VII SA/WA 1758/06

Wojewódzki Sąd Administracyjny w WarszawieWarszawa2006-12-20
NSAubezpieczenia społeczneWysokawsa
leczenie za granicąNFZzgoda na leczenieprawo do leczeniakoordynacja systemów zabezpieczenia społecznegoKodeks postępowania administracyjnegodecyzja administracyjnaprawo do informacjistan faktycznyuzasadnienie decyzji

Wojewódzki Sąd Administracyjny uchylił decyzję Prezesa NFZ odmawiającą zgody na leczenie za granicą, wskazując na naruszenie procedury administracyjnej i brak należytego uzasadnienia.

Skarżący R.K. domagał się zgody na leczenie poza granicami kraju, jednak Prezes NFZ odmówił, powołując się na możliwość leczenia w kraju. Sąd uchylił decyzję, stwierdzając naruszenie przepisów KPA, w tym brak czynnego udziału strony i niewłaściwe uzasadnienie decyzji. Sąd uznał, że postępowanie Prezesa NFZ było wadliwe proceduralnie, co skutkowało uchyleniem zaskarżonej decyzji.

Sprawa dotyczyła skargi R.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia odmawiającą zgody na leczenie poza granicami kraju. Skarżący złożył wniosek o leczenie za granicą, wskazując na pilną potrzebę badań diagnostycznych i ewentualnego leczenia operacyjnego. Konsultant krajowy uznał, że w kraju istnieją pełne możliwości leczenia, jednak nie opiniował wniosku negatywnie. Prezes NFZ odmówił zgody, powołując się na możliwość leczenia w kraju i przepisy dotyczące koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Skarżący wniósł odwołanie, podnosząc m.in. naruszenie przepisów KPA, brak czynnego udziału strony oraz niewłaściwy tryb postępowania. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uchylił zaskarżoną decyzję, stwierdzając, że Prezes NFZ błędnie uznał postępowanie za autonomiczne i nie stosował przepisów KPA. Sąd wskazał na naruszenie art. 7 i 77 KPA (brak dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i zebrania materiału dowodowego) oraz art. 107 KPA (brak uzasadnienia faktycznego i prawnego, pouczenia o środkach odwoławczych). Sąd uznał, że pismo Prezesa NFZ stanowiło decyzję administracyjną, mimo wadliwej formy, i powinno być rozpatrzone zgodnie z przepisami KPA. Sąd podkreślił, że organ nie odniósł się do zarzutów skarżącego dotyczących prawa do leczenia według najlepszych standardów europejskich oraz do rozbieżności ze stanowiskiem konsultanta krajowego.

Asystent AI do analizy prawnej

Przeanalizuj tę sprawę w kontekście orzecznictwa, przepisów i doktryny. Uzyskaj pogłębioną analizę, projekt pisma lub odpowiedź na pytanie prawne.

Analiza orzecznictwa Badanie przepisów Odpowiedzi na pytania Drafting pism
Wypróbuj Asystenta AI

Zagadnienia prawne (4)

Odpowiedź sądu

Tak, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia jest zobowiązany do stosowania przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego, ponieważ jego rozstrzygnięcie w sprawie zgody na leczenie poza granicami kraju stanowi decyzję administracyjną.

Uzasadnienie

Sąd uznał, że rozstrzygnięcie Prezesa NFZ w przedmiocie zgody na leczenie za granicą ma charakter decyzji administracyjnej, a zatem podlega przepisom KPA, mimo braku wyraźnego wskazania w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Rozstrzygnięcie

Decyzja

uchylono_decyzję

Przepisy (14)

Główne

u.ś.o.z.f.ś.p. art. 25

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydaje zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

p.u.s.a. art. 1

Ustawa Prawo o ustroju sądów administracyjnych

Sądowa kontrola działalności administracji publicznej sprawowana jest pod względem zgodności z prawem.

p.p.p.s.a. art. 3 § § 2

Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

Kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne.

p.p.p.s.a. art. 145 § § 1 pkt 1 lit. c

Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

Sąd uwzględnia skargę w przypadku naruszenia prawa materialnego lub przepisów postępowania, które miało wpływ na wynik sprawy.

p.p.p.s.a. art. 200

Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

Sąd zasądza zwrot kosztów postępowania.

