VI SA/WA 2150/24

VI SA/Wa 2150/24 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2024-11-05
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2024-07-01
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Danuta Szydłowska
Dorota Dziedzic-Chojnacka /przewodniczący/
Justyna Żurawska /sprawozdawca/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Ubezpieczenie społeczne
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Powołane przepisy
Dz.U. 2024 poz 146
art. 50  ust. 16, 18 i 19
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)
Dz.U. 2022 poz 2000
art. 44 , art. 10 par. 1, art. 7, art. 77 par. 1, art. 80
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - t.j.
Dz.U. 2024 poz 935
art. 145 par. 1 pkt 1 lit. c, art. 200 w zw. za art. 205 par. 2,
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Dorota Dziedzic-Chojnacka Sędziowie Sędzia WSA Danuta Szydłowska Asesor WSA Justyna Żurawska (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 5 listopada 2024 r. w trybie uproszczonym sprawy ze skargi W. R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2024 r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję, 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej W. R. kwotę 900 (dziewięćset) zł tytułem zwrotu kosztów postępowania.
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi W. R. (dalej: "Strona", "Skarżąca") jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ", "Organ") z dnia [...] kwietnia 2024 r. nr [...] ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej wskazanych w załączniku do decyzji, udzielonych Stronie w dniach 14 lipca 2020 r. – 24 lipca 2020 r., 4 sierpnia 2020 r., 1 marca 2021r. oraz 14 maja 2021 r. w wysokości 4 129,71 zł (słownie: cztery tysiące sto dwadzieścia dziewięć złotych i siedemdziesiąt jeden groszy) i zobowiązująca Skarżącą do ich zapłaty w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia, w którym upłynął termin płatności tej należności.
Podstawę prawną decyzji stanowił art. 50 ust. 16, 18 i 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2024 r. poz. 146), dalej: "ustawa o świadczeniach".
Decyzja ta została wydana w następującym stanie sprawy:
Z informacji przekazanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że w dniach 14–24 lipca 2020 r., 4 sierpnia 2020 r., 1 marca 2021 r. oraz 14 maja 2021 r. Strona nie była uprawniona do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.
Na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego oraz dokonanych ustaleń, Organ stwierdził, że Strona we ww. okresach złożyła świadczeniodawcom oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, pomimo że tego prawa nie posiadała. We ww. okresach zostały Stronie udzielone świadczenia zdrowotne. Szczegółowy zakres świadczeń został wskazany w załączniku do decyzji.
Zdaniem Organu podstawa do obciążenia Strony kosztami wynika z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku posłużenia się dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności dokumentu lub złożenia oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, osoba, której udzielono świadczenia jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.
Skargę na powyższą decyzję wniosła W. R. Decyzji tej Strona zarzuciła naruszenie:
1) art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach poprzez jego nieuzasadnione niezastosowanie i pominięcie, że Skarżąca w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, co powinno skutkować niestosowaniem w stosunku do niej obowiązku o którym mowa w art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach;
2) art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i bezpodstawne przyjęcie, że Skarżącej udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku prawa do świadczeń, w sytuacji gdy w dacie udzielenia jej świadczeń była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym swojego męża R. R.;
3) art. 9b ust. 1 w zw. z art. 15 ust. 1, 2 i 2a w zw. z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach poprzez ich nieuzasadnione niezastosowanie i przyjęcie, że to Skarżąca ma obowiązek poniesienie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w sytuacji, gdy była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym i przysługiwały jej świadczenia gwarantowane, które powinny być finansowane przez odpowiednią jednostkę samorządu terytorialnego;
4) art. 67 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach poprzez jego nieuzasadnione niezastosowanie i pominięcie faktu, że Skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego na dzień udzielania jej świadczeń;
5) art. 7, 8, 77 § 1, 80 k.p.a. poprzez błędną ocenę materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie niniejszej, skutkującą błędnym przyjęciem, że Skarżąca nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym w sytuacji, gdy została objęta ubezpieczeniem zdrowotnym swojego męża od dnia 1 stycznia 2020 r;
6) art. 8 § 1 i 2 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego poprzez jego niezastosowanie i obciążenie Skarżącej kosztami udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej po upływie niemal 4 lat od daty udzielenia jej świadczeń, a ponadto w sytuacji, gdy Skarżąca była przeświadczona o tym, że jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym i nie dano jej realnej szansy na wyjaśnienie sytuacji, co stanowiło działanie niebudzące zaufania do władzy publicznej.
