VI SA/WA 623/05

VI SA/Wa 623/05 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2005-10-28
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2005-04-01
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Dorota Wdowiak /przewodniczący/
Jolanta Królikowska-Przewłoka /sprawozdawca/
Maria Jagielska
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Sędziowie : Sędzia WSA Protokolant: po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 października 2005 r. sprawy ze skargi B. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2004 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz B. M. kwotę 255 (dwieście pięćdziesiąt pięć) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.
Uzasadnienie
Decyzją z dnia [...].09.2004 r. podjętą na podstawie art. 43 ust. 8 ustawy z dnia 23.01.2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. nr 45, poz. 391 ze zm.), § 13 ust. 4 Statutu Narodowego Funduszu (Dz. U. nr 55, poz. 481) z wz. z § 1 pkt 2 uchwały nr [...] z dnia [...].01.2004 r. Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie udzielenia pełnomocnictw dyrektorom oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do podejmowania decyzji w sprawie indywidualnego finansowania leków niepodlegających refundacji na podstawie przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia działając z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu wniosku B. M., skarżącej w niniejszej sprawie, o refundację kosztów leczenia postanowił odmówić B. M. prawa do świadczeń zdrowotnych, tj. nie zrefundował kosztu 1 kursu chemioimmunoterapii wg Atzpodiena w wysokości 17.000 zł. W uzasadnieniu decyzji podano, iż Konsultant Krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej stwierdził, że stosowanie chemioimmunoterapii w stadium rozsiewu u chorych, u których przerzuty występują synchronicznie lub w bardzo niewielkim czasie od nefrektomii nie jest uważane za uzasadnione, a zgodnie z art. 49 powołanej ustawy ubezpieczony w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych. W/w wniosek z dnia [...].08.2004 r. dotyczący skarżącej skierowany do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia obejmował prośbę o pokrycie kosztów leczenia u B. M. chemioimmunoterapią – 1 kurs leczenia chemioimmunoterapii wg Atzpodiena. B. M. była leczona w Klinice Onkologii [...] w [...], z rozpoznaniem raka jasnokomórkowego nerki prawej, po nefrektomii prawostronnej ([...].03.04 r.) i ten Instytut powyższy wniosek sformułował. Od w/w decyzji B. M., zgodnie z obowiązującym w dacie wydania decyzji trybem zaskarżenia wniosła odwołanie do Sądu Rejonowego, [...] Wydział Pracy i Ubezpieczeń w [...]. W uzasadnieniu odwołania zarzuciła, że stwierdzenie konsultanta, iż stosowanie terapii wg Atzpodiena "nie jest uznawane za uzasadnione" jest stwierdzeniem ogólnikowym i bardzo uznaniowym. Nie jest to odwołanie się do konkretnych procedur i stwierdzeń medycznych, a ponadto konsultant nie proponuje żadnych innych świadczeń dających szansę leczenia, do których jako ubezpieczona jest uprawniona. Z tych względów B. M. wniosła o uchylenie decyzji.
W odpowiedzi na odwołanie Narodowy Fundusz Zdrowia wniósł o jego oddalenie podnosząc, iż zgodnie z § 1 ust. 1 i § 2 ust. 1 uchwały nr [...] Zarządu NFZ decyzje o indywidualnej refundacji kosztów terapii lekami niepodlegającymi refundacji na zasadach określonych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ podejmowane mogą być przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ w ramach środków finansowych zabezpieczonych w planie finansowym oddziału, maksymalnie na okres 3 – miesięcznej terapii pod warunkiem uzyskania pozytywnej opinii konsultanta regionalnego lub krajowego i wobec negatywnej opinii konsultanta krajowego odmówiono powódce wnioskowanej refundacji. Postanowieniem z dnia [...].11.2004 r. sygn. akt: [...] Sąd Rejonowy w [...],[...] Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych przekazał sprawę do rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w [...] wg właściwości. Sąd uznał bowiem, iż wobec uchylenia z dniem 1.10.2004 r. powołanej wyżej ustawy i art. 246 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także faktem, iż zaskarżona decyzja została podjęta w dniu [...].09.2004 r., a odwołanie wniesiono [...].10.2004 r. sprawa objęta odwołaniem utraciła charakter sprawy z zakresu ubezpieczeń społecznych i do jego rozpoznania właściwy jest sąd administracyjny. Postanowieniem z dnia [...].01.2005 r. sygn. akt [...] Wojewódzki Sąd Administracyjny w [...] przekazał sprawę wg właściwości miejscowej Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie z uwagi na to, że decyzję w sprawie wydał Prezes NFZ, którego siedziba mieści się w W., tj. w obszarze właściwości Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie.
