VI SA/Wa 1423/05

VI SA/Wa 1423/05 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2005-10-27
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2005-07-25
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Andrzej Czarnecki /sprawozdawca/
Magdalena Bosakirska /przewodniczący/
Małgorzata Grzelak
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Sędziowie : Sędzia Andrzej Czarnecki WSA Małgorzata Grzelak Protokolant: po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 27 października 2005 r. sprawy ze skargi P. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2005 r. Nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia stomatologicznego oddala skargę
Uzasadnienie
Wnioskiem z dnia [...] grudnia 2004 r. do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] I. M., jako przedstawicielka ustawowa P. M., wnosiła o pokrycie kosztów leczenia syna w Zakładzie Ortodoncji [...] Akademii Medycznej w [...]. W trakcie leczenia matka pacjenta dowiedziała się, iż Katedra i Zakład Ortodoncji [...] Akademii Medycznej w [...] nie ma podpisanej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia o refinansowaniu leczenia.
Pismem z dnia [...] stycznia 2005 r., skierowanym do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w [...], lekarz stomatolog specjalista ortodonta, z zakładu [...] "[...]" informował, iż z przekazu matki pacjenta wynikało, że Poradnia Ortodontyczna [...]AM była gotowa podjąć się leczenia jej syna. Wydała więc skierowanie P. M. do tej placówki leczniczej informując jednocześnie matkę, że może ponieść koszty leczenia.
[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w [...] decyzją z dnia [...] lutego 2005 r., na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), nie wyraził zgody na refundację kosztów leczenia ortodontycznego P. M. aparatem ruchomym w Zakładzie Ortodoncji [...] Akademii Medycznej w [...].
Powołując się na art. 15 ust. 2 pkt 7 w/w ustawy organ administracji stwierdził, że ubezpieczeni mają prawo do korzystania ze świadczeń stomatologicznych w ramach ubezpieczenia, jednakże w myśl art. 31 ust. 1 tej ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza spośród tych, którzy zawarli umowę o świadczenie opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia. W takich sytuacjach świadczeniobiorcy przysługują świadczenia zdrowotne w ramach publicznych środków finansowych. Zgodnie z art. 19 ust. 2 i 4 w/w ustawy NFZ może rozliczyć ze świadczeniodawcą, który nie ma zawartej z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotne, koszty leczenia jedynie w przypadku stanów nagłych i to w niezbędnym zakresie. W rozpatrywanej sprawie zabieg, o którego refundację wnosił ubezpieczony, miał charakter planowy, zatem powołany przepis, mówiący o przypadkach nagłych, nie mógł mieć zastosowania.
Od tej decyzji I. M., działając jako przedstawicielka ustawowa P. M., wniosła odwołanie przesyłając w załączeniu dokumenty zgromadzone w sprawie.
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] maja 2005 r. Nr [...], na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), utrzymał zaskarżoną decyzję w mocy.
W uzasadnieniu decyzji organ administracji podał, iż zgodnie z art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem właściwego terenowo oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Na podstawie art. 31 w/w ustawy świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza, w ramach gwarantowanych świadczeń z ubezpieczenia, spośród tych, którzy taką umowę zawarli. Ponieważ Katedra i Zakład Ortodoncji [...] Akademii Medycznej w [...] wymaganej umowy z NFZ nie zawarł, leczenie w tej placówce odbywa się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, co oznacza brak podstawy do refundacji kosztów leczenia wykonanych przez ten zakład.
Składając skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skarżąca, załączając dokumenty dołączone do odwołania, wnosiła o rozpoznanie sprawy "nie tylko z punktu widzenia paragrafów". W skardze został opisany przebieg choroby P. M., a nadto skarżąca podnosiła, iż lekarze z którymi miała kontakt nie umieli wskazać placówki, która miałaby podpisaną umowę z NFZ w zakresie leczenia choroby syna.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, powołując się na argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji, wnosił o oddalenie skargi. Nadto organ administracji wskazał, iż z wyjaśnień dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że skarżąca była poinformowana przez pracowników tego oddziału o możliwości leczenia dziecka w placówkach, które miały podpisane stosowne umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje;
Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych, sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle paragrafu drugiego powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Chodzi więc o kontrolę aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywaną pod względem ich zgodności z prawem materialnym i przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słuszności.