Mając na uwadze powyższe Strona wniosła o: uchylenie decyzji zaskarżonej i umorzenie postępowania w sprawie, ewentualnie o: uchylenie zaskarżonej decyzji, zobowiązanie organu do zwrotu Skarżącej kwoty uiszczonych w związku z wydaniem zaskarżonej decyzji w łącznej kwocie wysokości 5 562 zł oraz zasądzenie na jej rzecz zwrotu kosztów postępowania.
Nadto Strona wniosła o przeprowadzenie dowodu:
I. z dokumentów w postaci kopii wniosku o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny świadczeniobiorcy EUZ z potwierdzeniem złożenia;
1) kopii pisma z dnia 25 kwietnia 2024 r. w sprawie decyzji nr [...] z potwierdzeniem nadania;
2) potwierdzeń uiszczenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej z zastrzeżeniem zwrotu,
na okoliczność zgłoszenia Skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia
1 stycznia 2020 r., woli Skarżącej i jej męża w zakresie objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym, usprawiedliwionego przekonania Skarżącej, że jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym w dacie udzielenia jej świadczeń, braku podstaw do obciążenia pozwanej kosztem udzielonych świadczeń;
II. z przesłuchania w charakterze świadka R. R. oraz Skarżącej na okoliczność zgłoszenia Skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 1 stycznia 2020 r., woli Skarżącej i jej męża w zakresie objęcia jej ubezpieczeniem zdrowotnym, usprawiedliwionego przekonania Skarżącej, że jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym w dacie udzielenia jej świadczeń, braku podstaw do obciążenia Strony kosztem udzielonych świadczeń.
W uzasadnieniu skargi Strona podniosła, że decyzja została wydana z naruszeniem art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, ponieważ składając oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej Skarżąca pozostała w usprawiedliwionym przekonaniu, że posiada prawo do tych świadczeń. Powyższe wynikało z faktu, że pomiędzy Skarżącą a jej mężem ustalone było, iż zostanie ona objęta przysługującym mu ubezpieczeniem zdrowotnym.
Zdaniem Strony, skoro zgłoszenie jej do ubezpieczenia zdrowotnego nie nastąpiło z winy jej męża, to nie powinna być ona obciążona kosztami opieki zdrowotnej.
W ocenie Strony, decyzja narusza również art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, gdyż wbrew twierdzeniom Organu, Skarżąca była w momencie udzielenia jej świadczeń opieki zdrowotnej objęta ubezpieczeniem zdrowotnym swojego męża - ponieważ jej mąż w wykonaniu pierwotnych ustaleń zgłosił Skarżącą do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 1 stycznia 2020 r. Organ został również poinformowany o tej okoliczności, a także o zamiarze złożenia niniejszej skargi oraz zastrzeżeniu zwrotu środków uiszczonych w związku z wydaniem decyzji.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie. W treści pisma wyjaśnił, że prawidłowo powiadomiona o toczącym się postępowaniu administracyjnym Skarżąca w trakcie postępowania administracyjnego nie przedstawiła żadnych wyjaśnień ani dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Organ wskazał także, że zgodnie z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach istnieje możliwość zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną, ale w ograniczonym terminie tj. w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania administracyjnego. Zgłoszenie Skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego zostało dokonane po ustawowym terminie. Skarżąca została zawiadomiona o wszczęciu postępowania administracyjnego w dniu 19 lutego 2024 r. Termin na zgłoszenie był do dnia 20 marca 2024 r., tj. 19 lutego 2024 r. (data doręczenia zawiadomienia) + 30 dni. Natomiast zgłoszenie Skarżącej do ubezpieczenia nastąpiło dopiero 25 kwietnia 2024 r., czyli zgłoszenie nastąpiło po ustawowym terminie.
