VI SA/Wa 6214/23

VI SA/Wa 6214/23 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2024-06-21
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-12-04
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Anna Fyda-Kawula. /sprawozdawca/
Barbara Kołodziejczak-Osetek
Jakub Linkowski /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Administracyjne postępowanie
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2023 poz 1634
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Linkowski Sędziowie Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak-Osetek Asesor WSA Anna Fyda-Kawula (spr.) po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 21 czerwca 2024 r. sprawy ze skargi B. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 9 października 2023 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) zaskarżoną decyzją z [...] października 2023 r. nr [...] na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 6 w zw. z art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 2561, zwanej dalej: ustawą o świadczeniach) i art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r., poz. 775 ze zm., zwanej dalej: k.p.a.), odmówił B. S. (Skarżąca) zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego udzielonego w dniu 23 maja 2023 r. na terytorium Republiki Czeskiej.
W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji Prezes NFZ przedstawił na wstępie stan faktyczny sprawy, z którego wynikało, że w dniu 12 lipca 2023 r. do M. OW NFZ wpłynął wniosek Skarżącej o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach. Do wniosku zostały załączone następujące z dokumentów wskazanych w art. 42d ustawy o świadczeniach: oryginał skierowania do szpitala z 14 lutego 2022 r., dokumentacja medyczna - protokół operacyjny z 23 maja 2023 r., sporządzony w języku polskim oryginał faktury nr [...] z 23 maja 2023 r., zawierającej wykaz kosztów za świadczenie operacja powiek górnych obojga oczu, będąca potwierdzeniem zapłaty, sporządzona przez G. klinika a.s., P., Republika Czeska. Zgodnie z pokwitowaniem, za świadczenia wskazane na fakturze zapłacono łącznie kwotę 2.800 zł.
Po przeanalizowaniu załączonej dokumentacji, Organ na podstawie art. 50 § 1 k.p.a. pismem z dnia 25 lipca 2023 r. wezwał Skarżącą do przedstawienia dokumentacji medycznej wskazującej na konieczność przeprowadzenia zabiegu blefaroplastyki, będącego następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia oraz tłumaczeń wymienionych dokumentów na język polski w przypadku, gdyby zostały wystawione w języku obcym, a pismem z 31 lipca 2023 r. zawiadomił Skarżącą o wszczęciu postępowania administracyjnego oraz o wynikającym z art. 10 § 1 k.p.a. prawie do wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz prawie zgłaszania żądań.
Przy piśmie z 10 sierpnia 2023 r. Skarżąca nadesłała dokumentację medyczną zawierającą wynik badania pola widzenia - bez opisu. Wyjaśniła, że opadające powieki były powodem częstego występowania zapalenia spojówek.
W związku z powyższym pismem z 21 sierpnia 2023 r. Organ ponownie zwrócił się do Skarżącej o przedstawienie dokumentacji medycznej wskazującej na konieczność przeprowadzenia zabiegu blefaroplastyki będącego następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia, a nadto do przedstawienia dokumentacji medycznej, która uzasadniałaby medyczną potrzebę wykonania ww. zabiegu, potwierdzającą występowanie nawracającego zapalenia spojówek.
W dniu 18 sierpnia 2023 r. do Organu wpłynęły dokumenty - 2 "Karty wizyty" z Centrum Medycznego R. w L. z 10 stycznia i 14 lutego 2022 r., natomiast w dniu 13 września 2023 r, wpłynęła odpowiedź Skarżącej, niezawierająca dokumentacji medycznej.
Pismem z dnia 19 września 2023 r. Organ zawiadomił Skarżącą o zakończeniu prowadzonego postępowania oraz o prawie do wypowiedzenia się, z którego Skarżąca nie skorzystała przed wydaniem zaskarżonej decyzji.
Następnie Prezes NFZ przywołał treść § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r., poz. 870 ze zm., zwanego dalej: rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych), zgodnie z którym zabiegi chirurgii plastycznej lub zabiegi kosmetyczne są świadczeniami gwarantowanymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia wyłącznie, jeżeli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia. Z załączonej dokumentacji nie wynika zaś, że zostały spełnione przesłanki wskazane w rozporządzeniu. W piśmie z dnia 10 sierpnia 2023 r. Skarżąca stwierdziła, że opadające powieki powodowały nawracające zapalenia spojówek, jednakże nie przedstawiła dokumentacji medycznej potwierdzającej ich występowanie. Brak jest też informacji o wskazaniach do zabiegu, jako świadczenia gwarantowanego. Zgodnie ze stanowiskiem konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie okulistyki kryteriami decydującymi o kwalifikacji do operacji w zakresie powiek, finansowanej ze środków publicznych mogą być stany poparte szczegółową dokumentacją medyczną, potwierdzającą występowanie konkretnej wady wrodzonej, przebycie konkretnego urazu, choroby z ewentualnym dokładnym opisem jej leczenia, które doprowadziło do wystąpienia wtórnych zmian. Odpowiedzi Skarżącej na wezwania do uzupełnienia braków wniosku nie zawierały koniecznych dokumentów medycznych.