Sprawy należące do właściwości sądów administracyjnych rozpoznają, w pierwszej instancji, wojewódzkie sądy administracyjne (art. 3 § 1 w/w ustawy).
W myśl art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Rozpoznając skargę w świetle powołanych wyżej kryteriów należy uznać, iż jest ona niezasadna.
W rozpoznawanej sprawie zaskarżona została decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2005 r., odmawiająca P. M. sfinansowania kosztów leczenia ortodontycznego aparatem ruchomym w Zakładzie Ortodoncji [...] Akademii Medycznej w [...]. Decyzja oparta została w podstawie prawnej na art. 102 ust. 5 pkt 24, art. 110 i art. 132 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135).
Przepis art. 102 ust. 5 pkt 24 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych określa kompetencje Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, natomiast art. 110 jest przepisem określającym organ do którego ubezpieczony może złożyć skargę od decyzji ostatecznej.
Zgodnie z art. 15 ust. 1 i ust. 2 pkt 7 w/w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się także i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie świadczenia stomatologiczne.
Skarżący, P. M., jest ubezpieczony i stosownie do art. 31 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych ma prawo wyboru lekarza dentysty spośród lekarzy dentystów, którzy zawarli umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przysługuje mu także prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane (art. 31 ust. 2 wymienionej ustawy). Nadto jako dziecku, które nie ukończyło 18 lat, zgodnie z art. 31 ust. 3, przysługuje mu prawo do dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane dla tych osób. Jednakże, jak stanowi art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu.
W rozpoznawanej sprawie jest poza sporem, że Katedra i Zakład Ortodoncji [...] Akademii Medycznej w [...] wymaganej umowy z NFZ nie zawarł. Zatem Narodowy Fundusz Zdrowia żądanej refundacji leczenia nie mógł dokonać.
Matka skarżącego wybierając placówkę, w jej nawet jak najwłaściwszej ocenie najlepszą do leczenia syna, była poinformowana, jak wynika z pisma z dnia [...] stycznia 2005 r. lekarza stomatologa specjalisty ortodonty skierowanego do Naczelnika Wydziału Świadczeń Zdrowotnych [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, o tym, że musi być przygotowana na poniesienie kosztów leczenia i wizyt lekarskich, jeżeli wybierze Poradnię Ortodontyczną [...] Akademii Medycznej w [...].
W stanach nagłych, stosownie do treści art. 19 ust. 1-4 w/w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. W przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. W razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia, w przypadku wystąpienia konieczności udzielenia świadczenia w stanach nagłych, udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę. Świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie to uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej.
Jak wynika jednakże z akt sprawy, leczenie P. M. ma charakter leczenia planowego i nie wiąże się z koniecznością udzielenia świadczenia, jak określa to powołany przepis, w stanie nagłym. Zatem koszt tego leczenia w Poradni Ortodontycznej [...] Akademii Medycznej w [...] nie mógł zostać sfinansowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia, bowiem ta placówka lecznicza nie spełniała wymagań z art. 132 ust. 1 w/w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych - nie miała podpisanej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W tym stanie faktycznym, Sąd orzekający badając zaskarżoną decyzję administracyjną nie stwierdził, by organ administracji dopuścił się naruszenia obowiązujących przepisów, a jedynie ta okoliczność mogłaby stanowić podstawę uchylenia decyzji. W związku z tym brak było podstaw do uwzględnienia skargi, a w razie nieuwzględnienia skargi Sąd, zgodnie z art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), skargę oddala.