Organ wskazał także, że w jego ocenie zarzuty skargi nie zasługują na uwzględnienie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:
Skarga zasługiwała na uwzględnienie.
Przedmiotem kontroli jest decyzja Prezesa NFZ z dnia [...] kwietnia 2024 r. nr [...] ustalająca obowiązek poniesienia przez W. R. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonej Skarżącej w okresie od 14 do 24 lipca 2020r. oraz w dniach: 4 sierpnia 2020 r., 1 marca 2021 i 14 maja 2021 r., w łącznej wysokości 4 129,71 zł. Podstawę prawną decyzji stanowił art. 50 ust. 16, 18 i 19 ustawy o świadczeniach (tekst jedn. Dz.U. z 2024 r. poz. 146). Stosownie do art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
W ocenie Sądu, zaskarżona decyzja została wydana po przeprowadzeniu postępowania w sposób naruszający podstawowe zasady procedury administracyjnej. Z treści art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach wynika, że Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
W sprawie niniejszej postępowanie administracyjne zostało wszczęte z urzędu. O wszczęciu postępowania z urzędu należy zawiadomić wszystkie osoby będące stronami w sprawie (art. 61 § 4 k.p.a.). Zgodnie zaś z art. 10 § 1 k.p.a. organy administracji publicznej obowiązane są zapewnić stronom czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji umożliwić im wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. Zawiadomienie strony o wszczęciu postępowania jest czynnością doniosłą z punktu widzenia celu, jakiemu służy. Zawiadomienie to ma bowiem nie tylko w sposób formalny poinformować stronę o wszczęciu określonego postępowania administracyjnego, ale przede wszystkim zawiadomić ją o możliwości brania udziału w sprawie i podjęcia obrony swoich praw. Okoliczność ta nabiera szczególnego znaczenia w postępowaniach wszczynanych z urzędu, gdzie zawiadomienie strony o wszczęciu postępowania jest istotnym elementem realizacji zasady ogólnej czynnego udziału strony w postępowaniu (por. wyrok NSA z 5.12.2023 r. II GSK 618/23).
Jedną z instytucji urzeczywistnienia zasady czynnego udziału strony w postępowaniu jest instytucja doręczeń. Umożliwia ona stronie zapoznanie się z czynnościami organu albo uczestniczenie w tych czynnościach.
W sprawie prawo strony do brania czynnego udziału i podjęcia obrony swoich praw zostało Skarżącej odebrane w związku z niedoręczeniem zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego.
Jak wynika z akt sprawy ww. zawiadomienie zostało przez organ uznane za doręczone w trybie art. 44 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. z 2024 r. poz. 572), dalej: "k.p.a.". Stosownie do treści tego przepisu, w razie niemożności doręczenia pisma w sposób wskazany w art. 42 i 43:
1) operator pocztowy w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe przechowuje pismo przez okres 14 dni w swojej placówce pocztowej - w przypadku doręczania pisma przez operatora pocztowego;
2) pismo składa się na okres czternastu dni w urzędzie właściwej gminy (miasta) - w przypadku doręczania pisma przez pracownika urzędu gminy (miasta) lub upoważnioną osobę lub organ (art. 44 § 1 k.p.a.).
Zawiadomienie o pozostawieniu pisma wraz z informacją o możliwości jego odbioru w terminie siedmiu dni, licząc od dnia pozostawienia zawiadomienia w miejscu określonym w § 1, umieszcza się w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania adresata, jego biura lub innego pomieszczenia, w którym adresat wykonuje swoje czynności zawodowe, bądź w widocznym miejscu przy wejściu na posesję adresata (§ 2 art. 44).