Pomocnicze

u.ś.o.z.f.ś.p. art. 26

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Minister właściwy do spraw zdrowia może, na wniosek podmiotu uprawnionego, skierować świadczeniobiorcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych.

k.p.a. art. 7

Kodeks postępowania administracyjnego

Organ ma obowiązek podjąć wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego.

k.p.a. art. 77 § § 1

Kodeks postępowania administracyjnego

Organ ma obowiązek wyczerpująco zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy.

k.p.a. art. 107

Kodeks postępowania administracyjnego

Decyzja administracyjna musi zawierać uzasadnienie faktyczne i prawne oraz pouczenie o środkach odwoławczych.

k.p.a. art. 105 § § 1

Kodeks postępowania administracyjnego

Organ administracji publicznej umarza postępowanie, gdy stało się ono bezprzedmiotowe.

k.p.a. art. 35 § § 3

Kodeks postępowania administracyjnego

Określa terminy załatwiania spraw administracyjnych.

Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 art. 22 § ust. 2

Określa przesłanki wyrażenia zgody na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju.

Rozporządzenie Rady (EWG) nr 1408/71 art. 1

Definicje 'pracownika najemnego' i 'osoby prowadzącej działalność na własny rachunek'.

p.p.p.s.a. art. 58 § § 1 pkt 1

Ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi

Sąd odrzuca skargę, jeżeli sprawa nie należy do właściwości sądu administracyjnego.

Argumenty

Skuteczne argumenty

Naruszenie przepisów KPA, w tym brak czynnego udziału strony i niewłaściwe uzasadnienie decyzji. Błędne uznanie postępowania przez Prezesa NFZ za autonomiczne i niestosowanie przepisów KPA. Niewłaściwe zastosowanie art. 25 ustawy o świadczeniach zamiast art. 26 w zw. z art. 65 KPA.

Odrzucone argumenty

Argument Prezesa NFZ, że brak wskazania w ustawie o świadczeniach na stosowanie KPA oznacza autonomiczność procedury. Argument Prezesa NFZ, że skarżący nie podlega przepisom o koordynacji, ponieważ nie jest pracownikiem najemnym ani osobą prowadzącą działalność na własny rachunek w wąskim rozumieniu.

Godne uwagi sformułowania

Sądowa kontrola działalności administracji publicznej sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Rozstrzygnięcie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia [...] stanowi zatem decyzję administracyjną. Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Naczelnego Sądu Administracyjnego treść, a nie forma przesadza o tym, że dany akt jest decyzją administracyjną, jednak musi on zawierać minimum elementów niezbędnych do zakwalifikowania go jako decyzji. W ocenie Sądu, zaskarżona decyzja nie może pozostać w obrocie prawnym, gdyż zapadła bez przeprowadzenia postępowaniu, które respektowałoby podstawowe zasady postępowania administracyjnego...

Skład orzekający

Izabela Ostrowska

przewodniczący

Mirosława Kowalska

sprawozdawca

Tadeusz Nowak

członek

Informacje dodatkowe

Wartość precedensowa

Siła: Wysoka

Powoływalne dla: "Interpretacja przepisów KPA w kontekście postępowań prowadzonych przez Prezesa NFZ dotyczących leczenia za granicą, znaczenie formy i treści decyzji administracyjnej, obowiązki organu w zakresie postępowania dowodowego i uzasadnienia."

Ograniczenia: Dotyczy specyficznej procedury związanej z leczeniem za granicą i kompetencjami Prezesa NFZ. Interpretacja przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego może być szersza niż pierwotnie zakładano.

Wartość merytoryczna

Ocena: 7/10

Sprawa dotyczy prawa obywatela do leczenia za granicą, co jest tematem budzącym zainteresowanie. Kluczowe jest tu naruszenie procedury administracyjnej przez ważny organ, co pokazuje, że nawet duże instytucje mogą popełniać błędy formalne.

