VI SA/Wa 6214/23
Podsumowanie
Przejdź do pełnego tekstuSprawa dotyczyła skargi B. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) odmawiającą zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego udzielonego w Republice Czeskiej. Skarżąca wniosła o zwrot kosztów zabiegu operacji powiek górnych, który odbył się w maju 2023 r. Prezes NFZ odmówił zwrotu, powołując się na brak wystarczającej dokumentacji medycznej potwierdzającej, że zabieg miał charakter świadczenia gwarantowanego, tj. był następstwem wady wrodzonej, urazu lub choroby, zgodnie z § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Organ wezwał skarżącą do uzupełnienia dokumentacji, w tym wskazania medyczne do zabiegu oraz potwierdzenie nawracającego zapalenia spojówek, jednak skarżąca nie przedstawiła wymaganych dowodów. Skarżąca zarzuciła organowi naruszenie przepisów k.p.a., w tym dowolną ocenę materiału dowodowego i nieprawidłowe ustalenie stanu faktycznego, twierdząc, że chorobą kwalifikującą do świadczeń była choroba opadających powiek. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę, stwierdzając, że skarżąca nie wykazała ciężaru dowodu co do spełnienia przesłanek świadczenia gwarantowanego. Sąd uznał, że organ prawidłowo ocenił zebrany materiał dowodowy i nie uwzględnił wniosku dowodowego skarżącej o przeprowadzenie dowodu z nowych zaświadczeń, uznając je za nieistotne dla sprawy.
Przeanalizuj tę sprawę w pełnym kontekście orzecznictwa.
Analiza orzecznictwa · odpowiedzi na pytania · badanie przepisów · drafting pism.
Wartość praktyczna
Siła precedensu: ŚredniaUzasadnienie odmowy zwrotu kosztów leczenia za granicą z powodu braku dokumentacji medycznej potwierdzającej status świadczenia gwarantowanego.
Dotyczy specyficznej sytuacji wniosku o zwrot kosztów leczenia za granicą i wymogów dokumentacyjnych.
Zagadnienia prawne (2)
Czy brak wystarczającej dokumentacji medycznej uzasadnia odmowę zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych za granicą, które skarżąca uważa za świadczenia gwarantowane?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Tak, brak wystarczającej dokumentacji medycznej potwierdzającej, że świadczenie było następstwem wady wrodzonej, urazu lub choroby, uzasadnia odmowę zwrotu kosztów.
Uzasadnienie
Skarżąca nie wykazała, że zabieg operacji powiek był świadczeniem gwarantowanym, ponieważ nie przedstawiła organowi administracji wymaganej dokumentacji medycznej potwierdzającej medyczne wskazania do zabiegu, mimo wielokrotnych wezwań.
Czy sąd administracyjny powinien przeprowadzić postępowanie dowodowe z nowych dokumentów, które nie były przedmiotem postępowania przed organem administracji?Ratio decidendi
Odpowiedź sądu
Nie, sąd administracyjny co do zasady opiera się na materiale dowodowym zgromadzonym przez organ, a przeprowadzenie dowodów uzupełniających jest możliwe tylko w wyjątkowych sytuacjach, gdy jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania.
Uzasadnienie
Wniosek dowodowy skarżącej o przeprowadzenie dowodu z nowych zaświadczeń został oddalony, ponieważ materiał dowodowy został prawidłowo zebrany i oceniony przez organ, a nowe dokumenty nie były niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie miały związku z rozpoznawaną sprawą.
Przepisy (17)
Główne
p.p.s.a. art. 134 § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
ustawa o świadczeniach art. 42d § 2
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
ustawa o świadczeniach art. 42d § 2
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Prezes NFZ wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1.
ustawa o świadczeniach art. 42b § 1
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE.
rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych art. 3 § 2
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
Zabiegi chirurgii plastycznej lub zabiegi kosmetyczne są świadczeniami gwarantowanymi wyłącznie, jeżeli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia.
Pomocnicze
k.p.a. art. 104 § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 7
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 77 § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 107 § 3
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 80
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 10 § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
k.p.a. art. 50 § 1
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
ustawa o świadczeniach art. 15 § 2
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
ustawa o świadczeniach art. 31d
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
p.p.s.a. art. 106 § 3
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
p.p.s.a. art. 133 § 1
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi
Argumenty
Skuteczne argumenty
Organ prawidłowo ocenił zebrany materiał dowodowy. • Skarżąca nie wykazała, że świadczenie udzielone za granicą spełniało kryteria świadczenia gwarantowanego. • Brak wystarczającej dokumentacji medycznej uzasadnia odmowę zwrotu kosztów.
Odrzucone argumenty
Zarzuty naruszenia art. 7, 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a. poprzez dowolną, wybiorczą i niewszechstronną ocenę materiału dowodowego. • Zarzuty naruszenia art. 7, 77 § 1 i 80 k.p.a. poprzez niepodjęcie wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego.
Godne uwagi sformułowania
ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy • Organ w sposób precyzyjny wyjaśniał Skarżącej powód wezwań • Sąd podkreśla przy tym, że Organ w sposób precyzyjny wyjaśniał Skarżącej powód wezwań zawartych w powołanych pismach z 25 lipca 2023 r. i z 21 sierpnia 2023 r.
Skład orzekający
Jakub Linkowski
przewodniczący
Barbara Kołodziejczak-Osetek
sędzia
Anna Fyda-Kawula
sprawozdawca
Informacje dodatkowe
Wartość precedensowa
Siła: Średnia
Powoływalne dla: "Uzasadnienie odmowy zwrotu kosztów leczenia za granicą z powodu braku dokumentacji medycznej potwierdzającej status świadczenia gwarantowanego."
Ograniczenia: Dotyczy specyficznej sytuacji wniosku o zwrot kosztów leczenia za granicą i wymogów dokumentacyjnych.
Wartość merytoryczna
Ocena: 5/10
Sprawa ilustruje praktyczne problemy związane z uzyskaniem zwrotu kosztów leczenia za granicą i znaczenie kompletnej dokumentacji medycznej w postępowaniu administracyjnym.
“Leczenie za granicą: Czy NFZ zwróci koszty? Kluczowa rola dokumentacji medycznej.”
Twój asystent do analizy prawnej.
Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.
- Analiza orzecznictwa i przepisów
- Drafting pism i dokumentów
- Odpowiedzi na pytania prawne
- Pogłębiona analiza z doktryny
Pełny tekst orzeczenia
Oryginalna treść postanowienia (niezmieniona). Otwiera się jako osobna strona.