VI SA/WA 745/22

VI SA/Wa 745/22 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2022-05-16
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2022-03-21
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Barbara Kołodziejczak-Osetek
Dorota Pawłowska
Sławomir Kozik /przewodniczący sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Inne
Sygn. powiązane
II GSK 2224/22 - Wyrok NSA z 2023-11-07
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2022 poz 329
art. 151, art. 106 ust.3
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi  - t.j.
Dz.U. 2021 poz 735
art. 77 w zw. z art.7, art. 80
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Sławomir Kozik (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak- Osetek Sędzia WSA Dorota Pawłowska po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 16 maja 2022 r. sprawy ze skargi "(...)" im. J. S. z "(...)"z siedzibą w P. przy ul. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia "(...)"stycznia 2022 r., nr "(...)" w przedmiocie zobowiązania do zwrotu środków publicznych oddala skargę
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją nr [...] z 27 stycznia 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ), działając na podstawie art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735, z późn. zm., dalej: "K.p.a.") oraz art. 61s ust. 5 pkt 2 i pkt 3 w związku z art. 61s ust. 2 pkt 3 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach"), zobowiązał Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. [...] z Zakładem Opiekuńczo-Leczniczym SPZOZ z siedzibą w [...] przy ul. [...], ul. [...], [...] (dalej: "Strona", "Szpital", "Świadczeniodawca", "Skarżący"), do zwrotu środków publicznych w wysokości 172 395,14 zł za okres od 1 października 2020 r. do 30 listopada 2020 r., co stanowi 0,35 % przekazanych w tym okresie środków publicznych, o których mowa w art. 116 ust. 1 pkt 8 ustawy o świadczeniach, wraz z odsetkami liczonymi w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, od: 8 grudnia 2020 r. od kwoty 1 590,00 zł, 9 lutego 2021 r. od kwoty 1154,00 zł, 1 marca 2021 r. od kwoty 23 081,14 zł, 15 kwietnia 2021 r. od kwoty 740,00 zł, 22 kwietnia 2021 r. od kwoty 124 992,00 zł, 7 maja 2021 r. od kwoty 20 838,00 zł, do dnia zapłaty ww. kwot, wynoszącymi łącznie na dzień wydania decyzji 10 842,00 zł, przy czym odsetki te będą naliczane do dnia, włącznie z tym dniem, zapłaty wskazanej do zwrotu kwoty środków publicznych na rachunek [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...], w terminie 14 dni od dnia otrzymania niniejszej decyzji.
W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ wyjaśnił, że w dniach od 16 grudnia 2020 r. do 14 kwietnia 2021 r. przeprowadził kontrolę w Szpitalu. Tematem kontroli było zapewnienie w oddziałach szpitalnych personelu medycznego i organizacja całodobowej opieki lekarsko - pielęgniarskiej oraz zapewnienie pacjentom wymagającym dializoterapii kompleksowego leczenia nerkozastępczego. Zakresem przedmiotowym kontroli objęto weryfikację organizacji, sposobu i jakości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności, a także udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z obowiązującymi przepisami oraz wymaganiami określonymi przez Prezesa NFZ w ramach zapobiegania, przeciwdziałania oraz zwalczania COVID-19, w zakresie objętych próbą kontrolną oddziałów szpitalnych, w następujących obszarach:
1) zapewnienia całodobowej opieki lekarsko – pielęgniarskiej pacjentom Oddziałów: Chirurgii Ogólnej, Laparoskopowej i Endokrynologicznej (ID: 54233), Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Kolorektalnej (ID: 38001), Chorób Wewnętrznych (ID: 37997), Reumatologii i Osteoporozy (ID: 50601), Urologii z Pododdziałami (ID: 38003), Neurologii (ID: 37999) – w ramach próby objętej kontrolą - w okresie od 1 listopada 2020 r. do 30 listopada 2020 r.,
2) zapewnienie pacjentom wymagającym dializoterapii kompleksowego leczenia nerkozastępczego - w ramach próby objętej kontrolą - w okresie od 1 października 2020 r. do 30 listopada 2020 r.
Kontrolą w zakresie zapewnienia pacjentom kompleksowego leczenia nerkozastępczego objęto 33 dokumentacje medyczne pacjentów hospitalizowanych w Szpitalu w okresie od 1 października 2020 r. do 30 listopada 2020 r.
Na podstawie ustaleń stanu faktycznego, organ pozytywnie z nieprawidłowościami ocenił działalność Świadczeniodawcy w kontrolowanym zakresie. Ocena taka była uzasadniona stwierdzonymi nieprawidłowościami, polegającymi na braku zapewnienia pacjentom przewlekle dializowanym w trakcie hospitalizacji w Szpitalu zabiegów hemodializoterapii według wcześniej ustalonego i prowadzonego w toku leczenia niewydolności nerek - schematu, a więc ograniczeniu dostępności do zabiegów dializoterapii. Powyższe stanowiło naruszenie ogólnie przyjętych standardów opieki nad pacjentami z przewlekłą niewydolnością nerek oraz naruszenie praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających wymaganiom fachowym i sanitarnym, które wskazano w rozdziale 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Mając na względzie dokonaną ocenę obszaru objętego badaniem kontrolnym, na podstawie art. 61s ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach, wydano zalecenia pokontrolne, w których zobowiązano Szpital do realizowania świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie dializoterapii w sposób zapewniający pacjentom zakażonym wirusem SARS-CoV-2 kompleksowe leczenie nerkozastępcze, odpowiadające wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, z uwzględnieniem stosowanego przed hospitalizacją schematu leczenia nerkozastępczego i faktycznych potrzeb pacjentów (termin realizacji zalecenia: niezwłocznie, w toku hospitalizacji pacjentów).
W związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami, w treści wystąpienia pokontrolnego wskazano, że w stosunku do Świadczeniodawcy zachodzą przesłanki, o których mowa w art. 61s ust. 5 pkt 2 ustawy o świadczeniach, do nałożenia sankcji polegającej na zwrocie do Funduszu nie więcej niż 50% środków publicznych przekazanych kontrolowanemu za okres objęty kontrolą, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych.
Pismem z 28 kwietnia 2021 r. Szpital wniósł zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego. Stanowiskiem z 13 lipca 2021 r. Prezes NFZ oddalił zastrzeżenia w całości oraz podtrzymał wystąpienie pokontrolne z 14 kwietnia 2021 r. zarówno w zakresie poczynionych ustaleń, jak również dokonanych ocen, a także skutków tych ocen wyrażających się w zaleceniach pokontrolnych.
Pismem z 13 września 2021 r. Prezes NFZ zawiadomił Szpital o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego w sprawie określenia wysokości zwrotu środków publicznych, w związku ze stwierdzeniem w toku postępowania kontrolnego przeprowadzonego w Szpitalu, okoliczności wskazujących na fakt udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w sposób ograniczający ich dostępność.
Prezes NFZ wyjaśnił następnie w zaskarżonej decyzji, że polecenie Wojewody [...] z 16 marca 2020 r. nałożyło na Szpital obowiązek wprowadzenia zmiany profilu działalności podmiotu leczniczego na jednoprofilowy szpital zakaźny dedykowany dla pacjentów z podejrzeniem zakażenia lub zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2. Z kolei [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z 10 kwietnia 2020 r. poinformował dyrektora Szpitala o ustaleniach dotyczących zasad postępowania z pacjentami dializowanymi z terenu województwa [...] zakażonych wirusem SARS-CoV-2 opracowanych na podstawie zaleceń prof. R. G. - Konsultanta Krajowego ds. nefrologii w porozumieniu z prof. A. O. - Konsultantem Wojewódzkim ds. nefrologii.
