VI SA/Wa 1703/09

VI SA/Wa 1703/09 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2009-11-19
orzeczenie nieprawomocne
Data wpływu
2009-09-23
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Andrzej Wieczorek
Ewa Marcinkowska /sprawozdawca/
Maria Jagielska /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Hasła tematyczne
Służba zdrowia
Sygn. powiązane
II GSK 305/10 - Wyrok NSA z 2011-05-31
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027
art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 109 ust.5
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Jagielska Sędziowie Sędzia WSA Ewa Marcinkowska (spr.) Sędzia WSA Andrzej Wieczorek Protokolant Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 19 listopada 2009 r. sprawy ze skargi małoletniego K. W. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego W. W. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2009 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia oddala skargę
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją Nr [...] z dnia [...] lipca 2009 r. wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z póz. zm.), oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania W. W. przedstawiciela ustawowego małoletniego K. W., od decyzji nr [...] z dnia [...] czerwca 2009 r., dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie odmowy wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia małoletniego K. W. poniesionych poza granicami kraju, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.
Do wydania powyższych decyzji doszło w następującym stanie faktycznym i prawnym:
W dniu [...] sierpnia 2007 r., do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wpłynął wniosek [...] matki małoletniego K. W. o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych syna poza granicami kraju, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769 z późn. zm.). Lekarz wypełniający część II i III wniosku wskazał [...], w N. jako ośrodek mający przeprowadzić operację wrodzonej wady serca metodą [...] u K. W .
Rozpatrując przedmiotowy wniosek Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] stycznia 2008 r. Nr [...], umorzył postępowanie w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wskazując, iż leczenie K.W. w zakresie objętym wnioskiem zostało wykonane przed uzyskaniem stanowiska Prezesa NFZ w sprawie.
Na powyższą decyzję [...], wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, która została oddalona wyrokiem tego Sądu z dnia 10 czerwca 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 424/08. .
W dniu [...] lutego 2008 r., do [...] OW NFZ wpłynął wniosek W. W. ojca małoletniego K. W. o zwrot kosztów leczenia syna K. W., poniesionych poza granicami kraju.
[...] OW NFZ mając na względzie fakt, iż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją administracyjną umorzył postępowanie w sprawie wniosku o leczenie poza granicami kraju K. W. oraz po dokonaniu analizy etapów i dokumentacji sprawy, pismem z dnia [...] maja 2008 r. poinformował W. W. o braku możliwości refundacji poniesionych kosztów leczenia.
W dniu [...] lipca 2008 r. W. W. złożył do Prezesa NFZ zażalenie na niezałatwienie przez dyrektora [...] OW NFZ sprawy w trybie i terminie określonym w art. 35 k.p.a.
Prezes NFZ uznając zażalenie za uzasadnione zobowiązał Dyrektora [...] OW NFZ do rozpoznania sprawy o zwrot kosztów leczenia małoletniego K. W. poza granicami kraju, w formie decyzji administracyjnej.
Dyrektor [...] OW NFZ decyzją z dnia [...] października 2008 r. wydaną na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. w zw. z art. 109 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych umorzył postępowanie o zwrot kosztów leczenia małoletniego K. W., poniesionych poza granicami kraju wskazując, na brak podstaw prawnych do dokonania refundacji.
Od ww. decyzji W. W., przedstawiciel ustawowy małoletniego K. W., wniósł odwołanie do Prezesa NFZ. .
Rozpatrując powyższe odwołanie Prezes NFZ decyzją z dnia [...] listopada 2008 r., wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 138 § 2 k.p.a. uchylił decyzję dyrektora [...] OW NFZ podnosząc, iż organ I instancji wydając zaskarżoną decyzję, w jej uzasadnieniu nie wskazał w sposób wyraźny, dlaczego umorzył postępowanie, zamiast odnieść się do wniosku tzn. uwzględnić go lub oddalić.
Dyrektor [...] OW NFZ ponownie rozpatrując sprawę decyzją z dnia [...] grudnia 2008 r., wydaną na podstawie art. 109 i art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 22 rozporządzenia Rady EWG Nr 1408/41 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE.L. 71.149.2) oraz art. 104 k.p.a. odmówił wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia małoletniego K. W., syna W. W., poniesionych poza granicami kraju.