W przypadku niepodjęcia przesyłki w terminie, o którym mowa w § 2, pozostawia się powtórne zawiadomienie o możliwości odbioru przesyłki w terminie nie dłuższym niż czternaście dni od daty pierwszego zawiadomienia (art. 44 § 3 k.p.a.).
Doręczenie uważa się za dokonane z upływem ostatniego dnia okresu, o którym mowa w § 1, a pismo pozostawia się w aktach sprawy (art. 44 § 4 k.p.a.).
W orzecznictwie trafnie podnosi się, że warunkiem uznania, iż doszło do skutecznego doręczenia na zasadach określonych w art. 44 k.p.a. konieczne jest bezwzględne zachowanie wszystkich określonych w tym przepisie warunków, które zostały jednoznacznie określone. Nadto, warunkiem przyjęcia przez organ fikcji prawnej, jaką stanowi doręczenie zastępcze, jest dysponowanie przez ten organ niebudzącym wątpliwości dowodem potwierdzającym, że przesłanki określone w art. 44 k.p.a. zostały spełnione. Takim dowodem jest zwrotne potwierdzenie odbioru, które musi zawierać pełną informację, że adresat został zawiadomiony, w tym zgodnie z art. 44 § 3 k.p.a., także powtórnie, zarówno o pozostawieniu pisma, jak i o miejscu jego pozostawienia oraz terminie, w jakim przesyłka może być odebrana, z datą i podpisem doręczyciela (por. wyrok NSA z 16.05.2023 r. III FSK 2134/21).
W sprawie niniejszej bezsprzecznie Organ nie dysponował niebudzącym wątpliwości dowodem potwierdzającym, że przesłanki określone w art. 44 k.p.a. zostały spełnione, a mimo to uznał, że zawiadomienie o wszczęciu postępowania zostało doręczone prawidłowo.
Ustawodawca łączy z instytucją doręczenia zastępczego daleko idące skutki dla adresata przesyłki, zatem zawiadomienie o pozostawieniu pisma (awizo) musi w pełnym zakresie odpowiadać warunkom określonym w art. 44 § 2 k.p.a. Należy do nich w szczególności wymóg, aby zawiadomienie zostało umieszczone w odpowiednim miejscu: w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania adresata, jego biura lub innego pomieszczenia, w którym adresat wykonuje swoje czynności zawodowe, bądź w widocznym miejscu przy wejściu na posesję adresata (por. wyrok NSA z 28.6.2023 r. I OSK 1259/22).
W sprawie bezsprzecznie na dokumencie potwierdzenia odbioru zawiadomienia o wszczęciu postępowania, oprócz daty pozostawienia powtórnego zawiadomienia o możliwości odbioru przesyłki, brak jest jakichkolwiek danych, w tym przede wszystkim miejsca pozostawienia zawiadomienia o pozostawieniu pisma wraz z informacją o możliwości jego odbioru. Zauważyć przy tym trzeba, że złożona przez organ reklamacja została uwzględniona przez operatora pocztowego, który w piśmie z dnia 26 marca 2024 r. (k. 9 akt adm.), potwierdził wadliwość co do nieprawidłowego wypełnienia potwierdzenia odbioru.
Zasady i procedury odnoszące się do stosowania instytucji doręczenia zastępczego powinny być przestrzegane ściśle. Uchybienie któremukolwiek z elementów procedury doręczenia zastępczego powoduje, że nie można skutecznie powołać się na domniemanie doręczenia. Musi bowiem istnieć pewność co do tego, że nastąpiło prawidłowe zawiadomienie adresata o pozostawieniu przesyłki w oddawczym urzędzie pocztowym przez określony czas. Adresat musi być zawiadomiony zarówno o pozostawieniu pisma, jak i miejscu gdzie może go odebrać i o terminie odbioru, a zwrotne potwierdzenie odbioru musi zawierać pełną informację o sposobie poinformowania adresata. Aby organ administracji mógł przyjąć zaistnienie materialnoprawnego skutku doręczenia pisma stronie w trybie doręczenia zastępczego (art. 44 § 4 k.p.a.), zwrotne potwierdzenie odbioru musi być wypełnione czytelnie wraz z podpisem listonosza (tak: NSA w wyroku z 31.05.2012 r. I OSK 2105/11; por. także wyrok NSA z 7.05.2020 r. I OSK 920/19).