Organ wyjaśnił dalej, że według danych [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Poznaniu Świadczeniodawca już od kwietnia 2020 r. dysponował 7 stanowiskami do dializoterapii oraz w razie zaistnienia większych potrzeb mógł otrzymać dodatkowo 3 aparaty, co umożliwiało realizację świadczeń hemodializoterapii pacjentom zakażonym wirusem SARS-CoV-2 w warunkach szpitalnych. Organ dodał, że Świadczeniodawca od wielu lat wykonywał dializy ciągłe oraz hemodializy u pacjentów hospitalizowanych w macierzystych Oddziałach: Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Kardiochirurgicznym, co pozwala przyjąć, że w zakresie leczenia nerkozastępczego posiadał jednak stosowną wiedzę, doświadczenie i umiejętności. Nałożenie na Świadczeniodawcę obowiązku leczenia szpitalnego pacjentów zakażonych koronawirusem z terenu całej [...] wymagało co prawda wprowadzenia w Szpitalu wielu zmian organizacyjnych i infrastrukturalnych, ale wiązało się też jednocześnie z olbrzymimi nakładami finansowymi dla Szpitala ze środków publicznych. Według danych [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z 27 września 2021 r. Świadczeniodawca za miesiąc październik 2020 r. z tytułu udzielania świadczeń "covidowych" otrzymał 22 643 942,63 zł, natomiast za realizację ww. świadczeń w listopadzie 2020 r. kwotę 27 289 221,44 zł, co oznacza, że od marca 2021 r. do września 2021 r. w wyniku korekt dokonanych przez Stronę - środki wypłacone w związku z udzieleniem świadczeń w listopadzie 2020 r. wzrosły o 6 340 557,00 zł. Ogółem za oba wskazane miesiące 2020 r. wartość wypłaconych Szpitalowi środków z tytułu realizacji świadczeń "covidowych" wyniosła 49 933 164,07 zł. Wypłata pieniędzy za poszczególne faktury wystawione przez Szpital nastąpiła w okresie od 6 listopada 2020 r. do 21 maja 2021 r.
Organ wyjaśnił, że Kontrolujący poddali analizie wpisy zawarte w dokumentacji medycznej pacjentów przedstawionych w Liście pacjentów dializowanych - na podstawie próby kontrolnej, wybranej z wykazu pacjentów przedstawionego przez Świadczeniodawcę 2 lutego 2021 r. Próbą kontrolną objęto łącznie 33 dokumentacje medyczne pacjentów hospitalizowanych w Szpitalu i poddanych leczeniu nerkozastępczemu w okresie objętym kontrolą, co stanowi ponad 22% wszystkich pacjentów dializowanych w tym okresie w Oddziale Kardiochirurgii. Do kontroli wybrano dokumentację medyczną pacjentów dializowanych przed przyjęciem do Szpitala w schemacie: 3 razy w tygodniu przez okres co najmniej 3 miesięcy przed hospitalizacją - jako czynnik warunkujący wybór do próby kontrolnej.
Na podstawie materiału dowodowego stwierdzono, że Świadczeniodawca w okresie od 1 października 2020 r. do 30 listopada 2020 r., jakkolwiek zorganizował udzielanie świadczeń leczenia nerkozastępczego, to jednak nie zapewnił dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej dla pacjentów z potwierdzonym zakażeniem CON/ID-19 wymagającym dializ, pomimo wyposażenia Szpitala w odpowiednią liczbę aparatów i przeszkolenia personelu Oddziału Kardiochirurgii, co oznacza, że Świadczeniodawca nie zapewnił pacjentom przewlekle dializowanym - w trakcie hospitalizacji w Szpitalu zabiegów hemodializoterapii według wcześniej ustalonego i prowadzonego w toku leczenia niewydolności nerek - schematu.
Ustalono również, że dializy pacjentów wcześniej regularnie dializowanych wg schematu, po przyjęciu do Szpitala odbywały się niesystematycznie w odstępach od 1 do 9 dni, w sytuacjach pogarszających się parametrów laboratoryjnych oraz stanu pacjenta sugerującego konieczność pilnej dializy. Przewlekłość oczekiwania na realizację dializ, aż do momentu pogarszania się wyników laboratoryjnych pacjentów-odraczanie zabiegów i tworzenie kolejki pacjentów oczekujących na dializoterapię, wskazuje na brak zapewnienia, w trakcie hospitalizacji, pacjentom przewlekle dializowanym zabiegów wg. schematu wcześniej ustalonego i prowadzonego w regionalnych Stacjach Dializ.
W toku kontroli stwierdzono, że Świadczeniodawca dysponował potencjałem umożliwiającym realizację świadczeń hemodializoterapii pacjentom zakażonym wirusem SARS- CoV-2 w warunkach szpitalnych, co ustalono na podstawie przedstawionych wykazów dializ z października i listopada 2020 r. Trudno było zatem, jak wskazał organ, przyjąć wyjaśnienia Świadczeniodawcy, że posiadane warunki infrastrukturalne oraz sprzętowe, w tym modernizacja Oddziału i prace adaptacyjne, nie pozwalały na wykonanie procedury u wszystkich pacjentów pomimo pełnego zaangażowania personelu medycznego. Ponadto organ wskazał, że Świadczeniodawca potencjał umożliwiający realizację zabiegów dializoterapii posiadał już przed okresem objętym kontrolą (stanowiska dializacyjne, personel). Zakładając liczbę aparatów do hemodializ oraz prowadzenie zabiegów dializ w sposób ciągły tzn. codziennie, z zachowaniem czasu niezbędnego dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i efektywnej pracy aparatury - nie znajduje uzasadnienia, zdaniem organu, ograniczanie dostępności do dializ i tworzenie kolejki pacjentów oczekujących na te zabiegi, jak i przekazywanie pacjenta celem dializ do innego podmiotu leczniczego.
Biorąc pod uwagę liczbę stanowisk dializacyjnych, fakt przeszkolenia personelu medycznego, wyodrębniony personel do leczenia nerkozastępczego, liczbę 14 lekarzy zajmujących się w Szpitalu terapią nerkozastępczą, a także czas jaki upłynął od rozpoczęcia dializoterapii na rzecz pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2 do okresu objętego kontrolą (pół roku od kwietnia 2020 r. do października 2020 r. Świadczeniodawca miał możliwość zapewnienia pacjentom wymagającym dializoterapii kompleksowego leczenia nerkozastępczego. Jak wynika z kontroli w wystarczającym stopniu wyposażono Szpital w stanowiska do dializ, personel został przeszkolony, wobec czego nie zachodziły przesłanki do stosowania takiej przewlekłości w realizacji dializ u poszczególnych pacjentów, tzn. oczekiwanie aż do momentu pogarszania się wyników laboratoryjnych pacjentów-odraczanie zabiegów i tworzenie list pacjentów oczekujących na dializoterapię, Powyższe nosi znamiona ograniczenia dostępności do zabiegów dializoterapii, co stanowi naruszenie ogólnie przyjętych standardów opieki nad pacjentami z przewlekłą niewydolnością nerek oraz naruszenie praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających wymaganiom fachowym i sanitarnym, które wskazano w rozdziale 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Prezes NFZ wskazał, że w toku kontroli bezspornie stwierdzono, że Szpital udzielał świadczeń opieki zdrowotnej w sposób ograniczający ich dostępność w zakresie dializoterapii. Świadczeniodawca z jednej strony wyjaśniał, że nie spełniał kryteriów personalnych, jak i infrastrukturalnych do prowadzenia hemodializy, a z drugiej strony wystawił rachunki za dwa miesiące na kwotę bliską 50 milionów złotych. Organ zauważył, że jeżeli Strona nie była w stanie udzielać świadczeń pacjentom zakażonym wirusem SARS-CoV-2 w warunkach szpitalnych winna odmówić realizacji tego zadania. Tym samym zaistniała przesłanka do zastosowania wobec Świadczeniodawcy sankcji, o której mowa w art. 61s ust. 5 pkt 2 i 3 ustawy o świadczeniach.
