VI SA/Wa 2189/05

VI SA/Wa 2189/05 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2006-04-11
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2005-11-07
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Andrzej Czarnecki /przewodniczący/
Dorota Wdowiak
Ewa Marcinkowska /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędziowie Sędzia WSA Dorota Wdowiak Asesor WSA Ewa Marcinkowska (spr.) Protokolant Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 marca 2006 r. sprawy ze skargi B. J. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do refundacji kosztów wykonania [...] tomografii [...] oddala skargę
Uzasadnienie
B. J. wniosła skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. nr [...] utrzymującą w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania prawa do refundacji kosztów wykonania [...] tomografii [...] w Centrum Onkologii w [...].
Z przedstawionych przez organ akt administracyjnych wynika, iż skarżąca w grudniu 1994 r. przeszła zabieg mastectomii lewego sutka. W październiku 2004 r. po przebytym zapaleniu płuc miała wykonaną tomografię komputerową płuc, która wykazała zmiany w płucach. W grudniu 2004 r. wykonano u niej ponownie tomografię komputerową płuc, która potwierdziła te zmiany. W opisie badania stwierdzono, że w porównaniu z badaniem z października 2004 r. obraz zmian w płucach nie wykazuje różnic, może odpowiadać meta lub zmianom łagodnym, niezależnym od choroby podstawowej.
W dniu [...] stycznia 2005 r. u skarżącej wykonano badanie metodą [...] tomografii [...] w Centrum Onkologii w [...], za które zapłaciła 6 500 zł. Skarżąca zdecydowała się na wykonanie tego badania w celu wyjaśnienia charakteru zmian w płucach.
W dniu [...] marca 2005 r. skarżąca wystąpiła do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację kosztów wykonanego w dniu [...] stycznia 2005 r. badania w Centrum Onkologii w [...].
Dział Lecznictwa Szpitalnego [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu [...] marca 2005 r. pozytywnie zaopiniował wniosek skarżącej.
Decyzją z dnia [...] maja 2005 r. Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił skarżącej refundacji kosztów wykonania [...] tomografii [...].
W uzasadnieniu decyzji powołał się na art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wskazując, że w momencie wykonania badania Narodowy Fundusz Zdrowia nie miał zawartej z Centrum Onkologii w [...] umowy na udzielanie takich świadczeń. Ponadto wskazano, że ustawa nie przewiduje możliwości ubiegania się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej bezpośrednio przez świadczeniobiorcę (ubezpieczonego).
Skarżąca wniosła odwołanie od tej decyzji do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
W odwołaniu podniosła, że po stwierdzeniu u niej zmian w płucach jesienią 2004 r. miała wykonanych szereg badań, które nie wykluczyły jednak przerzutowego charakteru tych zmian. Zabieg operacyjny, któremu miała zostać poddana w dniu [...] stycznia 2005 r. (ze względu na stan jej zdrowia) był bardzo ryzykowny. Dlatego pod wpływem sugestii lekarzy zdecydowała się na odpłatne wykonanie badania w Centrum Onkologii w [...], które dawało możliwość wyjaśnienia w ponad 90% charakteru zmian w płucach. Podkreśliła, że jest osobą ubezpieczoną, płaci składki na ubezpieczenie zdrowotne i w związku z tym ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Decyzją z dnia [...] sierpnia 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
W uzasadnieniu decyzji, powołując się także na art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podzielił stanowisko organu I instancji. Podkreślił, że podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a Dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, natomiast Centrum Onkologii w [...] nie miało podpisanej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na wykonywanie tego typu badań. Świadczenie zostało więc zrealizowane poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca podniosła, że z uwagi na jej stan zdrowia zabieg operacyjny pobrania wycinka guza z płuc był zbyt ryzykowny, dlatego zdecydowała się na badanie metodą tomografii [...], a jedynym zakładem opieki zdrowotnej w Polsce, który mógł wykonać takie badanie było Centrum Onkologii w [...].