W. W., przedstawiciel ustawowy małoletniego K. W., wniósł odwołanie od powyższej decyzji do Prezesa NFZ. .
Prezes NFZ rozpatrując to odwołanie decyzją z dnia [...] lutego 2009 r. wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 138 § 2 k.p.a. uchylił zaskarżoną decyzję w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez dyrektora [...]OW NFZ.
W uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ wskazał, iż ponownie rozpatrując sprawę organ I instancji powinien odnieść się do zarzutów W. W., a uzasadnienie rozstrzygnięcia sprawy dokonać w oparciu o stanowisko ETS, NSA oraz opinie autorytetów w dziedzinie [...] i [...] Dziecięcej. Podkreślił przy tym, iż w zaskarżonej decyzji nie odniesiono się do opinii konsultantów krajowych, w których Konsultant Krajowy w dziedzinie [...] - prof. dr hab. n. med. S. W. wskazał, iż "pomimo deklaracji dwóch ośrodków w kraju na przeprowadzenie przedmiotowego leczenia nie są one w stanie, w nakazującym horyzoncie czasowym dla II etapu korekcji je wykonać", natomiast Konsultant Krajowy w dziedzinie [...] Dziecięcej - prof. dr hab. med. W. K. wskazała, że dalsze leczenie K. W. mogło być kontynuowane na terenie kraju, a operację metodą [...] można przeprowadzić w Klinikach [...] Dziecięcej w Polsce.
W toku ponownego rozpoznania sprawy dyrektor [...] OW NFZ wystąpił do [...] Szpitala [...] w K. z prośbą o udzielenie informacji na temat przebiegu leczenia K. W. w ww. zakładzie oraz możliwości leczenia operacyjnego wrodzonej wady serca u tego pacjenta.
W dniu [...] marca 2009 r. do [...] OW NFZ wpłynęło pismo dyrektora [...] Szpitala [...] w K. dr hab. n. med. M. K., z którego wynikało, iż do [...] czerwca 2007 r. Kliniką [...] [...] Szpitala [...] w K. kierował prof. dr hab. n. med. E. M., który przeprowadził u dziecka I etap operacyjnego leczenia wady wrodzonej. Po rezygnacji z pracy prof. dr hab. n. med. E. M. w związku z podjęciem przez niego pracy w ośrodku w M., kierownictwo objął prof. dr hab. n. med. J. S. Rodzice K.W. od dnia [...] czerwca 2007 r. nie konsultowali się ani z prof. dr hab. n. med. J. S., ani z pozostałymi lekarzami zatrudnionymi w ww. Klinice [...], a w związku z tym nie było szansy poinformowania ich o możliwości kontynuowania leczenia w ośrodku krakowskim lub jakimkolwiek innym ośrodku w kraju. Drugi etap korekcji [...] (tzw. zabieg [...]) mógł być bowiem z powodzeniem wykonany w którymkolwiek z ośrodków krajowych: oprócz prof. dr hab. n. med. J. S., w roku 2007 zabiegi takie przeprowadzał prof. M. w L., prof. W. w P., dr P. w K., a także prof. M. w W. Dyrektor [...] Szpitala [...] w K. stwierdził ponadto, iż w jego ocenie decyzja o zmianie zakładu opieki zdrowotnej w celu wykonania operacji u K. W. nie była podyktowana niemożnością poddania dziecka operacji w K., czy w innym ośrodku w kraju, a raczej względami pozamedycznymi.
W. W. w piśmie dniu [...] kwietnia 2009 r., działając w oparciu o art. 75 § 1 k.p.a., zwrócił się do organu o dopuszczenia dowodu z dokumentu w postaci informacji z ośrodków medycznych, w których operację wykonują: prof. dr hab. n. med. J. S., prof. M. w L., prof. W. w P., dr P. w K., prof. M. w W., poprzez wskazanie ile zabiegów II etapu korekcji [...] zostało wykonanych w tych ośrodkach w okresie od [...] czerwca 2007 r. (rezygnacja prof. M.) do [...] września 2007 r. (wskazana data końcowa wykonania drugiego etapu korekcji przez prof. W.), a ponadto ile z operacji wykonanych w ww. ośrodkach, procentowo zakończyło się pomyślnie dla pacjenta.