Prezes NFZ stwierdził, że w niniejsze sprawie nie zaistniały przesłanki do odstąpienia od nałożenia kary pieniężnej o której mowa w art. 189f § 1 K.p.a. Organ wskazał, że naruszenie zasad procesu terapeutycznego przez Świadczeniodawcę miało charakter wielorazowy, nie można zatem uznać, że waga naruszenia prawa miała charakter znikomy. Naruszenie nie dotyczyło incydentalnych, pojedynczych pacjentów, ale miało miejsce w wielu kontrolowanych przypadkach. Dializy u pacjentów wykonywano nieregularnie w odniesieniu do ustalonego wcześniej planu (schematu). W przypadku 8 pacjentów pierwsza dializa była wykonana pomiędzy 8-14 dniem od ostatniej dializy, dopiero w momencie pogorszenia się parametrów laboratoryjnych, z kolei hospitalizacje aż 18 pacjentów zakończyły się zgonem. Powyższe okoliczności prowadzą do wniosku, że waga naruszenia prawa nie jest znikoma w myśl art. 189f § 1 pkt 1 K.p.a.
Organ wyjaśnił, że w działalności Świadczeniodawcy nie stwierdzono w przeszłości sytuacji niedopełnienia obowiązku albo naruszania zakazu tego samego rodzaju co niedopełnienie obowiązku albo naruszenie zakazu, w następstwie którego ma być nałożona kara. Opisane naruszenie zostało stwierdzone w działalności Świadczeniodawcy po raz pierwszy. Organ zauważył jednak, że była to pierwsza kontrola w tym podmiocie w kontrolowanym zakresie.
Zdaniem Prezesa NFZ, stopień przyczynienia się Strony do powstania naruszenia jest zdecydowanie większy od znikomego. Podmiot kontrolowany, jako profesjonalny uczestnik systemu ochrony zdrowia powinien dołożyć wszelkich starań, aby uniknąć wykazanych nieprawidłowości. Naruszenie prawa nie miało charakteru incydentalnego, zatem wskazuje to na brak podjęcia przez Stronę jakichkolwiek działań zmierzających do uniknięcia skutków naruszenia prawa.
Organ stwierdził, że jednocześnie nie zachodzi także druga przesłanka do odstąpienia od nałożenia kary pieniężnej opisana w art. 189f § 1 pkt 2 K.p.a., bowiem na Szpital nie została nałożona administracyjna kara pieniężna przez inny uprawniony organ administracji publicznej za to samo zachowanie.
Zdaniem Prezesa NFZ, w przedmiotowej sprawie nie zaistniała również przesłanka do odstąpienia od nałożenia kary pieniężnej, o której mowa w art. 189e. Organ wyjaśnił, że w przypadku drugiej fali epidemii koronawirusa była ona przewidywana przez środowisko medyczne, a władze państwowe i samorządowe podejmowały działania, aby zapobiec jej skutkom. Właśnie jednym z takich działań było wyznaczenie Świadczeniodawcy, za jego zgodą, jako jednoprofilowego szpitala zakaźnego dedykowanego dla pacjentów z podejrzeniem zakażenia lub zakażonych koronawirusem SARS-CoV-2.
Zdanie Prezesa NFZ, w przedmiotowej sprawie Świadczeniodawca nie wykonując hemodializ pacjentom zgodnie z określonym schematem ewidentnie naruszył wskazania aktualnej wiedzy medycznej, zasady etyki lekarskiej oraz należytą staranność.
Organ dodał, że w kontrolowanym okresie, tj. w dniach od 1 października 2020 r. do 30 listopada 2020 r. wartość środków finansowych wypłacona Szpitalowi z tytułu realizacji zadań finansowanych ze środków publicznych, o których mowa w art. 116 ust. 1 pkt 8 wyniosła 49 933 164,07 zł. Tym samym wysokość kwoty zwrotu wyliczona na 50 % od przekazanych środków mogłaby wynieść 24 966 582,03 zł. Organ realizując zasadę proporcjonalności i adekwatności sankcji do stwierdzonych naruszeń prawa uznał, że administracyjna kara pieniężna w wysokości 0,35% środków publicznych przekazanych za okres od 1 października 2020 r. do 30 listopada 2020 r. w kwocie 172 395,14 zł, spełni swoje funkcje i nie będzie nadmiernie dolegliwa dla Strony.
Biorąc pod uwagę fakt, że w kontrolowanym okresie nieprawidłowości dotyczyły 28 pacjentów zwrócono się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o wskazanie wartości środków finansowych wypłaconych Świadczeniodawcy z tytułu pobytu ww. pacjentów w Szpitalu. W ten sposób, w oparciu o otrzymane dane wyliczono, że łączny koszt hospitalizacji 28 pacjentów (jednego pacjenta Świadczeniodawca nie ujął w fakturach) przyjętych do Szpitala w październiku i listopadzie 2020 r. wyniósł 172 395,14 zł.
Organ wyjaśnił, że nałożona administracyjna kara pieniężna w wysokości 172 395,14 zł, odpowiada równowartości kosztu hospitalizacji 28 pacjentów w Szpitalu, co wynika wprost z przedstawionych przez Stronę faktur zapłaconych przez [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia we wskazanych wyżej terminach.
W skardze z 25 lutego 2022 r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżący, reprezentowany przez adwokata, zaskarżając decyzję Prezesa NFZ z 27 stycznia 2022 r., wniósł o stwierdzenie jej nieważności w całości lub w części i umorzenie w tym zakresie postępowania lub wskazanie sposobu załatwienia sprawy lub jej rozstrzygnięcia, ewentualnie o uchylenie jej w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Prezesowi NFZ, wraz ze wskazaniami co do dalszego postępowania oraz o zasądzenie od organu na rzecz Skarżącego kosztów postępowania w wysokości 6-krotności stawki przewidzianej przepisami prawa, albowiem jest to uzasadnione złożonością sprawy, jej skomplikowaniem oraz nakładem pracy pełnomocnika w przygotowaniu skargi.