Powołując się na art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych skarżąca stwierdziła, że badanie zostało wykonane u niej w trybie nagłym. Zarzuciła, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w uzasadnieniu swojej decyzji powołał się jedynie na treść art. 132 tej ustawy, pominął natomiast całkowicie fakt, iż zgodnie z art. 19 ust. 2 ustawy w przypadkach, gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. Decyzja została więc wydana z naruszeniem przepisów prawa materialnego, gdyż skarżąca wykazała okoliczności uzasadniające stan nagły, a organ w uzasadnieniu decyzji pominął w ogóle podstawę prawną na mocy, której skarżąca żądała refundacji kosztów poniesionych na wykonanie badania.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując argumentację przedstawioną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wskazał ponownie na to, że w czasie kiedy badanie zostało wykonane Centrum Onkologii w [...] nie miało zawartej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przedmiotowym zakresie. Finansowanie takiego badania było natomiast możliwe w wyjątkowych przypadkach (medycznie uzasadnionych) na podstawie zgody indywidualnej wydanej przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w formie decyzji. Wniosek o sfinansowanie powinien być jednak złożony do Funduszu przed wykonaniem badania.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Sądy administracyjne powołane są do badania legalności, czyli zgodności zaskarżonych decyzji lub postanowień z przepisami prawa materialnego i przepisami postępowania, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania decyzji lub postanowienia.
Sąd administracyjny nie bada natomiast celowości, czy też słuszności zaskarżonego aktu.
Skarga wniesiona przez B. J. nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż Sąd nie stwierdził, aby zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2005 r. oraz utrzymana nią w mocy decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2005 r. zostały wydane z naruszeniem prawa.
W ocenie Sądu argumenty podniesione w skardze nie dają podstaw do uchylenia zaskarżonej decyzji, gdyż nie narusza ona ani prawa materialnego, ani prawa procesowego.
Art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. nr 210 poz. 2135 z późn. zm.) stanowi, że świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Jednakże, jak stanowi art. 132 ust. 1 tej ustawy, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu.
W rozpatrywanej sprawie jest faktem bezspornym, iż Centrum Onkologii w [...], gdzie skarżąca poddała się w styczniu 2005 r. badaniu metodą [...] tomografii [...], nie miało w tym czasie zawartej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie takich świadczeń.
Skarżąca w skardze powołując się jednak na art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stwierdziła, że badanie to zostało u niej wykonane w stanie nagłym, a więc miała prawo do tego świadczenia w niezbędnym zakresie, a organ rozpoznając sprawę nie uwzględnił tego faktu.
Zgodnie z powołanym przez skarżącą art. 19 w/w ustawy w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. W przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. W razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia, w przypadku wystąpienia konieczności udzielenia świadczenia w stanach nagłych, udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę. Świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie to uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. W celu uzyskania wynagrodzenia świadczeniodawca składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych. Podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych przysługuje prawo kontroli zasadności takiego wniosku.
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie zawiera definicji stanu nagłego, odsyłając w tym względzie w art. 5 pkt 33 do przepisu art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 113, poz. 1207, ze zm.).
W myśl natomiast tego przepisu przez "stan nagły" należy rozumieć stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia.
Niezależnie jednak od tego, czy stan faktyczny w jakim skarżąca zdecydowała się na poddanie badaniu metodą [...] tomografii [...] mieści się, czy też nie w pojęciu "stanu nagłego" określonego w tym przepisie, należy zwrócić uwagę na fakt, że przepis art. 19 ustawy, na który powołała się skarżąca, nie przewiduje możliwości zwrotu przez Narodowy Fundusz Zdrowia bezpośrednio pacjentowi kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje bowiem możliwości ubiegania się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej bezpośrednio przez świadczeniobiorcę. Prawo do ubiegania się o zwrot uzasadnionych kosztów udzielonego świadczeniobiorcy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługuje wyłącznie temu świadczeniodawcy, (takie stanowisko wyraził Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku w sprawie sygn. akt II GSK 403/05).
Skarżąca mogła ubiegać się o sfinansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia badania metodą [...] tomografii [...] na podstawie zgody indywidualnej wydanej przez Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w formie decyzji w trybie art. 109 ustawy. Taka decyzja wyrażająca zgodę musiałaby mieć jednak charakter uprzedni w stosunku do wykonanego badania.
Skarżąca nie wystąpiła jednak o taką zgodę, lecz zdecydowała się na odpłatne wykonanie badania w placówce, która nie miała podpisanej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na udzielanie takich świadczeń, a więc Fundusz nie mógł zrefundować jej kosztów takiego badania.
W ocenie Sądu organy administracji obu instancji prawidłowo oceniły zaistniały w sprawie stan faktyczny i orzekły zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. W związku z tym brak było podstaw do uwzględnienia skargi i uchylenia zaskarżonej decyzji.
Mając powyższe na uwadze Sąd, na podstawie art. 151 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, orzekł jak w sentencji wyroku.