W dniu [...] kwietnia 2009 r. dyrektor [...] OW NFZ, uwzględniając powyższy wniosek, wystąpił do wskazanych przez W. W. ośrodków medycznych, z prośbą o udzielenie żądanych informacji.
Prof. dr hab. n. med. J. S. Kierownik Kliniki [...] Szpitala [...] w K., w dniu [...] kwietnia 2009 r. poinformował, że w okresie od lipca 2007 r. do marca 2009 r. w Klinice przeprowadzono [...] operacji II i III etapu korekcji [...], głównie [...] ([...] i operacja [...]) z zerową śmiertelnością.
Prof. dr hab. n. med. J. M. Kierownik Kliniki [...] Instytutu "[...]" w L., w piśmie z dnia [...] kwietnia 2009 r. poinformował, że w okresie od [...] czerwca do [...] września 2007 r. wykonano [...] operacji II etapu leczenia u dzieci zespołu [...] oraz, że wszystkie operowane dzieci zostały wypisane do domu.
Prof. dr hab. n. med. B. M. Kierownik Kliniki [...] w Instytucie "[...]" w W., w dniu [...] kwietnia 2009 r. przekazał do [...] OW NFZ informację, że w Instytucie, u dzieci z [...]", wykonywane jest zmodyfikowane [...]: w roku 2007 wykonanych zostało [...] zabiegów, w tym w okresie wskazanym przez W. W. -[...] zabiegów.
Dr n. med. J. P. p.o. Ordynatora Oddziału [...] Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr [...] [...] Uniwersytetu Medycznego [...] Centrum Zdrowia Dziecka im. [...] w K., w piśmie z dnia [...] kwietnia 2009 r., przekazał informację, że w okresie od [...] czerwca do [...] września 2007 r. nie wykonano żadnej operacji II etapu leczenia [...]. Natomiast, w innym okresie czasu takie operacje były wykonywane ze 100% pomyślnością.
Prof. dr hab. n. med. M. W. Kierownik Kliniki [...] Szpitala [...] im. [...][...] im. [...] w P., w dniu [...] maja 2009 r. poinformował dyrektora [...] OW NFZ, że w Klinice wykonywane jest leczenie [...], w tym II etap metodą [...], w ilości kilkunastu rocznie. W okresie od [...] czerwca do [...] września 2007 r. w ww. ośrodku wykonano [...] zabiegi II etapu korekcji [...] ze 100 % pomyślnością.
Decyzją z [...]czerwca 2009 r. wydaną na podstawie art. 25 w zw. z art. 109 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 22 rozporządzenia Rady EWG Nr 1408/41 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE.L. 71.149.2) oraz art. 104 k.p.a. dyrektor [...] OW NFZ odmówił wyrażenia zgody na refundację kosztów leczenia małoletniego K. W., syna W. W., poniesionych poza granicami kraju.
W uzasadnieniu decyzji, powołując się na stosowne przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 22 rozporządzenia Rady EWG Nr 1408/41 z dnia 14 czerwca 1971 r. organ wywiódł, iż w stanie faktycznym niniejszej sprawy nie zaistniały przesłanki do leczenia K. W. poza granicami kraju, a drugi etap korekcji [...] (tzw. zabieg [...]) mógł być wykonany u K. W. w którymkolwiek ośrodku krajowym. Organ podkreślił przy tym, iż leczenie małoletniego, które zostało przeprowadzone w Klinice w M. miało charakter leczenia planowanego, zostało przeprowadzone przed rozpoznaniem przez Prezesa NFZ wniosku o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju i było kontynuacją leczenia operacyjnego rozpoczętego w dniu [...] stycznia 2007 r. w [...] Szpitalu [...] w K. Ustosunkowując się do opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie [...] - prof. dr hab. n. med. S. W. organ podkreślił natomiast, iż jest ona sprzeczna z opiniami innych Konsultantów oraz nie została medycznie uzasadniona, dlatego nie można jej dać wiary. Organ ustosunkował się ponadto w decyzji do wyroków ETS, na które powoływał się W. W. w toku postępowania.
W odwołaniu od powyższej decyzji W. W. przedstawiciel ustawowy małoletniego K. W. wniósł o uchylenia zaskarżonej decyzji w całości oraz orzeczenie co do istoty sprawy, tj. zwrot poniesionych kosztów leczenia syna K. W. poza granicami kraju.