Zaskarżonej decyzji Skarżący zarzucił naruszenie:
1) art. 61s ust. 5 pkt 2 i pkt 3 w zw. z art. 61a ust. 2a ustawy o świadczeniach, poprzez wydanie zaskarżonej decyzji z naruszeniem przepisów o właściwości, tj. wydaniem jej przez organ do tego nieuprawniony, z uwagi na fakt, iż środki publiczne, które przypisano do zwrotu przez Skarżącego, wbrew temu co ustalił organ, nie stanowiły innych przychodów Narodowego Funduszu Zdrowia, o których mowa w art. 116 ust. 1 pkt 8 ustawa o świadczeniach, co oznacza, że brak było podstaw do kontroli przez organ realizacji zadań finansowanych z ich wykorzystaniem, co stanowi podstawę do stwierdzenia nieważności decyzji, o której mowa w art. 156 § 1 pkt 1 K.p.a.,
w przypadku braku uznania zasadności zarzutu określonego w pkt. 1.:
2) art. 61s ust. 5 pkt 2 i pkt 3 w zw. z art. 61a ust. 2a ustawy o świadczeniach, poprzez wydanie zaskarżonej decyzji bez podstawy prawnej, tj. wydanie jej na skutek przeprowadzonej przez organ kontroli realizacji zadań finansowanych ze środków publicznych za okres od 1 października 2020 r. do 30 listopada 2020 r., w sytuacji, gdy podstawa prawna umożliwiająca przeprowadzenie przez Prezesa NFZ kontroli - w postaci art. 61 a ust. 2a ustawy o świadczeniach, weszła w życie 29 listopada 2020 r., co stanowi podstawę do stwierdzenia nieważności decyzji, o której mowa w art. 156 § 1 pkt 2 K.p.a. (w objętym tym zarzutem okresie),
w przypadku braku uznania zasadności zarzutu określonego w pkt. 1 lub pkt 2:
3) art. 189c K.p.a. w zw. z art. 61s ust. 5 pkt 2 i 3 w zw. z art. 61s ust. 2 pkt 3 lit. b ustawy o świadczeniach (w objętym tym zarzutem okresie), poprzez nałożenie przez Prezesa NFZ na Skarżącego sankcji finansowej w drodze decyzji administracyjnej za działania Skarżącego przypadające w okresie od 1 października 2020 r. do 30 listopada 2020 r., w sytuacji, gdy podstawa prawna do nałożenia sankcji weszła w życie z dniem 29 listopada 2020 r., tj. w przeważającej mierze po okresie objętym kontrolą i tym samym, niezależnie od samej prawidłowości dokonanych ustaleń przez organ, nie powinna być ona za ten okres nałożona,
w przypadku braku uznania zasadności zarzutu określonego w pkt. 1 lub 2 lub pkt. 3:
4) art. 77 w zw. z art. 7 oraz art. 80 K.p.a., w zw. z art. 61j ust. 3 oraz art. 61r ust. 1 ustawy o świadczeniach, poprzez błędne ustalenia faktyczne dotyczące stwierdzenia przez Prezesa NFZ udzielania przez Szpital świadczeń opieki zdrowotnej w sposób ograniczający ich dostępność oraz udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w sposób nieodpowiadający obowiązującym przepisom - wynikające z przeprowadzenia badania i oceny dokumentacji medycznej w zakresie zastosowanego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego przez kontrolerów nie posiadających wykształcenia medycznego lub wykonujących zawód medyczny, odpowiadający zakresowi kontrolowanej dokumentacji medycznej, a także braku obligatoryjnego powołania w sprawie biegłego do weryfikacji tych okoliczności,
5) art. 77 w zw. z art. 7 oraz art. 80 K.p.a., w zw. z art. 2 i art. 5 ustawy z dnia z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849, z późn. zm., dalej: "u.R.P.P."), poprzez błędne ustalenia faktyczne dotyczące stwierdzenia przez Prezesa NFZ naruszenia przez Szpital praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających wymaganiom fachowym i sanitarnym - w sytuacji gdy Prezes NFZ jest obowiązany do przestrzegania praw pacjenta, a nie do stwierdzenia naruszenia praw pacjenta przez inny podmiot, a także pominięcie ustawowego uprawnienia kierownika (Dyrektora) Szpitala do ograniczenia korzystania z praw pacjenta w przypadku wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów,
6) art. 77 w zw. z art. 7 oraz art. 80 K.p.a., poprzez błędne ustalenia faktyczne, polegające na ustaleniu na skutek postępowania kontrolnego (w ramach Wystąpienia pokontrolnego z 14 kwietnia 2021 r., numer kontroli: [...], stanowiącego podstawę wydania zaskarżonej decyzji), że:
a) Skarżący w kontrolowanym okresie ograniczył pacjentom przewlekle dializowanym w trakcie hospitalizacji w Szpitalu dostępność do zabiegów dializoterapii (co z kolei stanowić miało naruszenie praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających wymaganiom fachowym i sanitarnym), podczas gdy prawidłowa ocena i analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego, w tym wyjaśnień złożonych w tym zakresie przez Skarżącego w toku postępowania, powinna doprowadzić organ do wniosku, że wobec całokształtu okoliczności sprawy, w tym nadzwyczajnych starań podejmowanych przez Skarżącego w związku z krytyczną sytuacją wywołaną epidemią SARS CoV-2, postępowanie Skarżącego nie mogło być bardziej efektywne, zaś dostępność pacjentów do zabiegów dializoterapii musiała być w takiej sytuacji uzależniona od bieżącej oceny ich stanu zdrowia - co w praktyce było skrupulatnie realizowane. Niezależnie od powyższego, prawidłowa ocena i analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego, powinna doprowadzić organ do wniosku, że proces diagnostyczno-terapeutyczny u pacjentów objętych postępowaniem kontrolnym organu, pomimo odstępstw od standardów przyjętych w zakresie terapii nerkozastępczej, nie stanowił dla pacjentów zagrożenia, wobec bieżącego monitorowania ich stanu zdrowia oraz dokonywania w ten sposób oceny potrzeb terapeutycznych i ich pilności, indywidualnie w stosunku do każdego chorego,
b) Skarżący naruszył ogólnie przyjęte standardy opieki nad pacjentami z przewlekłą niewydolnością nerek, podczas gdy prawidłowa ocena i analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego, w tym wyjaśnień złożonych w tym zakresie przez Skarżącego w toku postępowania, winna doprowadzić organ do wniosku, że personel medyczny Szpitala kierując się dobrem wszystkich pacjentów, na bieżąco monitorował ich stan zdrowia, dokonując w ten sposób oceny potrzeb terapeutycznych i ich pilności, w stosunku do każdego chorego, znajdującego się pod opieką kontrolowanego podmiotu, co uzasadniało ewentualne odstępstwa od standardów leczenia nerkozastępczego, gwarantując jednocześnie bezpieczeństwo pacjentów,
c) Skarżący dysponował w kontrolowanym okresie zapleczem umożliwiającym realizację świadczeń hemodializoterapii pacjentom zakażonym wirusem SARS-CoV-2 w warunkach szpitalnych, o czym świadczyć miała okoliczność, iż Szpital już od kwietnia 2020 r. dysponował 7 stanowiskami do dializoterapii, oraz że w razie zaistnienia większych potrzeb, mógł otrzymać dodatkowe 3 aparaty, podczas gdy prawidłowa ocena i analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego, w tym wyjaśnień złożonych w tym zakresie przez Skarżącego w toku postępowania, powinna doprowadzić organ do wniosku, że pomimo posiadania przez Skarżącego określonej liczby aparatów do dializoterapii, ilość ta nie była tożsama z posiadanymi stanowiskami do przeprowadzenia tego rodzaju zabiegu, których było zbyt mało w stosunku do faktycznego zapotrzebowania (co było niezależne od działań podejmowanych przez Skarżącego),
w przypadku braku uznania zasadności zarzutów określonych w pkt. 1. - 6:
7) art. 189e K.p.a. w zw. z art. 61s ust. 5 pkt 2 i 3 w zw. z art. 61 s ust. 2 pkt 3 lit. b ustawy o świadczeniach, poprzez brak odstąpienia od ukarania Skarżącego w związku wynikającymi z zaskarżonej decyzji administracyjnej uchybieniami, w sytuacji gdy uchybienia miały miejsce w wyniku działania siły wyższej w postaci epidemii SARS CoV-2,
8) art. 189f § 1 pkt 1 K.p.a. w zw. z art. 61s ust. 5 pkt 2 i 3 w zw. z art. 61s ust. 2 pkt 3 lit. b ustawy o świadczeniach, poprzez brak odstąpienia przez Prezesa NFZ od nałożenia na Skarżącego administracyjnej kary pieniężnej (sankcji finansowej), w sytuacji gdy waga naruszenia przez Szpital prawa, była znikoma,
9) art. 189d pkt 1, pkt 4 i pkt 5 K.p.a. w zw. z art. 61s ust. 5 pkt 2 i 3 w zw. z art. 61s ust. 2 pkt 3 lit. b ustawy o świadczeniach, poprzez nieprawidłowe zastosowanie przez Prezesa NFZ w zaskarżonej decyzji dyrektyw wymiary kary, w postaci: wagi i okoliczności naruszenia przez Skarżącego prawa, w szczególności potrzeby ochrony życia lub zdrowia wszystkich pacjentów Szpitala oraz czasu trwania naruszenia; stopnia przyczynienia się Skarżącego do powstania naruszenia prawa; a także działań podjętych przez Skarżącego dobrowolnie w celu uniknięcia skutków naruszenia prawa - skutkujące wymierzeniem nieadekwatnie wysokiej kary.
