VI SA/Wa 628/05
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuWojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie rozpoznał skargę D. F., reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego P. F., na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] stycznia 2005 r. odmawiającą refundacji kosztów zakupu leku Rispolept dla małoletniego syna z autyzmem. Rodzice dziecka występowali o refundację od sierpnia 2004 r., przedstawiając dowody na poprawę stanu syna po zastosowaniu leku. Organ NFZ początkowo informował o braku kompetencji do wydawania indywidualnych decyzji refundacyjnych, a następnie Prezes NFZ wydał decyzję odmowną, powołując się na przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia, które nie wymieniały autyzmu jako choroby kwalifikującej do refundacji leku Rispolept. Skarżący zarzucali m.in. brak podstawy prawnej, naruszenie przepisów KPA, Konwencji Praw Dziecka oraz zasady praw nabytych. Sąd uznał skargę za zasadną, uchylając zaskarżoną decyzję. Wskazał, że organ naruszył przepisy KPA, w szczególności art. 7, 8, 77 §1 i 107 § 3, poprzez brak należytego wyjaśnienia stanu faktycznego i prawnego oraz niewłaściwe uzasadnienie. Sąd podkreślił znaczenie przepisów intertemporalnych (art. 246 ustawy z 2004 r.) i wyroku Trybunału Konstytucyjnego, zgodnie z którymi postępowania wszczęte przed wejściem w życie nowej ustawy toczyły się na dotychczasowych zasadach do końca 2004 r. Sąd zwrócił uwagę, że rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2004 r. wymieniało choroby psychiczne i upośledzenia umysłowe jako podstawę refundacji, a autyzm, mimo braku bezpośredniego wymienienia, mógł być traktowany jako schorzenie mieszczące się w tej kategorii, co wymagało od organu szczegółowego uzasadnienia odmowy. Sąd stwierdził również, że organ nie odniósł się do zarzutów dotyczących Konwencji Praw Dziecka i zasady praw nabytych.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaInterpretacja przepisów intertemporalnych w sprawach refundacji leków, wymogi proceduralne dotyczące uzasadniania decyzji administracyjnych, prawo pacjenta do refundacji leków w chorobach psychicznych.
Dotyczy specyficznego stanu prawnego i faktycznego z okresu 2004-2005. Interpretacja przepisów o refundacji leków może ewoluować.
Zagadnienia prawne (3)
Czy odmowa refundacji leku Rispolept dla dziecka z autyzmem przez Prezesa NFZ była zgodna z prawem, biorąc pod uwagę przepisy dotyczące świadczeń opieki zdrowotnej i prawa pacjenta?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, odmowa była niezgodna z prawem z powodu naruszeń proceduralnych i braku właściwego uzasadnienia.
Uzasadnienie
Sąd uznał, że organ naruszył przepisy KPA, nie wyjaśnił należycie stanu faktycznego i prawnego, a także nie uzasadnił decyzji w sposób zgodny z wymogami. Podkreślono znaczenie przepisów intertemporalnych i możliwość interpretacji przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sposób korzystny dla pacjenta.
Jakie przepisy miały zastosowanie do postępowania w sprawie refundacji leku, gdy w trakcie jego trwania nastąpiła zmiana ustawy?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Zastosowanie miały przepisy obowiązujące w momencie wszczęcia postępowania, zgodnie z art. 246 ustawy z 2004 r. (przepisy intertemporalne).
Uzasadnienie
Sąd wskazał, że postępowania wszczęte przed wejściem w życie nowej ustawy toczą się na dotychczasowych zasadach, a przepisy starej ustawy mogły stanowić podstawę rozstrzygnięcia do końca 2004 r., nawet po wyroku Trybunału Konstytucyjnego.
Czy autyzm mieści się w kategorii 'choroby psychiczne' lub 'upośledzenia umysłowe' w rozumieniu przepisów o refundacji leków?
Odpowiedź sądu
Sąd sugeruje, że tak, wskazując na potrzebę szczegółowego uzasadnienia odmowy i analizę definicji z ICD-10.