W uzasadnieniu odwołania podniósł, iż w przypadku jego syna zaistniały przesłanki do udzielenia zgody na przeprowadzenie w Klinice w M. operacji wrodzonej wady serca w oparciu o art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r., gdyż operacja ta należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo krajowe, a nie było możliwości przeprowadzenia jej w Polsce w terminie niezbędnym, wskazanym przez lekarzy specjalistów, tj. najpóźniej do dnia [...] września 2007 r. Skarżący podkreślił przy tym, iż z zebranego w sprawie materiału dowodowego nie wynika, że w okresie od [...] czerwca do [...] września 2007 r. operacja wady serca mogła być wykonana u jego syna w którymś z ośrodków krajowych. Zarzucił też, że ocena opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie [...] - prof. dr hab. n. med. S. W. została dokonana przez organ I instancji z naruszeniem art. 80 k.p.a.
Prezes NFZ, rozpoznając odwołanie, decyzją z dnia [...] lipca 2009 r. wydaną na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję organu I instancji.
W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy, powołując się na przepisy obowiązujących w tym zakresie rozporządzeń wspólnotowych podzielił stanowisko organu I Instancji, iż w rozpatrywanej sprawie nie zaistniały przesłanki, o których mowa w art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, od których zaistnienia uwarunkowane jest udzielenie świadczeń rzeczowych na rachunek instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania.
Za słuszne organ odwoławczy uznał stanowisko dyrektora [...] OW NFZ, że leczenie operacyjne K. W., które zostało wykonane w Klinice w M. miało charakter leczenia planowanego, a zatem nie było udzielone w stanie nagłym. Podkreślił przy tym, że decyzja dotycząca leczenia K.W. w Klinice w M., podjęta przez rodziców dziecka, uruchomiła procedurę zbyt późno, w związku z tym bezpodstawne jest dalsze dochodzenie roszczeń przez W. W. Gdyby bowiem rodzice dziecka wystąpili do Prezesa NFZ w czasie umożliwiającym zaistnienie pełnej procedury wskazania ośrodka do leczenia poza granicami kraju, istniałaby możliwość zachowania zapisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa NFZ o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769 z późn. zm.).
Prezes NFZ przyznał, iż świadczenie, tj. drugi etap korekcji [...] jest świadczeniem przewidzianym przez ustawodawstwo polskie, jednak przeprowadzone postępowanie wyjaśniające wykazało, że zabieg ten mógł być z powodzeniem wykonany u K. W. w którymkolwiek z ośrodków krajowych.
Organ odwoławczy podkreślił, iż ETS w wyroku z 23 października 2003 r. w sprawie C-56/01 Inizan orzekł, odwołując się do wyroku w sprawie C-157/99 Geraets-Smits i Peerbooms, jak również do wyroku w sprawie C-385/99 Muller-Faure i van Riet, że drugi warunek do wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia poza graniami kraju, zawarty w art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, nie jest spełniony, gdy okazuje się, że identyczne leczenie lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania pacjenta.
Prezes NFZ podzielił stanowisko organu I instancji, iż K. W. został poddany leczeniu poza granicami kraju w trybie komercyjnym, a koszty leczenia zostały dobrowolnie pokryte przez ojca dziecka. Zatem decyzja o przeprowadzeniu leczenia poza granicami kraju, która nie została poparta względami medycznymi, skutkuje koniecznością samodzielnego pokrycia przez pacjenta kosztów leczenia. Leczenie któremu został poddany K. W. w Klinice w M. stanowiło kontynuację leczenia operacyjnego rozpoczętego w dniu [...] stycznia 2007 r. w [...] Szpitalu [...] w K. Z karty szpitalnej z dnia [...] lutego 2007 r. wynika, że rodziców dziecka dokładnie poinformowano o dalszym postępowaniu oraz, że dziecko wymaga dalszych etapów leczenia operacyjnego wady serca. Zatem, bezspornym pozostaje, że rodzice K. W. najpóźniej od dnia [...] lutego 2007 r., posiadali wiedzę o konieczności kontynuacji leczenia operacyjnego dziecka, a zatem gdyby wówczas złożony został wniosek o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju K. W. zostałby on rozpatrzony przed dniem [...] września 2007 r., tj. terminem wskazanym przez dr hab. n. med. J. S. Konsultanta Wojewódzkiego Województwa [...] ds. [...], w którym leczenie K. W. powinno być przeprowadzone.
