VI SA/Wa 1346/05

VI SA/Wa 1346/05 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2006-01-10
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2005-07-20
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Agnieszka Łąpieś-Rosińska
Andrzej Kuna /sprawozdawca/
Dorota Wdowiak /przewodniczący/
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Uchylono zaskarżoną decyzję i poprzedzającą ją decyzję
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Dorota Wdowiak Sędziowie Asesor WSA Agnieszka Łąpieś - Rosińska Asesor WSA Andrzej Kuna (spr.) Protokolant Jan Czarnacki po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 10 stycznia 2006 r. sprawy ze skargi K. N. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2005 r. Nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia ortodontycznego uchyla zaskarżoną decyzję i utrzymaną nią w mocy decyzję z dnia [...] grudnia 2004 r. nr [...].
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją Nr [...] z dnia [...] maja 2005 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – działając na podstawie przepisu art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135) – po rozpatrzeniu odwołania wniesionego przez skarżącą K. N. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2004 r. w sprawie odmowy refundacji kosztów leczenia ortodontycznego – wizyty kontrolne i badania związane z leczeniem aparatem stałym w 2004 roku – utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.
Z akt sprawy wynika, iż pismem z dnia [...] września 2004 r. skarżąca wnosiła o wydanie decyzji w sprawie dalszej refundacji leczenia ortodontycznego - wizyty kontrolne i badania związane z leczeniem aparatem stałym w 2004 roku – rozpoczętego w 2002 roku na podstawie indywidualnej zgody Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych Oddział w K.
W wyniku rozpatrzenia wniosku skarżącej Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia – działając w oparciu o przepisy art. 109 ust.1-3 i art. 246 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydał decyzję nr [...] na podstawie której stwierdził, że ubezpieczonej K. N. na podstawie w/cytowanej ustawy nie przysługuje świadczenie opieki zdrowotnej: leczenie ortodontyczne – wizyty kontrolne i badania związane z leczeniem aparatem stałym w 2004 roku.
W uzasadnieniu powyższej decyzji podniesiono, że skarżąca rozpoczęła leczenie złożonej wady wrodzonej w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w K. na podstawie indywidualnej zgody Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych, która utraciła swą ważność [...].03.2003 roku, a z uzyskanych informacji od świadczeniodawcy wynika, że w/w świadczenia nie można traktować jako kontynuacji leczenia.
Powołano się również na dyspozycję art. 47 i 53 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 roku o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz na Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 roku i z 4 kwietnia 2003 roku. Powyższe uregulowania prawne według Organu I instancji wykluczają refundacje leczenia skarżącej.
Pismem z dnia [...].02.2005 r., skierowanym do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, skarżąca K. N. wniosła odwołanie od w/w decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] grudnia 2004 r.
W uzasadnieniu środka zaskarżenia strona podniosła, iż w leczeniu aparatem stałym pozostaje od 2002 roku na podstawie promesy Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych Oddział w K. O wygaśnięciu ważności promesy nikt jej nie poinformował. Uważa, że NFZ przejął zobowiązania Branżowych Kas Chorych, a jej świadczenie należy traktować jako kontynuację leczenia, twierdzenie przeciwne uważa za bezpodstawne.
W wyniku rozpatrzenia odwołania wniesionego przez skarżącą Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał decyzję Nr [...] z dnia [...] maja 2005 r., na podstawie której – działając w oparciu o przepis art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] grudnia 2004 r. w sprawie odmowy refundacji kosztów leczenia ortodontycznego – wizyty kontrolne i badania związane z leczeniem aparatem stałym w 2004 roku.
W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy stwierdził, iż zgodnie z obowiązującym stanem prawnym w okresie, kiedy ubezpieczona wystąpiła z wnioskiem o refundacje przedmiotowego leczenia, dostęp do świadczeń zdrowotnych regulowały przepisy ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2003r. Nr 45, poz. 391 ze zm.) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 roku w sprawie wykazu dodatkowych świadczeń lekarza stomatologa (Dz.U. Nr 115 poz.1089).
Powyższe regulacje prawne nie przewidują możliwości refundacji leczenia ortodontycznego aparatem stałym.
W dniu [...] czerwca 2005 r. skarżąca – działając za pośrednictwem organu – wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] maja 2005 r.
Strona zarzuciła, że w zaskarżonej decyzji bez należytego sprawdzenia i wyjaśnienia sprawy przyjęto, iż świadczenie jej przysługujące nie może być zaliczone do kontynuacji leczenia. Ponadto podniosła, że wszelkie zobowiązania Branżowych Kas Chorych miały być kontynuowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a zmiany organizacyjne nie powinny mieć wpływu na dostępność usług medycznych.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jej oddalenie - podniósł, iż decyzja Nr [...] z dnia [...] maja 2005 r. została wydana w oparciu o przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 roku w sprawie wykazu dodatkowych świadczeń lekarza stomatologa (Dz.U. Nr 115 poz.1089).
Organ podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko i stwierdził, że zgodnie z obowiązującym stanem prawnym nie przysługiwała skarżącej refundacja za leczenie ortodontyczne aparatem stałym w 2004 roku.
Na rozprawę w dniu 10 stycznia 2006 roku 2005 r. skarżąca nie stawiła się.