W ocenie Sądu, nieprawidłowości w doręczeniu pisma w trybie art. 44 k.p.a. nie mogą być konwalidowane w piśmie operatora pocztowego, stanowiącym odpowiedź na reklamację organu. Podzielić w tym zakresie należy stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego, zawarte w wyroku z dnia 30 stycznia 2020 r. II OSK 2936/16, iż "wyjaśnienia zawarte w piśmie reklamacyjnym nie są wystarczające do stwierdzenia, że przesyłka była dwukrotnie awizowana, ponieważ opierają się wyłącznie na gołosłownych twierdzeniach operatora pocztowego. Przeciwstawienie zatem takich gołosłownych twierdzeń z dowodem w postaci ostemplowanej urzędowo przesyłki nie może w sposób skuteczny podważać znajdującego się w aktach sprawy dokumentu, a na pewno nie może usuwać nasuwających się wątpliwości co do skuteczności doręczenia przesyłki w trybie doręczenia zastępczego, co świadczy o naruszeniu przez organ art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 K.p.a., z których wywodzona jest zasada prawdy obiektywnej.".
Sąd zauważa, że doręczenie przesyłki w omawianym trybie opiera się na domniemaniu prawnym (art. 44 § 4 k.p.a.), że przesyłka została doręczona do rąk adresata, ale domniemanie to zaistnieje pod warunkiem, że zostały spełnione wszystkie wymogi wynikające z art. 44 k.p.a. Skorzystanie ze wskazywanego domniemania wymaga dopełnienia ściśle określonych czynności przez podmiot doręczający. Jest to wymóg dwukrotnej awizacji przesyłki, zgodnie z art. 44 § 2 i 3 k.p.a. Jak już wyżej wskazano, okoliczności dotyczące sposobu, w jaki adresat został zawiadomiony o nadejściu przesyłki oraz gdzie i w jakim terminie może ją odebrać, nie mogą budzić wątpliwości i muszą znaleźć potwierdzenie w materiale dowodowym sprawy, a przede wszystkim w potwierdzeniu odbioru na którym powinna znajdować się adnotacja doręczyciela o dopełnieniu wszystkich, wskazanych przez powołane przepisy, warunków pozwalających na stwierdzenie skuteczności doręczenia. W niniejszej sprawie ani formularz potwierdzenia odbioru ani koperta zawierająca przesyłkę nie potwierdzają spełnienia wspomnianych wymogów.
W tym stanie rzeczy, Sąd uznał, że brak było podstaw do przyjęcia przez Organ prawidłowości doręczenia zawiadomienia o wszczęciu postępowania. Okoliczność ta ma doniosłe znaczenie z tego jeszcze wglądu, że po pierwsze: postępowanie przed Prezesem NFZ jest postępowaniem jednoinstancyjnym, a po wtóre: w treści zawiadomienia o wszczęciu zawarto istotne kwestie, dotyczące m.in. możliwości skorzystania z dobrodziejstwa przewidzianego w przepisie art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem "Przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.". Wskazane przepisy art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach stanowią, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Art. 67 ust. 1 wskazuje również podmioty, których nie dotyczy obowiązek opłacenia składki.
Mając na uwadze powyższe Sąd uznał, że niezawiadomienie Strony o wszczęciu postępowania z urzędu odebrało stronie prawo do czynnego udziału w postępowaniu i prawo do podjęcia obrony swoich praw. Zauważyć przy tym trzeba, że również i przed wydaniem decyzji Organ nie umożliwił stronie wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań, stosownie do art. 10 § 1 k.p.a. Zatem pierwszym doręczonym w sprawie pismem była zaskarżona decyzja.