Skarżący wniósł również na podstawie przepisu art. 106 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329, dalej: "P.p.s.a."), o przeprowadzenie dowodu z dokumentów przywołanych w skardze (zgromadzonych w aktach postępowania kontrolnego organu).
W uzasadnieniu skargi Skarżący przedstawił obszerną argumentację popierającą zarzuty skargi.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:
Rozpoznając sprawę Sąd stwierdził, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie bowiem zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa w sposób uzasadniający stwierdzenie jej nieważności bądź jej uchylenie.
Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 61s ust. 5 pkt 2 i pkt 3 w związku z art. 61s ust. 2 pkt 3 lit. b ustawy o świadczeniach.
Zgodnie z art. 61s ust. 5 pkt 2 i pkt 3 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu określa, w drodze decyzji administracyjnej, wysokość zwrotu środków publicznych, o którym mowa w ust. 2 pkt 3 lit. b, w przypadku: udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w sposób ograniczający ich dostępność (pkt 2); udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w sposób nieodpowiadający obowiązującym przepisom lub wymaganiom określonym przez Prezesa Funduszu (pkt 3).
W myśl natomiast art. 61s ust. 2 pkt 3 lit. b ustawy o świadczeniach, wystąpienie pokontrolne zawiera w szczególności sankcje polegające na zwrocie do Funduszu nie więcej niż 50% środków publicznych przekazanych za okres objęty kontrolą, o której mowa w art. 61a ust. 2a, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych.
W przedmiotowej sprawie Prezes NFZ zobowiązał Szpital, do zwrotu środków publicznych w wysokości 172 395,14 zł za okres od 1 października 2020 r. do 30 listopada 2020 r., stanowiących 0,35% przekazanych w tym okresie środków publicznych, wraz z odsetkami, w związku ze stwierdzonymi w trakcie kontroli przeprowadzonej od 16 grudnia 2020 r. do 14 kwietnia 2021 r., nieprawidłowościami w zakresie zapewnienia pacjentom wymagającym dializoterapii kompleksowego leczenia nerkozastępczego. Stwierdzone nieprawidłowości w tym zakresie polegały na braku zapewnienia pacjentom przewlekle dializowanym w trakcie hospitalizacji w Szpitalu zabiegów hemodializoterapii według wcześniej ustalonego i prowadzonego w toku leczenia niewydolności nerek - schematu, a więc ograniczeniu dostępności do zabiegów dializoterapii.
Odnosząc się w pierwszej kolejności do zarzutów naruszenia przez organ przepisów prawa skutkującego nieważnością zaskarżonej decyzji, Sąd uznał, że zarzuty te nie zasługują na uwzględnienie.
Zgodnie z art. 61a ust. 2a ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu może przeprowadzić kontrolę realizacji zadań finansowanych ze środków publicznych, o których mowa w art. 116 ust. 1 pkt 8, w zakresie: 1) organizacji, sposobu i jakości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności; 2) udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z obowiązującymi przepisami, a także z wymaganiami określonymi przez Prezesa Funduszu.
W art. 116 ust. 1 pkt 8 ustawy o świadczeniach, wymienione są inne niż wymienione w pkt 1 – 7h przychody Funduszu.
Skarżący stoi na stanowisku, że środki finansowe pochodzące z Funduszu Przeciwdziałania COVID–19, wypłacane Skarżącemu przez Narodowy Fundusz Zdrowia pozaumownie, w związku z prowadzoną przez Szpital działalnością leczniczą dotyczącą walki z epidemią SARS-CoV-2 i będące przedmiotem kontroli organu w niniejszej sprawie, nie stanowią innych przychodów Funduszu, o których mowa w art. 116 ust. 1 pkt 8 ustawy o świadczeniach, ponieważ NFZ nie jest ich dysponentem i wierzycielem, a jedyna rola, jaką ustawodawca przypisał NFZ w zakresie ich dystrybucji, to rozliczenie ze świadczeniodawcami na podstawie przyjętych sprawozdań.
Sąd nie zgadza się ze stanowiskiem Skarżącego, że sporne w niniejszej sprawie środki finansowe pochodzące z Funduszu Przeciwdziałania COVID–19, nie mieszczą się w zakresie innych przychodów Funduszu, o których mowa w art. 116 ust. 1 pkt 8 ustawy o świadczeniach. Sporne środki finansowe pochodzące z Funduszu Przeciwdziałania COVID–19, stanowiły publiczne środki finansowe, z których finansowane były realizowane przez Szpital świadczenia opieki zdrowotnej objęte kontrolą w niniejszej sprawie w tym zabiegi hemodializoterapii, w zakresie których stwierdzono nieprawidłowości. Dlatego też obszerna argumentacja Skarżącego nie uzasadnia stanowiska, iż środki te jako nie mieszczące się w zakresie przychodów Funduszy w rozumieniu art. 116 ust. 1 pkt 8 ustawy o świadczeniach, nie podlegały kontroli na podstawie art. 61a ust. 2a ustawy o świadczeniach. Zaprzecza temu również stanowisko samego ustawodawcy wyrażone w uzasadnieniu (druk nr 683 na stronie sejmowej: https://www.sejm.gov.pl/Sejm9.nsf/druk.xsp?nr=683) do ustawy z dnia 28 października 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z przeciwdziałaniem sytuacjom kryzysowym związanym z wystąpieniem COVID-19 (Dz. U. poz. 2112). Ustawodawca uzasadniając zmiany m.in. w art. 61a ustawy o świadczeniach, dotyczące wprowadzenia w tym przepisie ust. 2a, czy też w art. 61s dotyczące wprowadzenia norm stanowiących podstawę prawna zaskarżonego rozstrzygnięcia wyjaśnił, że: "Zmiany w art. 61a, art. 61s i art. 61x ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) wynikają z tego, że Narodowy Fundusz Zdrowa, zwany dalej "Funduszem", nie ma uprawnień kontrolnych w zakresie wykorzystania przez świadczeniodawców środków, o których mowa w art. 116 ust. 1 pkt 8 tej ustawy, tj. przykładowo środków pochodzących z programu POWER, czy też z Funduszu Przeciwdziałania COVID–19, które nie są przekazywane świadczeniodawcom na podstawie umowy zawartej z tym Funduszem. Są to środki publiczne przeznaczone na finasowanie świadczeń opieki zdrowotnej. Propozycje sankcji w tym zakresie wynikają z tego, że sankcje mają być zorientowane na: (...)".