W konkluzji Prezes FNZ stwierdził, że z uwagi na brak pełnej dokumentacji medycznej, w szczególności wskazań do zabiegu, nie można uznać przeprowadzonego zabiegu chirurgii plastycznej jako świadczenia gwarantowanego. Dlatego Organ odmówił Skarżącej zwrotu poniesionych kosztów opieki zdrowotnej.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Skarżąca zaskarżyła powyższą decyzję wnosząc o jej uchylenie i przekazanie Organowi sprawy do ponownego rozpoznania.
Zaskarżonej decyzji Skarżąca zarzuciła naruszenie prawa procesowego, tj.:
- art. 7, art. 77 § 1 i art. 107 § 3 k.p.a. poprzez dowolną, wybiorczą i niewszechstronną ocenę materiału dowodowego w zakresie wystąpienia przesłanek do zwrotu kosztów leczenia określonych w § 3 ust. 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, z pominięciem istotnego dokumentu - skierowania do szpitala z 14 lutego 2022 r. oraz dokumentacji medycznej potwierdzającej zasadność wystawienia tego skierowania, wskutek czego Organ nieprawidłowo ustalił stan faktyczny uznając brak zaistnienia wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwa ich leczenia, co miało istotny wpływ na treść zaskarżonej decyzji;
- art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., poprzez niepodjęcie wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz dowolną ocenę materiału dowodowego, co skutkowało błędnym przyjęciem, iż chorobą, która miała kwalifikować Skarżącą do zwrotu kosztów leczenia, było zapalenie spojówek, podczas gdy z pism Skarżącej oraz zebranych dowodów w postaci skierowania do szpitala z 14 lutego 2022 r. oraz dokumentacji medycznej wyraźnie wynika, że chorobą kwalifikującą się do świadczeń gwarantowanych, o których mowa w § 3 ust. 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych, była choroba opadających powiek, która zaburzała pole widzenia, co miało istotny wpływ na treść zaskarżonej decyzji.
W uzasadnieniu skargi Skarżąca przedstawiła argumenty na poparcie podniesionych zarzutów.
W odpowiedzi na skargę Organ wniósł o jej oddalenie.
W piśmie z dnia 8 marca 2024 r. Skarżąca odniosła się do argumentacji Organu zaprezentowanej w odpowiedzi na skargę i wniosła o przeprowadzenie uzupełniającego dowodu z dokumentów: zaświadczenia lekarskiego z 14 lutego 2024 r. i zaświadczenia lekarskiego z 6 marca 2024 r.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:
Skarga nie jest zasadna.
Sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. W zakresie dokonywanej kontroli Sąd bada, czy organ administracji rozstrzygając w sprawie nie naruszył prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Zgodnie z treścią art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r., poz. 935 ze zm., zwanej dalej: p.p.s.a.) Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (...).
Kontrolując zaskarżoną decyzję zgodnie z powołanym kryterium Sąd stwierdził, że jest ona zgodna z prawem.
Zgodnie z treścią art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE (...).
Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia szpitalnego (art. 15 ust. 2 pkt 3 ustawy o świadczeniach).
W przepisie art. 31d ustawy o świadczeniach zawarte jest upoważnienie dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazów świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem:
1. poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art. 33 i art. 41, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria określone w art. 31a ust. 1;
2. warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń.
Na podstawie powołanego upoważnienia Minister Zdrowia wydał 22 listopada 2013 r. rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Zgodnie z treścią § 3 ust. 2 powołanego rozporządzenia zabiegi chirurgii plastycznej lub zabiegi kosmetyczne są świadczeniami gwarantowanymi określonymi w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia wyłącznie, jeżeli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia.
Z treści powołanych przepisów wynika, że zwrot kosztów należny jest zatem w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, a ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy. W tych ramach rolą organu w toku postępowania, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, jest ustalenie, czy dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, ale także czy spełnia ono wszystkie prawem ustanowione wymogi świadczenia gwarantowanego.
Z akt sprawy wynika, że do wniosku z 10 lipca 2023 r. Skarżąca dołączyła dokumentację medyczną będącą w jej posiadaniu, tj.: oryginał skierowania do szpitala z 14 lutego 2022 r., dokumentację medyczną - protokół operacyjny z 23 maja 2023 r., sporządzony w języku polskim oryginał faktury nr [...] z 23 maja 2023 r., zawierającej wykaz kosztów za świadczenie operacja powiek górnych obojga oczu, będącej potwierdzeniem zapłaty 2.800 zł, sporządzonej przez G. klinika a.s., P., Republika Czeska.