NFZ odmówił leczenia za granicą, ale sąd pokazał, że liczy się nie tylko treść, ale i procedura!

Asystent AI dla prawników

Twój asystent do analizy prawnej

Zadaj pytanie prawne, zleć analizę orzecznictwa i przepisów, lub poproś o projekt pisma — AI przeszuka ponad 1,4 mln orzeczeń i aktualne akty prawne.

Analiza orzecznictwa i przepisów
Drafting pism i dokumentów
Odpowiedzi na pytania prawne
Pogłębiona analiza z doktryny

Powiązane tematy

Pełny tekst orzeczenia

Oryginał, niezmieniony
VII SA/Wa 1758/06 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2006-12-20
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2006-09-25
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Izabela Ostrowska /przewodniczący/
Mirosława Kowalska /sprawozdawca/
Tadeusz Nowak
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Ostrowska, , Sędzia WSA Mirosława Kowalska (spr.), Sędzia WSA Tadeusz Nowak, Protokolant Monika Sosna-Parcheta, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 grudnia 2006 r. sprawy ze skargi R.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego R. K. kwotę 250 zł (dwieście pięćdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.
Uzasadnienie
W dniu [...]listopada 2005 r. R. K. złożył, do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, wniosek o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, zgodnie z rozporządzeniem z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. Nr 279, poz. 2769). Lekarz wypełniający część II i III wniosku wskazał [...] der [...] w [...] w [...] jako ośrodek mający przeprowadzić badania diagnostyczne i ewentualne leczenie operacyjne. Zakres leczenia pozostawił do uznania w/w ośrodka. Lekarz ocenił czas oczekiwania na zabieg w kraju na 2,5 miesiąca, wskazując termin w jakim leczenie lub badania diagnostyczne powinno być przeprowadzone użyto sformułowania "pilne".
Konsultant krajowy uznał, uwzględniając aktualny stan zdrowia ubezpieczonego i prawdopodobny przebieg choroby, że w kraju istnieją pełne możliwości poddania leczeniu lub badaniom diagnostycznym w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia lub badań. Konsultant stwierdził, że nie ma merytorycznych przesłanek uzasadniających przeprowadzenie za granicą badań mających na celu rozstrzygnięcie, czy podjęcie leczenia chirurgicznego ([...] [...]) byłoby celowe - stopień zaawansowania guza, oceniany na podstawie badań stanowi, że radykalne leczenie chirurgiczne nie jest uzasadnione. Konsultant stwierdził ponadto, że rozumiejąc dążenie chorego do skorzystania z opinii specjalistów za granicą oraz biorąc pod uwagę status zawodowy chorego nie opiniuje wniosku negatywnie i pozostawia decyzję Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia .
W dniu [...] listopada 2005 r. Prezes Funduszu zajął stanowisko w trybie art.25 ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004r.(Dz.U. 04.210.2135) - odmówił wydania zgody na przeprowadzenie badań oraz operacji [...] [...] poza granicami kraju. W uzasadnieniu podniesiono, że istnieją pełne możliwości leczenia w kraju, zatem nie zachodzą przesłanki do wyrażenia zgody na przeprowadzenie leczenia za granicą, wymienione w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 19971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie.
R. K. wniósł, datowane na dzień [...] grudnia 2005r., "odwołanie", w którym wnioskował o zmianę stanowiska Prezesa podnosząc, że konsultant krajowy nie zaopiniował negatywnie wniosku o leczenie za granicą. Ponadto poinformował, że w dniu [...] listopada 2005 r. w [...] przeprowadzono pomyślnie zakończoną operację. Lekarze, w tym prof. G. J. – przewodniczący [...] Towarzystwa [...] i [...] stwierdzili, że miejscowy rozrost guza stanowił wskazanie, a nie przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego. W kolejnym piśmie do Funduszu, z dnia [...] marca 2006 r., R. K., stwierdził, że konsultant krajowy dokonał niewłaściwej oceny stanu zdrowia kwalifikując go do leczenia zachowawczego.