Organ podkreślił też, iż przywołany wyrok ETS w sprawie Yvonne Watts (sygn. akt C 372/04), nie jest w pełni tożsamy z przedmiotową sprawą, bowiem Yvonne Watts wystąpiła o udzielenie zgody na leczenie poza granicami kraju, otrzymała decyzję o odmowie wyrażenia takowej zgody i dopiero wówczas udała się na leczenie poza granicami kraju. W przypadku Yvonne Watts, decydujące znaczenie miał czas oczekiwania na leczenie w kraju (termin oczekiwania 3-4 miesiące), a w przypadku K. W., leczenie wrodzonej wady serca mogło być podjęte natychmiast, chociażby w jednym z ośrodków w kraju. Nie można w związku z tym zgodzić się ze stanowiskiem skarżącego, że w przypadku małoletniego K. W. zachodziły przesłanki, o których mowa w art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r., do wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju, na koszt instytucji właściwej.
W skardze na powyższą decyzję skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie W. W., przedstawiciel ustawowy małoletniego K. W., wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości z powodu jej niezgodności z prawem oraz zasądzenie kosztów postępowania.
W uzasadnieniu skargi podniósł, iż jest okolicznością bezsporną, że w dniu [...] sierpnia 2007 r. małoletni K.W. poddany został w M. operacji wrodzonej wady serca oraz że zgoda na leczenie poza granicami kraju nie została udzielona w trybie przewidzianym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zmianami) i rozporządzeniu wykonawczym do tej ustawy z dnia 22 grudnia 2004 r., obowiązującym w dacie składania wniosku o leczenie poza granicami kraju. Brak uprzedniej zgody na leczenie poza granicami kraju nie stoi jednak na przeszkodzie zwrotowi kosztów leczenia, jeżeli istniały przesłanki do udzielenia świadczenia zgodnie z przepisami prawa wspólnotowego.
W ocenie skarżącego błędne jest stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji, że w przypadku jego syna K. W. nie było podstaw do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju, a w konsekwencji do zwrotu poniesionych kosztów tego leczenia w oparciu o art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. Operacja ta należy bowiem do świadczeń, przewidzianych przez ustawodawstwo krajowe, a nie było możliwości przeprowadzenia jej w Polsce w terminie niezbędnym, wskazanym przez lekarzy specjalistów, tj. najpóźniej do dnia [...] września 2007 r. Skarżący podkreślił ponownie, iż z materiału dowodowego zebranego w sprawie nie wynika, że w okresie od [...] czerwca do [...] września 2007 r. operacja wady serca jego syna K. W. mogła być rzeczywiście wykonana w którymś z ośrodków krajowych. Wynika jedynie, że ośrodki te wykonywały lub nie we wskazanym okresie operacje II etapu leczenia zespołu niedorozwoju lewego serca. Sam fakt wykonywania w określonym czasie zabiegów przez dany ośrodek nie oznacza jednak, że w konkretnym przypadku małoletniego K. W. taki zabieg mógłby być rzeczywiście wykonany. Obowiązkiem organu było w tej sytuacji wyjaśnienie, czy w okolicznościach sprawy ośrodki, które przeprowadzały operację II etapu korekcji wrodzonej wady serca metodą [...] byłyby w stanie wykonać taki zabieg także u K. W.
Skarżący podkreślił jednocześnie, iż pierwsza operacja wady serca jego dziecka wykonana została w Klinice [...] Szpitala [...] przez prof. dra hab. n. med. E. M. i było dla niego oczywiste, że także drugi zabieg wykona ten wybitny specjalista w tej samej Klinice. Do dnia [...] czerwca 2007 r., czyli do chwili gdy Kliniką kierował prof. M. i wykonywał zabiegi nie było zatem żadnej potrzeby zwracania się do innych ośrodków krajowych o informację o możliwości leczenia jego syna, ani tym bardziej wszczynania już w lutym 2007 r. - jak sugeruje organ -procedury uzyskania zgody na leczenie poza granicami kraju. Także w dniu [...] czerwca 2007 r. rodzice dziecka nie mieli jeszcze wiedzy o braku możliwości wykonania zabiegu w K. Dopiero z chwilą uzyskania wiadomości, że operacja powinna być przeprowadzona najpóźniej do dnia [...] września 2007 r. oraz że w tym terminie ośrodki krajowe nie są w stanie jej wykonać podjęli działania zmierzające do uzyskania zgody na leczenie poza granicami kraju.