Uzasadnienie
Sąd zauważył, że rozporządzenie Ministra Zdrowia wymienia choroby psychiczne i upośledzenia umysłowe, a definicja autyzmu z ICD-10 znajduje się w dziale zaburzeń psychicznych, co wymagało od organu dokładniejszego rozważenia sprawy.
Przepisy (15)
Główne
u.ś.o.z.f.ś.p. art. 246
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Przepis intertemporalny, zgodnie z którym postępowania wszczęte przed wejściem w życie ustawy toczą się na dotychczasowych zasadach.
u.ś.o.z.f.ś.p. art. 37 § ust. 1
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Świadczeniobiorcom chorującym na choroby psychiczne leki są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową.
u.p.u.n.f.z. art. 58 § ust. 1
Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
Przepis wskazujący na prawo osób chorych psychicznie do refundacji leków.
u.p.u.n.f.z. art. 57 § ust. 1
Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
Określa sposoby refundowania leków (bezpłatnie, ryczałtowo, częściowo).
Pomocnicze
u.ś.o.z.f.ś.p. art. 63
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Określa zasady refundacji ceny leku lub wyrobu medycznego aptekom (błędnie wskazany przez organ jako podstawa).
k.p.a. art. 7
Kodeks postępowania administracyjnego
Obowiązek organu do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i prawnego sprawy.
k.p.a. art. 8
Kodeks postępowania administracyjnego
Zasada pogłębiania zaufania obywateli do organów Państwa.
k.p.a. art. 77 § § 1
Kodeks postępowania administracyjnego
Obowiązek organu do zebrania i wyczerpującego rozpatrzenia całego materiału dowodowego.
k.p.a. art. 107 § § 3
Kodeks postępowania administracyjnego
Wymogi dotyczące uzasadnienia decyzji (faktycznego i prawnego).
Rozporządzenie Ministra Zdrowia
Wykaz leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokość odpłatności (z 17.12.2004).
Rozporządzenie Ministra Zdrowia
Wykaz chorób oraz wykaz leków i wyrobów medycznych refundowanych (z 17.12.2004).
p.u.s.a. art. 1 § § 1
Ustawa Prawo o ustroju sądów administracyjnych
Zakres kognicji sądów administracyjnych.
p.p.s.a. art. 134 § § 1
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Sąd rozstrzyga w granicach sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi.
p.p.s.a. art. 145 § § 1 pkt 1 lit. c
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Podstawa uchylenia decyzji z powodu naruszenia przepisów postępowania.
p.p.s.a. art. 152
Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Orzeczenie o niewykonalności uchylonej decyzji.
Argumenty
Skuteczne argumenty
Naruszenie przepisów KPA przez organ • Brak właściwego uzasadnienia decyzji • Niewłaściwe zastosowanie przepisów intertemporalnych • Niewłaściwe zastosowanie przepisów prawa materialnego • Zarzuty dotyczące Konwencji Praw Dziecka • Zarzuty dotyczące zasady praw nabytych
Godne uwagi sformułowania
Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną • Organ przy wydawaniu decyzji naruszył wyżej wskazane przepisy kodeksu postępowania administracyjnego w stopniu uzasadniającym uchylenie zaskarżonej decyzji • Postępowania w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy toczą się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach.
Skład orzekający
Halina Emilia Święcicka
sprawozdawca
Piotr Borowiecki
członek
Zdzisław Romanowski
przewodniczący
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Interpretacja przepisów intertemporalnych w sprawach refundacji leków, wymogi proceduralne dotyczące uzasadniania decyzji administracyjnych, prawo pacjenta do refundacji leków w chorobach psychicznych."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznego stanu prawnego i faktycznego z okresu 2004-2005. Interpretacja przepisów o refundacji leków może ewoluować.
Wartość merytoryczna
Ocena: 6/10
Sprawa dotyczy prawa pacjenta do leczenia i refundacji leków, co ma wymiar społeczny. Pokazuje złożoność przepisów i procedur administracyjnych.
“Czy chore dziecko miało prawo do refundacji leku, którego nie było na liście?”
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.