Organ po analizie złożonego wniosku i dołączonych do niego dokumentów podjął czynności, stosownie do treści art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a., mające na celu ustalenie warunków w jakich zostały udzielone świadczenia, o zwrot kosztów których ubiegała się Skarżąca. Pismem z 25 lipca 2023 r. wezwał Skarżącą do przedstawienia pełnej dokumentacji medycznej wskazującej na konieczność przeprowadzenia zabiegu blefaroplastyki, będącego następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia, zgodnie z treścią § 3 ust. 2 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych.
Przy piśmie z 10 sierpnia 2023 r. Skarżąca nadesłała wynik badania pola widzenia, jednakże bez opisu i wyjaśniła, że opadające powieki były powodem częstego występowania zapalenia spojówek. W związku z tym pismem z 21 sierpnia 2023 r. Organ ponownie zwrócił się do Skarżącej o przedstawienie dokumentacji medycznej wskazującej na konieczność przeprowadzenia zabiegu blefaroplastyki będącego następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia, w tym do przedstawienia dokumentacji medycznej, która uzasadniałaby występowanie nawracającego zapalenia spojówek. W dniu 18 sierpnia 2023 r. do Organu wpłynęły dokumenty - 2 "Karty wizyty" z Centrum Medycznego R. w L. z 10 stycznia i 14 lutego 2022 r., natomiast w dniu 13 września 2023 r., wpłynęła odpowiedź Skarżącej, niezawierająca żadnej dokumentacji medycznej.
Mając powyższe na uwadze Organ w sposób uprawniony przyjął, że Skarżąca nie wykazała wymogów dotyczących zasadności zwrotu kosztów świadczenia operacji powiek górnych obojga oczu. Skoro bowiem Skarżąca świadomie zdecydowała (z uwagi na szybszy termin jego realizacji, vide pismo z 10 sierpnia 2023 r.), że rezygnuje ze świadczeń w RP, korzystając ze świadczeń w innym państwie członkowskim UE, to wzięła na siebie ciężar wykazania, że udzielone jej świadczenia mają charakter świadczenia gwarantowanego, za które NFZ ma zwrócić koszty. Tego jednakże nie uczyniła. Sąd podkreśla przy tym, że Organ w sposób precyzyjny wyjaśniał Skarżącej powód wezwań zawartych w powołanych pismach z 25 lipca 2023 r. i z 21 sierpnia 2023 r.
W konsekwencji Organ prawidłowo więc stwierdził, że nie było podstaw, aby dokonać zwrotu kosztów wnioskowanego przez Skarżącą świadczenia udzielonego za granicą. Prawidłowo więc w sprawie został zastosowany przepis art. 42d ust. 2 pkt 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Prezes NFZ wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1 (...).
Sąd nie uwzględnił zawartego w skardze wniosku dowodowego Skarżącej o przeprowadzenie dowodu z dokumentów: zaświadczenia lekarskiego z 14 lutego 2024 r. i zaświadczenia lekarskiego z 6 marca 2024 r. (k.30 akt sądowych).
Stosownie do treści art. 106 § 3 p.p.s.a. Sąd może z urzędu lub na wniosek stron przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie. Z przepisu tego wynika, że co do zasady nie jest możliwe prowadzenie postępowania dowodowego przed sądem administracyjnym, który kontrolę legalności opiera na materiale dowodowym zgromadzonym w postępowaniu przed organem administracji wydającym zaskarżoną decyzję (art. 133 § 1 p.p.s.a.).
Po pierwsze, w sprawie tej materiał dowodowy został prawidłowo zebrany i oceniony. Dowód z dokumentów, o przeprowadzenie którego wnioskowała Skarżąca, nie był więc niezbędny do wyjaśnienia istotnych wątpliwości w rozpoznawanej sprawie, gdyż na podstawie dokumentów znajdujących się w aktach Sąd wątpliwości tych nie powziął.
Po wtóre zaś, zaświadczenia te nie mają związku z rozpoznawaną sprawą.
Reasumując, poczynione w sprawie ustalenia faktyczne nie zostały skutecznie zakwestionowane przez Skarżącą. Zarzucając Organowi administracji naruszenia natury formalnej w zakresie postępowania dowodowego oraz naruszenie zasad oceny zgromadzonych dowodów, Skarżąca nie przedstawiła żadnych argumentów, czy dowodów (mimo opisanych wezwań wystosowywanych przez Organ), wskazujących na wadliwość wyniku dokonanych przez ten Organ ustaleń. Wbrew zarzutowi skargi, Organ prawidłowo ocenił dowód z dokumentu skierowania do szpitala z 14 lutego 2022 r., jako niemogący świadczyć o zasadności wniosku Skarżącej z 10 lipca 2023 r., skoro ze skierowania tego nie wynikało, czy konieczność przeprowadzenia zabiegu blefaroplastyki była następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem ich leczenia.
Ze wszystkich wskazanych powodów Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a.