Podstawą zatem powyższych zmian w art. 61a i art. 61s ustawy o świadczeniach, było poddanie kontroli NFZ wykorzystania przez świadczeniodawców środków pochodzących również z Funduszu Przeciwdziałania COVID–19, które według ustawodawcy stanowią środki, o których mowa w art. 116 ust. 1 pkt 8 ustawy o świadczeniach.
Z tych względów Sąd uznał za niezasadny zarzut skargi dotyczący naruszenia przez Prezesa NFZ art. 61s ust. 5 pkt 2 i pkt 3 w zw. z art. 61a ust. 2a ustawy o świadczeniach. Prezes NFZ jest bowiem uprawniony do kontroli, na podstawie art. 61a ust. 2a ustawy o świadczeniach, realizacji zadań finansowanych ze środków pochodzących z Funduszu Przeciwdziałania COVID–19, jako środków publicznych, o których mowa w art. 116 ust. 1 pkt 8 ustawy o świadczeniach.
Sąd uznał za niezasadny zarzut skargi dotyczący naruszenia przez Prezesa NFZ art. 61s ust. 5 pkt 2 i pkt 3 w zw. z art. 61a ust. 2a ustawy o świadczeniach, poprzez wydanie zaskarżonej decyzji bez podstawy prawnej. Jak słusznie wskazał Skarżący podnosząc powyższy zarzut podstawa prawna umożliwiająca przeprowadzenie przez Prezesa NFZ kontroli - w postaci art. 61a ust. 2a ustawy o świadczeniach, weszła w życie 29 listopada 2020 r. Kontrola jednak została przeprowadzona w dniach od 16 grudnia 2020 r. do 14 kwietnia 2021 r., a więc po wejściu w życie art. 61a ust. 2a ustawy o świadczeniach. Organ zatem przeprowadził kontrolę na podstawie obowiązujących w jej trakcie przepisów prawa, i wydał zaskarżona decyzję na podstawie obowiązujących w dniu jej wydania przepisów prawa. W tej sytuacji fakt, że kontrolą objęto okres sprzed wejścia w życie art. 61a ust. 2a ustawy o świadczeniach, nie podważa legalności przeprowadzonej kontroli oraz zaskarżonej decyzji.
Sąd uznał również za niezasadny zarzut skargi dotyczący naruszenia przez Prezesa NFZ art. 189c K.p.a. w zw. z art. 61s ust. 5 pkt 2 i 3 w zw. z art. 61s ust. 2 pkt 3 lit. b ustawy o świadczeniach, poprzez nałożenie przez Prezesa NFZ na Skarżącego sankcji finansowej w drodze decyzji administracyjnej za działania Skarżącego przypadające w okresie od 1 października 2020 r. do 30 listopada 2020 r., w sytuacji, gdy podstawa prawna do nałożenia sankcji weszła w życie 29 listopada 2020 r., tj. w przeważającej mierze po okresie objętym kontrolą.
Sąd uznał, że orzeczony zaskarżoną decyzją zwrot części środków publicznych nie stanowi kary pieniężnej w rozumieniu art. 189b K.p.a. Wprawdzie ustawodawca zdefiniował w tym przepisie karę pieniężną – o jako sankcję o charakterze pieniężnym nakładaną przez organ administracji publicznej, w drodze decyzji, w następstwie naruszenia prawa polegającego na niedopełnieniu obowiązku albo naruszeniu zakazu ciążącego na osobie fizycznej, osobie prawnej albo jednostce organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, a w art. 61s ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach, ustawodawca zwrot tych środków, określanych w decyzji administracyjnej wydawanej na podstawie art. 61s ust. 5 ustawy oświadczeniach, nazwał sankcją – jednak w ocenie Sądu orzeczenie w drodze decyzji administracyjnej zwrotu części środków publicznych przekazanych wcześniej świadczeniodawcy w danym okresie, w przypadku stwierdzenia, udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w sposób ograniczający ich dostępność oraz udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w sposób nieodpowiadający obowiązującym przepisom lub wymaganiom określonym przez Prezesa Funduszu, nie stanowi sankcji w rozumieniu kary pieniężnej, o której mowa w art. 189b K.p.a.
W związku z powyższym nie można uznać, że w przedmiotowej sprawie mogło dojść do naruszenia art. 189b K.p.a., jak zresztą również art. 189e, art. 189f § 1 pkt 1 i art. 189d pkt 1, pkt 4 i pkt 5 K.p.a., które mają zastosowanie do administracyjnych kar pieniężnych. Dlatego Sąd stwierdza, że niezasadne są zarzuty skargi dotyczące naruszenia tych przepisów w związku z art. 61s ust. 5 pkt 2 i pkt 3 w zw. z art. 61s ust. 2 pkt 3 lit. b ustawy o świadczeniach.
Dodać przy tym jednak należy, że w związku z faktem, iż ustawodawca w art. 61s ust. 2 pkt 3 lit. b ustawy o świadczeniach, pozostawił organowi możliwość określenia wysokości kwoty zwrotu – nie więcej niż 50% środków publicznych przekazanych za okres objęty kontrolą – organ słusznie odwołał się do dyrektyw określonych w art. 189d K.p.a., ustalając wysokość kwoty zwrotu. W konsekwencji należy wskazać, że organ prawidłowo uznał, że waga stwierdzonego naruszenia prawa nie miała charakteru znikomego, ponieważ naruszenie zasad procesu terapeutycznego przez Świadczeniodawcę nie dotyczyło incydentalnych, pojedynczych pacjentów lecz miało charakter wielorazowy, dializy u pacjentów wykonywano nieregularnie w odniesieniu do ustalonego wcześniej planu (schematu), w przypadku 8 pacjentów pierwsza dializa była wykonana pomiędzy 8-14 dniem od ostatniej dializy, dopiero w momencie pogorszenia się parametrów laboratoryjnych.
Powyższe okoliczności zostały przez organ wykazane w sposób obiektywny, nie można natomiast zgodzić się ze sformułowaniem zawartym w zaskarżonej decyzji, który sugeruje, że wynikiem powyższych uchybień był zgon 18 hospitalizowanych pacjentów. Powiązanie takiego skutku ze stwierdzonymi w niniejszej sprawie naruszeniami zasad procesu terapeutycznego, w postępowaniu administracyjnym dotyczącym zwrotu części środków publicznych przekazanych za okres objęty kontrolą, stanowi nadużycie organu, wykracza bowiem poza ramy przedmiotowego postępowania administracyjnego. Nadużycie to jednak nie ma istotnego wpływu na wynik sprawy, wykazany bowiem fakt wielorazowego naruszenie zasad procesu terapeutycznego oznacza prawidłową ocenę organu, że waga stwierdzonego naruszenia prawa nie miała charakteru znikomego.