W zaskarżonej decyzji z dnia [...] sierpnia 2006r., Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podniósł , że "dpowiadając na pismo z dnia [...] czerwca 2006 r. w sprawie odwołania od stanowiska Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2005 r." stwierdza, że " stanowisko odmawiające wyrażenia zgody na leczenie poza granicami kraju było zasadne".
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podniósl, że w przepisach ustawy o świadczeniach dotyczących kierowania na leczenie za granicą nie wskazano na odpowiednie stosowanie przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego, co pozwala przyjąć, że procedura w tym zakresie jest procedurą autonomiczną i reguluje w sposób kompletny i szczególny wydawanie przedmiotowych rozstrzygnięć przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia , nie przesądzając, że mają one charakter decyzji administracyjnych.
Organ podniósł, że zgodnie z art. 25 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach, Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonych lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji. Prezes Funduszu wydaje ubezpieczonemu zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w przypadku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, że ocena dokonywana przez konsultanta krajowego dotyczy w głównej mierze istnienia przesłanek określonych wart. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71. W przedmiotowej sprawie konsultant krajowy uznał, uwzględniając aktualny stan zdrowia ubezpieczonego i prawdopodobny przebieg choroby, że w kraju istnieją pełne możliwości poddania leczeniu lub badaniom diagnostycznym w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia lub badań. W tym stanie rzeczy pracownicy Funduszu nie są uprawnieni do merytorycznej weryfikacji oceny dokonywanej przez konsultanta krajowego, w szczególności nie mogą rozstrzygać rozbieżności pomiędzy stanowiskiem konsultanta krajowego oraz stanowiskiem zagranicznych specjalistów.
Odnosząc się do zarzutu niewłaściwości trybu w jakim rozpatrywany był wniosek, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał , że zasady kierowania na leczenie za granicę przez ministra właściwego ds. zdrowia reguluje art. 26 ustawy o świadczeniach, który stanowi, że minister właściwy ds. zdrowia może, na wniosek podmiotu uprawnionego, skierować świadczeniobiorcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych. W świetle opinii wyrażonej przez konsultanta krajowego zastosowano właściwy tryb postępowania, opisany w dyspozycji art.25 ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004r.(Dz.U. 04.210.2135) .
W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżący dochodził uchylenia zaskarżonej i poprzedzającej ją decyzji.
Skarżący podniósł, że zaskarżona decyzja podjęta została z naruszeniem: przepisów prawa materialnego:
-art. 25 ustawy z dnia 27sierpnia2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm) poprzez niewłaściwe zastosowanie tj. rozpatrzenie niniejszej sprawy według trybu określonego we wskazanym przepisie;
-art. 26 ustawy z dnia 27sierpnia2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135 ze zm) w zw. z art. 65 Kodeksu Postępowania Administracyjnego poprzez nieprzekazanie właściwemu organowi tj. Ministrowi Zdrowia sprawy w celu zastosowania właściwego dla tej sprawy trybu jej rozpoznania;
Ponadto, zdaniem skarżącego doszło do naruszenia przepisów procedury administracyjnej:
-art. 10 § 1 ustawy z 14czerwca1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz.U. z2000, Nr 98, poz. 1071 ze zm.) poprzez niezapewnienie skarżącemu czynnego udziału w postępowaniu i uniemożliwienie wypowiedzenia się co do zebranego materiału dowodowego;
-art. 107 § 1 ustawy z 14czerwca1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz.U. z 2000, Nr 98, poz. 1071 ze zm.) poprzez jego niezastosowanie polegające na niezawarciu w piśmie z dnia [...]listopada2005r. oraz z dnia [...]lipca2006r. ustawowych elementów wymaganych dla decyzji administracyjnej: uzasadnienia faktycznego i prawnego, pouczenia o środkach odwoławczych;