Skarżący ponownie też zarzucił, że dokonana przez organ ocena opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie [...] prof. dr hab. n. med. S. W. jako niewiarygodnej rażąco narusza przepis art. 80 k.p.a.
Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie podtrzymując w całości stanowisko wyrażone w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.
Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną - art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
Oceniając zaskarżoną decyzję w świetle wskazanych wyżej kryteriów Sąd stwierdził, iż skarga małoletniego K. W. reprezentowanego przez przedstawiciela ustawowego W. W. nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżona decyzja Prezesa NFZ nie narusza prawa w stopniu mającym wpływ na prawidłowość wydanego rozstrzygnięcia.
W. W. przedstawiciel ustawowy małoletniego K. W. domagał się refundacji kosztów leczenia syna w Klinice w M. wskazując, iż w sprawie zaistniały przesłanki z art. 22 rozporządzenia Rady EWG Nr 1408/41 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U. UE.L. 71.149.2), które uzasadniały wyrażenie zgody przez właściwą instytucję krajową na leczenie syna poza granicami kraju. Podkreślał przy tym, że leczenie, któremu poddany został jego syn w Klinice w M. jest świadczeniem przewidzianym przez ustawodawstwo krajowe, jednak nie było możliwości przeprowadzenia tego leczenia w Polsce w terminie niezbędnym, wskazanym przez lekarzy specjalistów, tj. najpóźniej do dnia [...] września 2007 r.
Zgodnie z art. 22 ust. 2 powołanego rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 osobą uprawnioną do świadczeń rzeczowych jest osoba, której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa Członkowskiego w celu leczenia odpowiedniego do jej stanu zdrowia, przy czym udzielenia takiej zgody nie można odmówić, jeżeli leczenie należy do świadczeń przewidzianych w ustawodawstwie Państwa Członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje zainteresowana osoba i jeżeli nie może ona zostać poddana takiemu leczeniu w czasie niezbędnym.
W ocenie Sądu organ, w oparciu o zebrany w sprawie materiał dowodowy dokonał prawidłowych ustaleń, iż w przypadku małoletniego K. W. nie zaistniały przesłanki z art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady EWG Nr 1408/41, ponieważ była możliwość przeprowadzenia leczenia K. W. w ośrodku krajowym wykonujących tego typu zabiegi w terminie niezbędnym, wskazanym przez lekarzy specjalistów, pod warunkiem, że rodzice małoletniego we właściwym czasie wyraziliby wolę kontynuowania leczenia dziecka w kraju.
Pierwszy etap leczenia operacyjnego małoletniego K. W., w związku ze zdiagnozowanym u niego [...], przeprowadzony został w dniu [...] stycznia 2007 r. przez prof. dr hab. n. med. E. M. w Klinice [...] Szpitala [...] w K. Rodzice dziecka zostali wówczas poinformowani o tym, iż dziecko wymaga dalszych etapów leczenia operacyjnego. Z pisma dyrektora [...] Szpitala [...] w K. z dnia [...] marca 2009 r. wynika, że po rezygnacji z pracy w tej placówce przez prof. dr hab. n. med. E. M., co nastąpiło od dnia [...] czerwca 2007 r., rodzice małoletniego K. W. nie kontaktowali się już więcej z tą placówką odnośnie możliwości dalszego kontynuowania leczenia ich syna w ośrodku [...].
W dniu [...] sierpnia 2007 r. matka małoletniego K. W. M. N. zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o wyrażenie zgody na przeprowadzenie drugiego etapu operacji [...] u jej syna w Uniwersyteckiej Klinice w M. w N., gdzie od czerwca 2007 r. podjął pracę prof. dr hab. n. med. E. M. Już natomiast w dniu [...] sierpnia 2007 r. pacjent K. W. został przyjęty na planowany zabieg do Kliniki w M., który został u niego przeprowadzony w tej placówce następnego dnia. Z uwagi na zaledwie 5-dniowy okres jaki upłynął od momentu złożenia wniosku do dnia wykonania u małoletniego planowanego zabiegu w Klinice w M. Prezes NFZ nie miał możliwości, przed datą wykonania planowanego zabiegu, rozpoznać w normalnym trybie ww. wniosek o zgodę na leczenie małoletniego poza granicami kraju. Decyzją Prezesa NFZ z dnia [...] stycznia 2008 r. postępowanie w tej sprawie zostało umorzone jako bezprzedmiotowe.