W piśmie procesowym z dnia [...].10.2005 r. pełnomocnik skarżącej podtrzymał podniesione w odwołaniu (skardze) zarzuty i wniósł o zasądzenie kosztów postępowania w tym zastępstwa procesowego wg norm przypisanych. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. W jej uzasadnieniu podniesiono, że zaskarżona decyzja została wydania w oparciu o przepisy ustawy z dnia 23.01.2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia i o § 3 ust. 4 Statutu NFZ w zw. z pełnomocnictwem nr 3/2004 Prezesa NFZ z dnia 8.03.2004 r. W myśl art. 66 a ustawy z dnia 30.08.1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej organem doradczym i opiniodawczym dla NFZ są konsultanci krajowi, którzy zgodnie z § 5 pkt 14 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25.10.2002 r. w sprawie konsultantów krajowych i wojewódzkich wydają opinie o stosownym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie zgodności z aktualnym stanem wiedzy z uwzględnieniem dostępności metod i środków, a konsultant krajowy stwierdził, że wniosek o refundację jest bezzasadny, bo stosowanie chemioimmunoterapii w stadium rozsiewu u chorych, u których przerzuty występują synchronicznie lub w bardzo niewielkim czasie od nefrektomii nie jest uzasadnione.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:
W/w decyzja podjęta w zw. z wnioskiem z dnia [...].08.2004 r. została podjęta pod rządami ustawy z dnia 23.01.2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. nr 45, poz. 391 ze zm.). Odwołanie od tej decyzji zostało wniesione do sądu powszechnego, gdyż przedmiotem odwołania było prawo do świadczeń zdrowotnych z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, które w świetle art. 4778 § 2 pkt 5 kpc było kwalifikowane jako sprawa cywilna rozpoznawana przez sądy powszechne. Z dniem 1.10. 2004 r. weszła w życie ustawa z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135). Art. 197 tej ustawy został uchylony powołany przepis kodeksu postępowania cywilnego. Powołana ustawa wprowadziła inny niż przewidziany w/w ustawą z dnia 23.01.2003 r. tryb rozpatrywania indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, do których zaliczone zostały sprawy ustalenia prawa do świadczeń. Stosownie bowiem do art. 109 tej ustawy indywidualne sprawy z powyższego zakresu rozpatruje dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, od decyzji przez niego wydanej odwołanie wnosi się do Prezesa Funduszu (w terminie 7 dni od dnia jej otrzymania), zaś od decyzji Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Tym samym więc sprawy prawa do świadczeń zdrowotnych z NFZ utraciły charakter spraw z zakresu ubezpieczeń społecznych rozpoznawanych przez sąd powszechny. Z przepisu przejściowego art. 246 powołanej ustawy wynika, że postępowanie w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w życie ustawy, toczy się przed Prezesem Funduszu na dotychczasowych zasadach. Zatem przepis ten nie dotyczy postępowania sądowego prowadzonego z odwołania od decyzji Prezesa NFZ, a tylko postępowania toczącego się przed tym organem. Sprawa podlega zatem rozpoznaniu przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie jako właściwy rzeczowo i miejscowo.
Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25.07.2002 r. prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawuje wymiar sprawiedliwości przez kontrole działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego artykułu ta kontrola sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Sąd dokonuje zatem kontroli zaskarżonej decyzji administracyjnej pod względem jej zgodności z prawem materialnym i procesowym. W sprawie wymaga również podkreślenia, że Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30.08.2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi Dz. U. nr 153, poz. 1270 – zwanej dalej p.p.s.a.).
Badając skargę wg powyższych kryteriów Sąd uznał, iż zasługuje ona na uwzględnienie bowiem zaskarżona decyzja narusza prawo w stopniu uzasadniającym jej uchylenie.