Pełnomocnik organu wnosił o oddalenie skargi i podniósł miedzy innymi, że gdyby to była kontynuacja to NFZ z zasady przejmował leczenie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z przepisem art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1269) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. W świetle powołanego przepisu ustawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w zakresie swojej właściwości ocenia zaskarżoną decyzję administracyjną z punktu widzenia jej zgodności z prawem materialnym i przepisami postępowania administracyjnego, według stanu faktycznego i prawnego obowiązującego w dacie wydania tego aktu. Sąd administracyjny nie ocenia rozstrzygnięcia organu administracji pod kątem jego słuszności, czy też celowości, jak również nie rozpatruje sprawy kierując się zasadami współżycia społecznego.
Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz.U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.).
W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga Pani K. N.j zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2005 r. nr [...] oraz utrzymana nią w mocy decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia [...] grudnia 2004 r. - naruszają prawo.
Przedmiotowe decyzje organów obu instancji naruszają przepisy postępowania administracyjnego wyrażone w art. 7 k.p.a., art. 77 § 1 k.p.a. i art. 107 § 3 k.p.a., w stopniu mającym istotny wpływ na wynik sprawy.
Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie organy NFZ obu instancji, niezależnie od powyższych uchybień, dopuściły się w toku postępowania administracyjnego naruszenia zasady pogłębiana zaufania obywateli do organów państwa wyrażoną w art. 8 k.p.a. Z zasady wyrażonej w tym przepisie wynika przede wszystkim wymóg praworządnego i sprawiedliwego prowadzenia postępowania i rozstrzygnięcia sprawy przez organ administracji publicznej, co jest zasadniczą treścią zasady praworządności (art. 6 k.p.a.). Tylko postępowanie odpowiadające takim wymogom i decyzje wydane w wyniku tak ukształtowanego postępowania mogą wzbudzać zaufanie obywateli do organów administracji publicznej nawet wtedy, gdy decyzje administracyjne nie uwzględniają ich żądań.
Naczelny Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 7 grudnia 1984 r., sygn. akt III SA 729/84, ONSA 1984, nr 2, poz. 117 podkreślił, że w celu realizacji tej zasady konieczne jest przede wszystkim ścisłe przestrzeganie prawa, zwłaszcza w zakresie dokładnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, konkretnego ustosunkowania się do żądań i twierdzeń stron oraz uwzględniania w decyzji zarówno interesu społecznego, jak i słusznego interesu obywateli, przy założeniu, że wszyscy obywatele są równi wobec prawa. Zdaniem Sądu zasadom takim nie odpowiada takie prowadzenie postępowania administracyjnego, w którym organy prowadzące postępowanie, bez wszechstronnego wyjaśnienia okoliczności sprawy, uwzględniają tylko jeden z wchodzących w grę interesów, nie ustosunkowując się do zgłaszanych w toku postępowania twierdzeń i wniosków stron reprezentujących inne interesy.
Ponadto w ocenie Sądu spełnienie normy wynikającej z przepisu art. 8 k.p.a. wymaga prowadzenia postępowania administracyjnego w taki sposób, aby w szczególności w uzasadnieniu decyzji przekonać stronę, że jej stanowisko zostało poważnie wzięte pod uwagę, a jeżeli zapadło inne rozstrzygnięcie, to przyczyną tego są istotne powody.
Biorąc powyższe pod uwagę należy - zdaniem Sądu - uznać, iż w toku postępowania administracyjnego organy obu instancji nie wyjaśniły podstawowej kwestii niezbędnej dla dokonania prawidłowego rozstrzygnięcia w sprawie, a mianowicie - nie ustaliły w sposób jednoznaczny, i nie budzący wątpliwości jakimi kryteriami kierował się organ uznając, że "..na podstawie informacji uzyskanych od świadczeniodawcy, w/w świadczenia nie można traktować jako kontynuacji leczenia ". Jest to jedynie stwierdzenie organu nie poparte stosownym materiałem dowodowym. Ponadto organ wydający zaskarżoną decyzję nie dysponował pełnym materiałem dowodowym niezbędnym do obiektywnej oceny stanu faktycznego. W aktach administracyjnych brak jest indywidualnej zgody Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych Oddział w K. przyznającej promesę w kwocie 3.600 zł. bez określenia daty ważności Pani K. N. Brak jest również dokumentu stanowiącego podstawę wygaśnięcia okresu ważności promesy z dniem [...].03. 2003 roku.
W tej sytuacji Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ w toku ponownego postępowania zobowiązany będzie jednoznacznie wyjaśnić w oparciu o obiektywny materiał dowodowy czy leczenie ortodontyczne K. N. w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w K. można uznać za kontynuację leczenia, czy istnieją przesłanki do odmowy refundacji. Każda z przesłanek bądź ich brak winien być bowiem wykazany przez organ stosownym materiałem dowodowym i poczynionymi na jego podstawie ustaleniami.
Ponadto należy dołączyć indywidualną zgodę Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych Oddział w K., w której określone są warunki refundacji i wysokość przyznanej kwoty oraz dokument stanowiący podstawę wygaśnięcia okresu ważności promesy z dniem [...].03.2003 roku.
W ocenie Sądu należy w kontekście całokształtu materiału dowodowego zgromadzonego w toku niniejszego postępowania stwierdzić, iż organy administracji publicznej nie oceniły w sposób wszechstronny i prawidłowy materiału sprawy, a uzasadnienia zaskarżonych decyzji nie odpowiadają wymogom wskazanym w art. 107 § 3 k.p.a.
Biorąc powyższe pod uwagę Sąd orzekł na podstawie przepisu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.