W świetle powyższych faktów, zdaniem Sądu, uzasadnionym jest wniosek, że rodzice małoletniego K. W., po odejściu z pracy w [...] Szpitalu [...] w K. prof. dr hab. n. med. E. M. świadomie zrezygnowali z możliwości dalszego leczenia syna zarówno w tej placówce, jak i w innych ośrodkach krajowych wykonujących tego typu zabiegi, decydując się na dalsze leczenie syna w Klinice w M., gdzie podjął pracę prof. M..
Konsultant ds. [...], wskazał [...] września 2007 r., jako termin przed upływem, którego powinien zostać przeprowadzony u K. W. drugi etap leczenia operacyjnego [...]. Z zebranego w sprawie materiału dowodowego wynika, że przeprowadzenie u K. W. drugiego etapu leczenia operacyjnego w jednym z ośrodków krajowych było możliwe przed upływem wskazanego terminu, pod warunkiem jednak, że rodzice małoletniego przed tą datą wyraziliby wolę poddania syna dalszemu leczeniu w którymś z ośrodków krajowych. W stanie faktycznym, który zaistniał w niniejszej sprawie, nie można czynić organowi zarzutu, że stanowisko placówek krajowych w tej kwestii zostało uzyskane dopiero post factum.
W ocenie Sądu, w świetle całokształtu zebranego w sprawie materiału dowodowego, organ nie przekroczył granic swobodnej oceny dowodów nie dając wiary opinii Konsultanta Krajowego w dziedzinie [...] - prof. dr hab. n. med. S. W., który stwierdził, iż "pomimo deklaracji dwóch ośrodków w kraju na przeprowadzenie przedmiotowego leczenia nie są one w stanie, w nakazującym horyzoncie czasowym dla II etapu korekcji je wykonać." Opinia ta pozostaje bowiem w sprzeczności zarówno z opinią Konsultanta Krajowego w dziedzinie [...] - prof. dr hab. med. W. K. która stwierdziła, że dalsze leczenie K. W. mogło być kontynuowane na terenie kraju, jak też z deklaracjami ośrodków krajowych przeprowadzających tego typu leczenie w Polsce.
Za uzasadnione należy tym samym uznać stanowisko organu, iż K. W. został poddany leczeniu poza granicami kraju w trybie komercyjnym, a zatem decyzja o przeprowadzeniu leczenia poza granicami kraju, która nie została poparta względami medycznymi, skutkuje koniecznością samodzielnego pokrycia przez pacjenta kosztów leczenia.
Należy zgodzić się ze skarżącym, że co do zasady, brak uprzedniej zgody instytucji właściwej na leczenie poza granicami kraju nie stoi na przeszkodzie zwrotowi kosztów leczenia, jeżeli istniały przesłanki do udzielenia świadczenia zgodnie z przepisami prawa wspólnotowego, co potwierdził ETS w wyroku z dnia 16 maja 2006 r. wydany w sprawie C-372/04 Yvonne Watts, który zapadł jednak, w innym stanie faktycznym niż w niniejszej sprawie.
ETS w wyroku z dnia 23 października 2003 r. w sprawie C-56/01 Inizan (pkt 45), odwołując się do wcześniejszych wyroków wydanych w sprawach C-157/99 Smits i Peerboms oraz C-385/99 Muller-Faure i van Riet orzekł jednak, iż drugi warunek zawarty w art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. nie jest spełniony, w przypadku gdy okazuje się, że identyczne leczenie lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania pacjenta.
Z uwagi na to, że w przypadku małoletniego K. W., co wykazał organ w wyniku przeprowadzonego postępowania administracyjnego, drugi warunek zawarty w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 1408/71 nie został spełniony, nie było tym samym podstaw do refundacji kosztów leczenia małoletniego przeprowadzonego poza granicami kraju w Uniwersyteckiej Klinice w M.
Mając powyższe na uwadze Sąd, na podstawie art. 151 ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, skargę oddalił.