Zaszła zatem podstawa do uchylenia decyzji zaskarżonej w oparciu o przepis art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz.U. z 2024 r. poz. 935), w zw. z art. 61 § 4, art. 10 § 1 i art. 7, 77 § 1 i 80 k.p.a.
Rozpoznając sprawę ponownie, Organ winien przeprowadzić postępowanie wyjaśniające zgodnie z regułami k.p.a. wynikającymi z art. 7, 77 § 1 i 80, w tym umożliwić Stronie czynny udział w postępowaniu i podjęcie obrony jej praw, stosownie do art. 10 § 1 k.p.a. Zaś po zebraniu i rozpatrzeniu materiału dowodowego w sposób zgodny z art. 7, 77 § 1 i 80 k.p.a., Organ winien rozstrzygnąć sprawę w sposób adekwatny do poczynionych ustaleń.
Odnosząc się zaś do zarzutów skargi dotyczących naruszenia przepisów ustawy o świadczeniach, a to art. 50 ust. 16 i ust. 17, a także art. 9b ust. 1 w zw. z art. 15 ust. 1, 2 i 2a w zw. z art. 2 ust. 1 pkt 1, art. 67 ust. 1 i 2, wskazać należy, iż na tym etapie ich ocenę należy uznać za przedwczesną. Dopiero ustalenie stanu faktycznego w sposób prawidłowy pozwoli na ocenę subsumcji ustaleń faktycznych pod konkretną normę prawną.
W oparciu o przepis art. 106 § 3 p.p.s.a., zgodnie z którym "Sąd może z urzędu lub na wniosek stron przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania w sprawie", Sąd nie uwzględnił wniosku Strony o przeprowadzenie dowodu z zeznań wskazanego świadka i przesłuchania Strony, albowiem tego rodzaju dowody nie są dopuszczalne przez sądem administracyjnym. Nie było także niezbędne, w świetle przyczyn uwzględnienia skargi, przeprowadzenie dowodu z załączonej do skargi fotokopii dokumentu, kopii pisma strony z dnia 25 kwietnia 2024 r. czy potwierdzeń uiszczenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Celem postępowania dowodowego, o którym mowa w art. 106 § 3 p.p.s.a., nie jest bowiem ponowne ustalenie stanu faktycznego w sprawie administracyjnej, lecz wyłącznie ocena, czy organy administracji ustaliły ten stan zgodnie z regułami procedury administracyjnej, a następnie, czy dokonały prawidłowej subsumcji ustalonego stanu faktycznego do dyspozycji określonych przepisów prawa materialnego (por. wyrok NSA z 30.08.2024 r. I GSK 1294/23). W konsekwencji m.in. kwestia zgłoszenia Strony do ubezpieczenia zdrowotnego winna być przedmiotem ustaleń Organu w toku ponownie przeprowadzonego postępowania, w tym przez pryzmat przepisu art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach.
Mając na uwadze powyższe, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c w zw. z art. 119 pkt 2 p.p.s.a., orzeczono jak w sentencji o uchyleniu zaskarżonej decyzji.
Sprawa została rozpoznana na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym, albowiem zostały spełnione warunki przewidziane w art. 119 pkt 2 p.p.s.a. – organ zgłosił wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w trybie uproszczonym, a strona skarżąca zawiadomiona o wniosku Organu nie zażądała przeprowadzenia rozprawy.
O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie art. 200 w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. W postępowaniu przed sądem administracyjnym Strona była reprezentowana przez pełnomocnika w osobie adwokata, który złożył stosowny wniosek o zasądzenie kosztów postępowania. W sprawie wartość przedmiotu sporu wynosiła 4 129,71 zł, w związku z tym koszt wynagrodzenia pełnomocnika wyniósł 900 zł, stosownie do § 14 ust. 1 pkt 1 lit. a w zw. z § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (tekst jedn. Dz.U. z 2023 r. poz. 1964 ze zm.).