Narodowy Fundusz Zdrowia wniosek rozpatrywał w trybie i na podstawie art.25 w/w ustawy oraz wydanego na podstawie delegacji tego przepisu rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 grudnia 2004 w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz.U.04.279.2769). Zdaniem skarżącego, zastosowano w jego sprawie tryb przewidziany dla ubezpieczonych objętych przepisami o koordynacji, czyli pracowników najemnych, osób prowadzących działalność gospodarczą na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, a sytuacja w jakiej znalazł się nie odpowiada w/w przepisom, nie jest bowiem pracownikiem najemnym ani osobą prowadzącą działalność przemieszczającą się we Wspólnocie. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia jako organ niewłaściwy do rozpoznania niniejszej sprawy zobowiązany był zgodnie z art. 65 kpa do niezwłocznego przekazania wniosku do Ministra Zdrowia - w celu jego rozpoznania w trybie art. 26 ustawy.
Ponadto skarżący podniósł, że mimo odmownych decyzji, ze względu na konieczność pilnego przeprowadzenia zabiegu udał się do [...], gdzie w Szpitalu w [...] przeprowadzono zabieg laparoskopowej [...] [...] z usunięciem węzłów chłonnych. Zabiegi takiego typu jak laparoskopowa [...] [...] nie są przeprowadzane w kraju. W Polsce przeprowadza się operacje [...] starszą metodą z zastosowaniem otwarcia powłok brzusznych. Czas oczekiwania na operację w Polsce wynosił, jak ocenił konsultant wojewódzki - 2,5 miesiąca - co w przypadku choroby nowotworowej nie jest bez znaczenia.
Skarżący wskazał też, że w niniejszej sprawie doszło do naruszenia art. 35 § 3 KPA oraz art. 36 § 1 KPA, wobec przewlekłości postepowania.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.
Stosownie do dyspozycji art.1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych(Dz.U.nr153,poz.1269 ) sądowa kontrola działalności administracji publicznej sprawowana jest pod względem zgodności z prawem.
Zdaniem Sądu zaskarżonej decyzji można postawić zarzut naruszenia prawa, który skutkuje jej uchylenie.
Sąd nie podziela stanowiska Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z którym - skoro w przepisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004r. (Dz.U. 04.210.2135) dotyczących kierowania na leczenie za granicą nie wskazano na odpowiednie stosowanie Kodeksu postępowania administracyjnego, to w związku z tym, procedura określona w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004r. w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (Dz. U. 04.279. 2769) jest procedurą autonomiczną, która reguluje wydawanie przedmiotowych rozstrzygnięć przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia , nie przesądzając, że mają one charakter decyzji administracyjnych.
Wskazać należy, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia jest podmiotem, o którym mowa w art. 1 pkt 2 k.p.a., powołanym z mocy prawa do załatwienia sprawy w formie decyzji administracyjnej. Prezes prowadzi bowiem- zgodnie z przepisem art. 102 ust 5 pkt 24 w/w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, postępowanie w ramach swojej właściwości w sprawach indywidualnych. Do zakresu działania Prezesa Funduszu w szczególności należy podejmowanie decyzji w sprawach określonych w ustawie, zatem m.in. w przedmiocie zgody na przeprowadzenie leczenia, o czym mowa w art. 25 w/w ustawy.
Rozstrzygnięcie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, opisane w przepisie art.25 w/w ustawy, stanowi zatem decyzję administracyjną.
W niniejszej sprawie stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2005r. jest decyzją administracyjną. Wskazać należy, że wbrew nakazowi z art.107 kpa nie zawiera ona pouczenie o środku odwoławczym. Wada powyższa nie może skutkować jednak jej uchylenia.
Zdaniem Sądu od powyższej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2005r. przysługuje w trybie art. 127§3 kpa w zw. z art.5§2pkt4 kpa - wniosek o ponowne rozpoznanie sprawy.