Stosownie do art. 107 § 1 kpa decyzja administracyjna poza innymi wskazanymi w przepisie elementami powinna zawierać powołanie podstawy prawnej, rozstrzygnięcie czyli osnowę oraz uzasadnienie faktyczne i prawne, które winno odpowiadać wymogom określonym w § 3 powołanego artykułu. Należy przy tym podnieść, iż podstawa prawna obejmuje zarówno przepisy prawa formalnego, jak i materialnego. Zaskarżona decyzja powyższym wymogom nie w pełni odpowiada czyniąc zasadnym zarzut jej wadliwości. Wskazane w jej podstawie przepisy stanowią bowiem wyłącznie o upoważnieniu dyrektorów wojewódzkich NFZ do podejmowania indywidualnych decyzji w sprawach z powyższego zakresu. Należy przy tym podnieść, iż powołana w decyzji uchwała nr [...] Zarządu NFZ nie jest źródłem prawa powszechnie obowiązującego i jako taka nie może być podstawą decyzji organu administracji publicznej (por. wyrok NSA z dnia 23.04.2002 r. sygn. akt I SA 2453/00). Brak natomiast wskazania wprost przepisu o charakterze materialnym, który w ocenie organu stanowiłby podstawę odmowy wnioskowanych świadczeń zdrowotnych, tj. refundacji kosztu 1 kursu chemioimmunoterapii wg Atzpodiena w wysokości 17.000 zł. W uzasadnieniu organu wprawdzie powołał przepis art. 49 w/w ustawy. Z przepisu tego wynika, że ubezpieczony w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej w ramach posiadanych przez Fundusz środków. Zatem rzeczą organu, na którym stosownie do art. 7 i 9 kpa spoczywa obowiązek dokładnego wyjaśnienia sprawy było zebranie w sposób wyczerpujący określony w art. 77 § 1 kpa materiału dowodowego w zakresie umożliwiającym ustalenie, czy zachodzą przesłanki do odmowy refundacji. Każda z przesłanek bądź ich brak winien być bowiem wykazany przez organ stosownym materiałem dowodowym i poczynionymi na jego podstawie ustaleniami. Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika jednak, iż jako powód odmowy przyjęto jedynie stwierdzenie konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej, iż stosowanie wnioskowanej terapii u skarżącej jest nieuzasadnione. Zgodnie z art. 66 a ustawy z dnia 30.08.1991 r. o zakładach zdrowotnych (dz. U. nr 91, poz. 408 ze zm.) i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25.10.2002 r. w sprawie konsultantów krajowych i wojewódzkich (Dz. U. nr 188, poz. 1852) konsultanci krajowi mogą być powołani przez ministra właściwego do spraw zdrowia do wykonywania zadań opiniodawczych i doradczych, a do ich zadań należy w szczególności wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i diagnostycznym w zakresie zgodności z aktualnym stanem wiedzy z uwzględnieniem dostępności metod i środków, ale taka tylko opinia nie może w świetle przepisów ustawy z dnia 23.01.2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ uzasadniać i przesądzać o odmowie przyznania wnioskowanego świadczenia. Bezkrytyczne odwołanie się zatem do powyższej opinii, której walor dowodowy jest ograniczony jej lakonicznością czyni uzasadnionym zarzut naruszenia art. 77 § 1 kpa, które mogło, zdaniem Sądu, mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Opinia w istocie bowiem sprowadza się tylko do przytoczonego wyżej stwierdzenia, bez koniecznego, w tym przypadku, bliższego uzasadnienia przyczyn, dla których konsultant uznał, iż nie jest uzasadniona terapia wg Atzpodiena i jako taka opinia ta nie poddaje się kontroli, a przy tym nie wyjaśnia sprawy w zakresie istotnym do poczynienia ustaleń, czy zachodzą przesłanki do odmowy świadczenia. Należy przy tym podnieść, iż stosownie do art. 107 § 1 kpa uzasadnienie stanowi integralną część decyzji i z uzasadnienia ma wynikać ocena faktów, prawa i subsumpcji oraz celów i skutków rozstrzygnięcia. Ocenie Sądu podlega zatem decyzja jako całość, a więc łącznie z uzasadnieniem (por. wyrok NSA z dnia 5.11.2000 r., sygn. akt I SA/Gd 668/98). Uzasadnienie zaskarżonej decyzji, wbrew wymogowi określonemu w powołanych przepisach, nie zawiera w istocie żadnych ustaleń faktycznych ani też jakiegokolwiek wyjaśnienia podstawy prawnej. W/wskazane uchybienia regułom postępowania stanowią o naruszeniu przez organ prawa w stopniu uzasadniającym uchylenie zaskarżonej decyzji uniemożliwiając pełną ocenę jej legalności. W tym stanie rzeczy Sąd mając na uwadze przepis art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. orzekł, jak w pkt I sentencji wyroku, zaś w pkt II na zasadzie art. 152 p.p.s.a. O kosztach (pkt III sentencji) orzeczono na podstawie art. 200 p.p.s.a. i przepisów rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28.09.2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. nr 163, poz. 1349 ze zm.).