Organ słusznie również wziął pod uwagę, że w działalności Świadczeniodawcy nie stwierdzono w przeszłości sytuacji niedopełnienia obowiązku albo naruszania zakazu tego samego rodzaju. Prawidłowo też organ ocenił brak wystąpienia w niniejszej sprawie siły wyższej usprawiedliwiającej stwierdzone nieprawidłowości w procesie terapeutycznym pacjentów objętych kontrolą. Organ zasadnie wskazał, że druga fala epidemii koronawirusa była przewidywana przez środowisko medyczne i władze państwowe oraz samorządowe podejmowały działania, aby zapobiec jej skutkom, co obejmowało również Szpital.
W ocenie Sądu organ też prawidłowo zobowiązał Szpital do zwrotu przekazanych mu w kontrolowanym okresie środków publicznych stanowiących koszt hospitalizacji 28 pacjentów przyjętych w tym okresie, w związku z tym że stwierdzone w kontrolowanym okresie nieprawidłowości dotyczyły 28 pacjentów. Określona w ten sposób kwota stanowi 0,35% środków publicznych przekazanych w kontrolowanym okresie (od 1 października 2020 r. do 30 listopada 2020 r.), a więc 0,35% kwoty 49 933 164,07 zł., co jak słusznie wskazał organ nie stanowi nadmiernej dolegliwości dla Skarżącego.
Sąd uznał za niezasadne zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez Prezesa NFZ art. 77 w zw. z art. 7 oraz art. 80 K.p.a. w zw. z art. 61j ust. 3 oraz art. 61r ust. 1 ustawy o świadczeniach, w związku z przeprowadzeniem badania i oceny dokumentacji medycznej w zakresie zastosowanego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego przez kontrolerów nie posiadających wykształcenia medycznego lub wykonujących zawód medyczny, odpowiadający zakresowi kontrolowanej dokumentacji medycznej, a także w związku z brakiem powołania w sprawie biegłego do weryfikacji tych okoliczności.
Zgodnie z art. 61j ust. 3 ustawy o świadczeniach, badanie i ocena dokumentacji medycznej w zakresie zastosowanego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego są przeprowadzane przez kontrolera lub osobę, o której mowa w art. 61e ust. 2: 1) posiadających wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi kontrolowanej dokumentacji medycznej lub 2) wykonujących zawód medyczny odpowiadający zakresowi kontrolowanej dokumentacji medycznej.
W przedmiotowej sprawie kontrola została przeprowadzona przez upoważnionych pracowników Terenowego Wydziału Kontroli XV w [...] Departamentu Kontroli NFZ, posiadających wyższe wykształcenie medyczne – lekarza specjalistę w dwóch dziedzinach medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii i w dziedzinie medycyny ratunkowej oraz mgr rehabilitacji ruchowej - specjalistę rehabilitacji (I stopień).
Organ słusznie zwrócił uwagę w odpowiedzi na skargę, że w art. 61j ust. 3 ustawy o świadczeniach, ustawodawca nie posłużył się pojęciem "specjalisty" w danej dziedzinie, którym posługuje się w innych przepisach ustawy (art. 32b ust. 4 pkt 6 lit. e, art. 42f ust. 3), Sąd zgadza się zatem z organem, że w przedmiotowej kontroli brak było podstaw do włączenia w skład zespołu kontrolującego specjalisty w dziedzinie nefrologii.
Ponadto, jak wyjaśnił organ i co potwierdza materiał dowodowy sprawy, sporny obszar przeprowadzonej kontroli dotyczył zapewnienia pacjentom wymagającym dializoterapii kompleksowego leczenia nerkozastępczego i w tym celu badania i oceny kontrolerów przedłożonej do kontroli dokumentacji medycznej, skupiały się wyłącznie na weryfikacji, czy dokumentacja medyczna przedłożona przez Świadczeniodawcę do kontroli potwierdza fakt zapewnienia pacjentom hospitalizowanym z powodu zachorowania na COVID19 świadczeń związanych z leczeniem nerkozastępczym, którego to leczenia - zgodnie z dotychczas realizowanym schematem - wymagali. Badanie dokumentacji medycznej ograniczyło się zatem do dokonania ustaleń o przebiegu hospitalizacji pacjenta oraz ustaleń czy pacjent wymagający leczenia nerkozastępczego, który przed przyjęciem do Szpitala regularnie i zgodnie z przyjętym schematem, był poddawany tej procedurze, w trakcie pobytu w Szpitalu miał kontynuowane świadczenia zdrowotne związane z dializoterapią. Tego dotyczyły dokonane ustalenia i w tym zakresie stwierdzono nieprawidłowości, kontrolerzy w związku z tym, nie oceniali prawidłowości prowadzenia leczenia, jak również tego, czy Szpital podejmował zasadne decyzje diagnostyczno-lecznicze w stosunku do pacjentów zarażonych SARS-CoV-2.
Biorąc też pod uwagę powyższy zakres badań kontrolerów, należy zgodzić się z organem, że w niniejszej sprawie nie zaistniała konieczność powoływania biegłego, który zgodnie z art. 61r ust. 1 ustawy o świadczeniach, powoływany jest przez Prezesa Funduszu jeżeli w toku kontroli jest konieczne przeprowadzenie specjalistycznych badań lub zbadanie określonych zagadnień wymagających szczególnych umiejętności lub wiedzy specjalistycznej.
Sąd uznał za niezasadne zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez Prezesa NFZ art. 77 w zw. z art. 7 oraz art. 80 K.p.a. w zw. z art. 2 i art. 5 u.R.P.P.
Odnosząc się do kwestii braku kompetencji Prezesa NFZ do ustalania naruszenia przez Szpital praw pacjenta, należy wskazać, że przeprowadzona kontrola doprowadziła do ustaleń, że Szpital udzielał świadczeń opieki zdrowotne w sposób ograniczający ich dostępność w zakresie dializoterapii, poprzez nieuzasadnioną przewlekłość w realizacji dializ u poszczególnych pacjentów polegającą na odraczaniu zabiegów, tworzeniu list pacjentów oczekujących na dializoterapię, oczekiwanie aż do momentu pogarszania się wyników laboratoryjnych pacjentów. To działanie organ ocenił, jako naruszające ogólnie przyjęte standardy opieki nad pacjentami z przewlekłą niewydolnością nerek, poprzez ograniczenie dostępności do zabiegów dializoterapii oraz naruszenie praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających wymaganiom fachowym i sanitarnym, które wskazano w rozdziale 2 u.R.P.P. Nie ulega wątpliwości, że obowiązek przestrzegania praw pacjenta, m.in. przez Prezesa NFZ został uregulowany w art. 2 u.R.P.P. Należy zatem zgodzić się ze stanowiskiem Prezesa NFZ wyrażonym w odpowiedzi na skargę, że wykonując zadania ustawowe, w tym związane z kontrolą udzielania przez świadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej, musi w pewnym stopniu odnieść się również do poszanowania praw pacjenta, ale przez pryzmat przestrzegania obowiązków prawnych i przyjętych w środowisku medycznym standardów leczenia przez osoby personelu medycznego, co miało miejsce w niniejszej sprawie.