"Odwołanie" skarżącego, oznaczone datą [...] grudnia 2005r., stanowi zatem wniosek o ponowne rozpoznanie sprawy przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
Do wniosku o ponowne rozpoznanie sprawy stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące odwołań od decyzji. Wniosek o ponowne rozpoznanie sprawy różni się od odwołania tym, że nie ma on konstrukcji względnie dewolutywnej , jest bowiem rozpatrywany przez organ , który wydał zaskarżona decyzję. Nie będą miały zastosowania takie przepisy, jak a.129§1, art.132, art. 133, art136 ostatnie zdanie ,art.138§2i §3 kpa. Pozostałe przepisy dotyczące odwołań od decyzji stosuje się wprost.
Zdaniem Sadu omówione powyżej błędne założenie organu, że w sprawie niniejszej nie jest zobowiązany do orzekania w formie decyzji administracyjnej spowodowało, że skierował do ubezpieczonego pismo z dnia [...] lipca 2006r.- przedmiot zaskarżenia w niniejszej sprawie .
Zgodnie z art. 3§2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 153 poz.1270 ze zm. ) kontrola działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne obejmuje orzekanie w sprawach skarg na decyzje administracyjne .
Ustalenie istnienia decyzji jest przesłanką dopuszczalności skargi. Brak decyzji administracyjnej uniemożliwia wniesienie skargi z powodu braku przedmiotu zaskarżenia - zgodnie z przepisem art. 58§1 pkt1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. Nr 153 poz.1270 ze zm. ) sąd odrzuca skargę jeżeli sprawa nie należy do właściwości skarżący sądu administracyjnego.
Zdaniem Sądu w sprawie doszło do zaskarżenia decyzji. Pismo Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...]lipca2006r., należy potraktować jako decyzję administracyjną.
Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Naczelnego Sądu Administracyjnego treść, a nie forma przesadza o ty, że dany akt jest decyzją administracyjną , jednak musi on zawierać minimum elementów niezbędnych do zakwalifikowania go jako decyzji. Do takich elementów zaliczyć należy oznaczenie organu wydającego decyzję, wskazanie jej adresata rozstrzygnięcia w sprawie oraz podpis osoby reprezentującej organ administracyjny .
Zdaniem Sądu analiza zaskarżonego aktu, dokonana przez pryzmat definicji decyzji, wskazuje jednoznacznie, że choć w formie pisma, akt ten stanowi decyzję administracyjną.
Za decyzję administracyjną uznaje się bowiem oświadczenie woli kompetentnego organu administracyjnego, podjęte w wyniku zastosowania normy materialnego prawa administracyjnego lub w określonym zakresie normy prawa procesowego do ustalonego stanu faktycznego, w trybie, formie, strukturze uregulowanej prawem procesowym, zakomunikowane stronie, w celu wywołania skutku prawnego w sferze stosunku materiolnoprawnego, bądź w sferze stosunku procesowego ( B. Adamiak ,Wadliwość decyzji administracyjnej, Wrocław 1986r.s 22-23) .
Inaczej mówiąc przedmiotem niniejszej skargi jest władcze i jednostronne oświadczenie woli organu, oparte na przepisach prawa administracyjnego i określające sytuację prawną konkretnie wskazanego adresata w indywidualnie oznaczonej sprawie – zatem decyzja administracyjna.
W ocenie Sądu w niniejszej sprawie orzekał organ właściwy do jej rozpoznania.
Skarżący wystąpił z wnioskiem o zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. Zgodnie z przepisem art. 25 ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004r. (Dz.U. 04.210.2135) zgodę taką wydaje Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia .
Tryb zarezerwowany dla Ministra Zdrowia przewiduje przepis art.26 w/w ustawy , nie miał on jednak zastosowania do wniosku skarżącego , gdy zważyć na stanowisko konsultanta krajowego – zgodnie z którym : w kraju istnieje pełna możliwość poddania wnioskodawcę leczeniu w terminie zwykle niezbędnym.
Decyzji Ministra Zdrowia podlegają przypadki - skierowania podmiotu uprawnionego do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych , których nie przeprowadza się w kraju.
