnym, a w zwłaszcza zasadę prawdy obiektywnej z art. 7 k.p.a., ale i regulacje dotyczące postępowania wyjaśniającego, w szczególności art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. Organ zobowiązany jest więc z urzędu podjąć wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli, a w postępowaniu administracyjnym, którego przedmiotem jest nałożenie na stronę obowiązku (w niniejszej sprawie: ustalenie obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej), pozostające w sprawie wątpliwości co do treści normy prawnej, powinien rozstrzygnąć na korzyść strony (art. 7a k.p.a.). Organ powinien przy tym w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 k.p.a.), na podstawie całokształtu materiału dowodowego ocenić, czy dana okoliczność została udowodniona (art. 80 k.pa.), a w uzasadnieniu faktycznym decyzji - stosownie do normy określonej w art. 107 § 3 k.p.a. - zawrzeć wskazanie faktów, które uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.
W ocenie Sądu tymczasem, w niniejszej sprawie Prezes NFZ ewidentnie nie dokonał rzetelnej i wszechstronnej oceny, czy faktycznie Skarżąca w czasie, kiedy składała oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Organ wprawdzie stwierdził (na stronie drugiej zaskarżonej decyzji), że (cyt.): "Strona nie wykazała również, iż w chwili przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej oraz złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ustawy)". Prezes NFZ nie poparł jednakże swojej konstatacji w tym zakresie jakimkolwiek uzasadnieniem, nie wyjaśniając tym samym, z jakiej przyczyny nie przychylił się do argumentacji Skarżącej odnośnie działania przez nią w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W konsekwencji, w ocenie Sądu, organ orzekający - w zakresie ustalenia, czy wystąpiła powyższa przesłanka - nie spełnił wymogów postępowania wyjaśniającego i nie uzasadnił wyczerpująco stanowiska wskazującego na nieziszczenie się wymogów art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Organ, jak już wyżej podano, ocenę w tym zakresie sprowadził do lakonicznego sformułowania, że Skarżąca nie wykazała zaistnienia przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 ustawy. Zdaniem Sądu, powyższe w oczywisty sposób nie czyni zadość wymogom wynikającym z przepisów k.p.a. Jest to o tyle istotne, że w sprawie mamy do czynienia z postępowaniem administracyjnym jednoinstancyjnym. Strona ma prawo poznać argumentację organu z uzasadnienia decyzji, aby mogła w skardze przedstawić swoje racje.
W związku z powyższym stwierdzić należy, że w toku postępowania wyjaśniającego Prezes Funduszu nie sprostał wymogom art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. w zw. z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Nie ustalił bowiem w sposób wyczerpujący czy Skarżąca obiektywnie mogła pozostawać w przekonaniu o objęciu jej ubezpieczeniem zdrowotnym, a jeżeli nie, to które to konkretnie okoliczności stoją na przeszkodzie uznaniu, że działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Dopiero ustalenie powyższych okoliczności pozwoli na ocenę, czy w kluczowym dla rozstrzygnięcia sprawy zakresie (dotyczącym udzielenia świadczenia zdrowotnego), Skarżąca, składając oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń zdrowotnych, działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Na organie ciążył bowiem obowiązek zbadania, czy Skarżąca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, składając w tym względzie stosowne oświadczenia a pomimo tegoż obowiązku
Tymczasem Prezes NFZ nie przeprowadził takiej indywidualnej oceny w niniejszej sprawie, ograniczając się do lapidarnego stwierdzenia o niewystąpieniu tej przesłanki (zob. wyrok WSA w Gorzowie Wlkp. z 22 września 2021 r., II SA/Go 528/21, wyrok WSA w Bydgoszczy z 12 kwietnia 2023 r., I SA/Bd 566/22, wyrok WSA w Łodzi z 8 lutego 2023 r., III SA/Łd 595/22, wyrok WSA w Łodzi z 30 listopada 2021 r., III SA/Łd 434/21).
Jednocześnie Sąd nie przesądza, czy w przedmiotowej sprawie zachodzą przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach czy nie, warunkujące nieistnienie obowiązku uiszczenia kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych. Stwierdza wyłącznie, że Prezes NFZ obowiązany jest należycie przeanalizować to zagadnienie i podać konkretne okoliczności oraz dowody, które uzasadniają jego stanowisko. Podkreślenia w tym miejscu wymaga, że Sąd nie może zastępować organu administracji publicznej i dokonywać samodzielnie stosownych ustaleń i ocen, w tym także w zakresie zasadności ujęcia Skarżącej w kręgu osób, o których mowa w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Zadaniem Sądu jest bowiem ocena zgodności z prawem zaskarżonego rozstrzygnięcia, nie zaś badanie we własnym zakresie i wyjaśnianie kwestii, wymagających rozważenia przez Organ.
Mając na uwadze powyższe rozważania Sąd uznał, że w sprawie zostały naruszone przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. w związku z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Z podanych przyczyn, Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c p.p.s.a., uchylił zaskarżoną decyzję (punkt pierwszy sentencji). O kosztach postępowania (punkt drugi sentencji) rozstrzygnięto z kolei na podstawie art. 200 w zw. z art. 205 § 2 i art. 209 tej ustawy oraz § 14 ust. 1 pkt 1) lit. a) w zw. z § 2 pkt 3) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2023 r., poz. 1935).