Sąd zgadza się również z organem, że art. 5 u.R.P.P., nie stanowi podstawy do ograniczenia decyzją kierownika podmiotu prawa do świadczeń zdrowotnych, zwłaszcza, że jak wskazano w zaskarżonej decyzji Szpital był wyposażony w odpowiednią liczbę aparatów i miał też przeszkolony personel Oddziału Kardiochirurgii. Organ słusznie podniósł w odpowiedzi na skargę, że okres epidemii wymaga podejmowania działań niecodziennych, a konieczność zwalczania choroby zakaźnej może prowadzić do powstania znacznych trudności po stronie pacjentów, co do możliwości korzystania z tego prawa, wobec czego możliwe jest przyjęcie odmiennego sposobu jego realizacji przez pacjentów, ale nie poprzez ograniczenie lub wyłączenie.
Sąd uznał również za niezasadne zarzuty skargi dotyczące naruszenia przez Prezesa NFZ art. 77 w zw. z art. 7 oraz art. 80 K.p.a. poprzez błędne ustalenia faktyczne przedstawione w Wystąpieniu kontrolnym z 14 kwietnia 2021 r.
Podkreślenia wymaga, że Skarżący nie kwestionuje, że w kontrolowanym okresie w Szpitalu doszło do nieprawidłowości w zakresie dostępności do zabiegów dializoterapii, polegających na braku zapewnienia pacjentom przewlekle dializowanym w trakcie hospitalizacji zabiegów hemodializoterapii według wcześniej ustalonego i prowadzonego w toku leczenia niewydolności nerek – schematu. Skarżący wyjaśnia w skardze, że w obrębie Oddziału Kardiochirurgii nie istniały warunki do prowadzenia leczenia nerkozastępczego według standardów przewidzianych dla tego typu placówek, niemożliwe więc było prowadzenie dializ u wszystkich pacjentów zgodnie z wcześniejszym schematem leczenia, pomimo pełnego zaangażowania personelu medycznego, postępowanie Skarżącego nie mogło być bardziej efektywne, zaś dostępność pacjentów do zabiegów dializoterapii, musiała być w takiej sytuacji uzależniona od bieżącej oceny ich stanu zdrowia - co w praktyce było skrupulatnie realizowane. Skarżący wskazał, że w okolicznościach sprawy nie można było uniknąć tworzenia kolejki pacjentów oczekujących w Szpitalu na leczenie nerkozastępcze. Skarżący uzasadniając więc odstępstwa od prowadzenie dializ u wszystkich pacjentów zgodnie z wcześniejszym schematem leczenia podkreślił, że trudności z udzielaniem przedmiotowych świadczeń na właściwym poziomie, wynikały z pominięcia przez decydentów braku posiadania w strukturze organizacyjnej Szpitala właściwej do tego jednostki organizacyjnej, w postaci stacji dializ. Oddział Kardiochirurgii oraz inne jednostki organizacyjne Szpitala, nie posiadają stacji uzdatniania wody, nie stwierdzono również technicznych możliwości jej montażu w aktualnych warunkach funkcjonowania. Urządzenia, w które wyposażony jest Szpital, służące do terapii ciągłej, nie zapewniają optymalnych wyników leczenia nerkozastępczego u chorych, wymagających dializ przerywanych. Dodatkowo, ilość posiadanych aparatów nie determinuje możliwości stworzenia stanowisk dializacyjnych. Posiadana aparatura stanowi wyłącznie zaplecze techniczne. Na Oddziale Kardiochirurgii istniała możliwość wyodrębnienia wyłącznie 4 stanowisk dializacyjnych, co stanowi maksimum możliwości i w rezultacie umożliwia 7-9 zabiegów CWHDF. Zespół medyczny Oddziału Kardiochirurgii oprócz opieki nad pacjentem dializowanym, sprawował również opiekę nad pacjentami hospitalizowanymi z powodu COVID-19 oraz pacjentami wymagającymi interwencji w zakresie chirurgii serca. Skarżący podniósł również, że liczba pacjentów hospitalizowanych w okresie objętym kontrolą lawinowo wzrosła, a realizacji świadczeń musiała podjąć się grupa lekarzy, którzy nie posiadali w tym zakresie odpowiedniego doświadczenia.
Odnosząc się do powyższych wyjaśnień Skarżącego, należy wskazać, że kontrolą w zakresie zapewnienia pacjentom kompleksowego leczenia nerkozastępczego objęto 33 dokumentacje medyczne pacjentów hospitalizowanych w Szpitalu w okresie od 1 października 2020 r. do 30 listopada 2020 r., co stanowiło ponad 22% wszystkich pacjentów dializowanych w tym okresie w Oddziale Kardiochirurgii. Do kontroli wybrano dokumentację medyczną pacjentów dializowanych przed przyjęciem do Szpitala w schemacie: 3 razy w tygodniu przez okres co najmniej 3 miesięcy przed hospitalizacją. Nieprawidłowości stwierdzono w przypadku 28 z 33 skontrolowanych pacjentów.
Niewątpliwie nałożenie na Świadczeniodawcę obowiązku leczenia szpitalnego pacjentów zakażonych koronawirusem z terenu całej [...] wymagało wprowadzenia w Szpitalu wielu zmian organizacyjnych i infrastrukturalnych, ale towarzyszyły temu duże nakłady finansowe dla Szpitala ze środków publicznych. Szpital od wielu lat wykonywał dializy ciągłe oraz hemodializy u pacjentów hospitalizowanych w Oddziale AilT oraz Kardiochirurgii, w związku z czym w zakresie leczenia nerkozastępczego posiadał stosowną wiedzę, doświadczenie i umiejętności. Czas jaki upłynął od rozpoczęcia dializoterapii na rzecz pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2 do okresu objętego kontrolą – pół roku od kwietnia 2020 r. do października 2020 r. – oraz przekazane Szpitalowi środki finansowe, dawały możliwość zapewnienia odpowiednich warunków pacjentom wymagającym dializoterapii kompleksowego leczenia nerkozastępczego. Istotną okolicznością jest, że Szpital wcześniej nie zgłaszał pisemnie żadnych problemów z realizacją dializ u pacjentów, pierwsze bowiem pismo w tej sprawie datowane jest na 26 października 2020 r., następne na 6 listopada 2020 r. i 13 listopada 2020 r.
W tej sytuacji Sąd uznał, że argumentacja Skarżącego nie uzasadnia stwierdzonych w niniejszej sprawie naruszeń, stanowiących podstawę orzeczonego obowiązku zwrotu części środków publicznych przekazanych Skarżącemu w kontrolowanym okresie.
Sąd nie stwierdził w niniejszej sprawie naruszenia przez organ przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy oraz przepisów prawa materialnego mającego wpływ na wynik sprawy.
Odnośnie wniosku dowodowego podniesionego w skardze na podstawie art. 106 § 3 P.p.s.a., Sąd wyjaśnia, że wnioskowane dokumenty znajdują się w aktach administracyjnych sprawy i Sąd rozpatrując sprawę na podstawie akt administracyjnych sprawy jest zobligowany z mocy prawa do ich uwzględnienia.
W tym stanie rzeczy, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, na podstawie art. 151 P.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.