Nie ma racji skarżący wywodząc, że tryb wynikający z przepisu art. 25 w/w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w związku z art.22 ust.2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, nie dotyczy jego przypadku, bowiem nie jest on pracownikiem najemnym, ani osobą prowadzącą działalność na własny rachunek przemieszczającą się we Wspólnocie.
Zdaniem Sądu, skarżący objęty jest podmiotowym zakresem w/w rozporządzenia.
Zgodnie z przepisem art. 1 rozporządzenia Rady (EWG), nr1408/71 określenia - "pracownik najemny" i "osoba prowadząca działalność na własny rachunek" - są znacznie szerzej zdefiniowane niż wskazywałoby ich literalne brzmienie.
Zdaniem Sądu, koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego , w rozumieniu ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004r.(Dz.U. 04.210.2135) oraz przepisów wymienionych w art. 5pkt32 tej ustawy, podlega ogół osób posiadających ubezpieczenie zdrowotne w Polsce, jako kraju członkowskim Wspólnoty Europejskiej .
Sąd stwierdza, że zaskarżoną decyzję oraz postępowanie administracyjne , które poprzedzało jej wydanie ocenić należy także , w kategoriach obowiązków procesowych nałożonych przez Kodeks postępowania administracyjnego.
W ocenie Sądu , zaskarżona decyzja nie może pozostać w obrocie prawnym, gdyż zapadła bez przeprowadzenia postępowaniu, które respektowałoby podstawowe zasady postępowania administracyjnego wynikające z przepisów art.7 i 77kpa oraz dotknięta jest naruszeniem wymogów opisanych w przepisie art.107 kpa.
Zgodnie z art. 7 k.p.a. w zw. z art. 77 § 1 tej ustawy organ ma obowiązek podjąć wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli oraz w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. Uzasadnienie decyzji to jeden ze wskazanych w art. 107 k.p.a. integralnych elementów prawidłowej decyzji administracyjnej.
Zaskarżona decyzja nie wskazuje właściwie , wobec wadliwej formy procesowej ,materialnoprawnej, podstawy prawnej zawartego rozstrzygnięcia.
Organ nie odniósł się do zarzutu, zawartego w "odwołaniu " i dalszych pismach uzupełniających, co do prawa do leczenia w/g najlepszych standardów europejskich oraz do polemizującego ze stanowiskiem konsultanta krajowego , oświadczenia lekarza Szpitala w [...].
Organ ma rację twierdząc, że nie może rozstrzygać w/w rozbieżności medycznych. Zdaniem Sądu organ powinien był jednak, przedstawić nowe materiały dowodowe konsultantowi krajowemu, celem wydania przez niego opinii uzupełniającej, albo odstąpić od takiego uzupełnienia materiału dowodowego, wskazując wówczas w uzasadnieniu decyzji jakimi przesłankami kierował się w tym zakresie.
W ocenie Sądu, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał zaskarżoną decyzję bez rozważenia: czy to, że skarżący, poza wszczętą przez siebie procedurą, przeprowadził leczenie, ma wpływ na istnienia przedmiotu niniejszego postępowanie. Organ nie zbadał i nie uzasadnił, z czego wywodzi, że postępowanie w świetle w/w okoliczności nie stało się bezprzedmiotowe .
Wskazać należy, że bezprzedmiotowość postępowania administracyjnego, o której mowa w art.105§1 kpa oznacza, że brak jest któregoś z elementów materialnego stosunku , a wobec tego nie można wydać decyzji załatwiającej sprawę przez rozstrzygnięcie jej co do istoty.
Sąd stwierdza, że zaskarżona decyzja zapadła z niedopuszczalnym naruszeniem terminu przewidzianego dla załatwienia sprawy - opisanego w §3art.35kpa oraz procedur przewidzianych w przypadku niezałatwienia sprawy w terminie.
Rozpoznając sprawę ponownie, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia będzie miał na uwadze rozważania Sądu zawarte w niniejszym uzasadnieniu.
Sąd orzekł jak w sentencji trybie art.145§1pkt.1 lit. c i art.200 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. (Dz.U.153 poz. 1270) Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

Potrzebujesz pomocy prawnej?

Asystent AI przeanalizuje Twoje pytanie w oparciu o orzecznictwo, przepisy i doktrynę — jak rozmowa z ekspertem.

Zadaj pytanie Asystentowi AI