VI SA/WA 1302/05

VI SA/Wa 1302/05 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2005-12-07
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2005-07-13
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Andrzej Wieczorek /sprawozdawca/
Maria Jagielska /przewodniczący/
Stanisław Gronowski
Symbol z opisem
652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
Sygn. powiązane
II GSK 180/06 - Wyrok NSA z 2006-10-25
Skarżony organ
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Treść wyniku
Oddalono skargę
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Sędziowie : WSA Protokolant: po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 listopad 2005 r. sprawy ze skargi K. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2005 r. Nr [...] w przedmiocie refundacji kosztów zabiegu okulistycznego oddala skargę
Uzasadnienie
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia działając w oparciu o przepis art. 102 ust. 5 pkt 24 i art. 110 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz U. Nr 210, poz. 2135) decyzją z dnia 26 kwietnia 2005r. nr 142/2005/Ub po ponownym rozpatrzeniu sprawy ze skargi – skarżącej – K. G. utrzymał w mocy decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2005r. , mocą której omówiono refundacji kwoty 3000 zł wydatkowej przez skarżącą na zabieg operacyjny dokonany w dniu 30 listopada 2004r.
Organ ustalił, że Dyrektor Oddziału Wojewódzkiego narodowego funduszu zdrowia, po rozpatrzeniu wniosku skarżącej odmówił refundacji kwoty 3000 zł wydatkowanej przez Panią K. G. za zabieg operacyjny, dokonany w dniu 30 listopada 2004 roku.
Od tej decyzji, skarżąca wniosła odwołanie, podnosząc względy medyczne i trudną sytuacją materialną.
Rozpatrując odwołanie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał , że zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135) - na podstawie art. 2 ust. 1 ww. ustawy - świadczeniobiorca ma prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w przedmiotowej ustawie.
Organ wskazał, że zgodnie z art. 132 ww. ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zgodnie z zapisami ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących integralną część zasad kontraktowania świadczeń, świadczeniodawca zobowiązany jest do udzielania świadczeń ubezpieczonym, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami rozpoznawania i leczenia chorób. Zgodnie z art. 20 ww. ustawy świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W razie konieczności uzyskania świadczenia w trybie nagłym, jest ono udzielane niezwłocznie w szpitalu, do którego zgłosi się ubezpieczony (właściwym do udzielenia tego świadczenia). Organ wykazywał, że w załączonej do wniosku dokumentacji brak jest dokumentu (skierowania do szpitala) stwierdzającego w jakim trybie lub okresie świadczenie powinno być udzielone, a tym samym brak jest stwierdzenia, że powinno być ono udzielone w trybie nagłym. Nadto zauważono, że Prezes Zarządu Ośrodka Chirurgii Oka Prof. [...] w [...] Sp. z o.o. w piśmie z dnia [...] lutego 2004 roku stwierdził, iż ubezpieczona nie znajdowała się w stanie nagłym.
Zdaniem organu Ubezpieczona została poinformowana o możliwości wykonania ww. świadczenia bezpłatnie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, jednakże z uwagi na czas oczekiwania na wykonanie przedmiotowego świadczenia, podjęła decyzję o wykonaniu zabiegu w trybie komercyjnym poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Posiadając te wszystkie informacje Pani K. G. zawarła z Ośrodkiem Chirurgii Oka Prof. [...] Sp. z o.o. umowę cywilnoprawną o wykonanie świadczenia medycznego w przedmiocie: operacja usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji ze wstawieniem sztucznej soczewki.
Zdaniem organu, w tym stanie faktycznym brak jest podstaw prawnych do dokonania refundacji kosztów leczenia - na wniosek ubezpieczonej, bowiem Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działa w graniach wyznaczonych obowiązującymi przepisami powołanej ustawy i nie może działać w granicach uznania administracyjnego.
Skargę na tę decyzję wniosła skarżąca zarzucając istotne naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy. Skarżąca wywodziła swoje argumenty z przepisu art. 68 ust. l i ust. 2 w zw. z art. 8 ust. 2 Konstytucji RP uznając, że w sytuacji gdy państwo jest zobowiązane w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, to nie może odmówić prawnej ochrony zdrowia - poprzez odmowę refundacji kosztów koniecznego zabiegu operacyjnego oraz przyjęcie, że w tej sprawie skarżącej nie należy się bezpłatne świadczenie. Podniosła naruszenie art. 68 ust. 3 w zw. z art. 8 ust. 2 Konstytucji RP, poprzez nieuwzględnienie kwestii wieku i ciężkiego stanu zdrowia skarżącej, co predestynuje ją do szczególnej opieki i ochrony na podstawie powołanego przepisu. Skarżąca ma 91 lat oraz utratę widzenia w obu oczach, a także znaczną utratę słuchu - ( uniemożliwiającą jej kontakt z otoczeniem). Wskazała, że kryterium podeszłego wieku - nie uwzględnia ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przy sposobie refundacji i finansowania świadczeń zdrowotnych z środków publicznych, a także nie uwzględnił tego Prezes NFZ w zaskarżonej decyzji. Wskazała na naruszenie art. 2 ust. l pkt. 1) w zw.z art. 66 ust. l pkt. 16) ustawy o świadczeniach o zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - poprzez odmowę refundacji świadczenia osobie objętej powszechnym i obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, za które skarżąca uiszczała składki, spełniając także wszelkie inne przesłanki. Uznała, że decyzja narusza art. 5 pkt. 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych środków publicznych w zw.z art.3 pkt. ustawy z dnia 25 lipca 2001r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 113, poz. 1207, z późn. zm.) przez przyjęcie, że w przedmiotowej sprawie nie występował stan nagły,
Wskazała na naruszenia art. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - poprzez brak faktycznego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej
Uznała, że doszło do naruszenia art. 14 w zw z art. 15 ust. 2 pkt. 9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych -poprzez odmowę sfinansowania zabiegu, mającego charakter refundowanego zabiegu wysoko specjalistycznego, przez NFZ do czego jest Fundusz zobowiązany na podstawie ustawy,.
Wskazała, że naruszono przepis art. 19 ust. l ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - poprzez odmowę zrefundowania zabiegu wykonanego w stanie nagłym.
W ocenie skarżącej, brak przejrzystych kryteriów określenia wskazań medycznych i maksymalnego czasu oczekiwania na nie, narusza postanowienia przepisu art. 25 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Podniosła zarzut naruszenia art. 57 ust. 2 pkt. 6 w zw. z art. 60 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - poprzez żądanie od skarżącej w publicznej placówce służby zdrowia - Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr [...] w [...] (w punkcie rejestracji) - skierowania do okulisty w sytuacji gdy znajdowała się w stanie nagłym. Brak pomocy ze strony tej placówki spowodował konieczność zwrócenia się prywatnie do okulisty.
Zarzuciła naruszenia art. 384 § l kodeksu cywilnego, poprzez przyjęcie oceny, iż w przedmiotowym stanie faktycznym doszło skutecznie do zawarcia umowy cywilnoprawnej pomiędzy skarżącą a Ośrodkiem Chirurgii Oka Prof. [...] spółka z o.o. - w sytuacji gdy dokonano zawarcia umowy w trybie formularzowym - konsumenckim przez przystąpienie - bez możliwości zapoznania się przez skarżącą z jej treścią. Te nieprawidłowości skutkują zdaniem skarżącej bezskutecznością umowy. Wskazała na naruszenie art. 405 kodeksu cywilnego poprzez powstanie po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia przysporzenia bez podstawy prawnej - w postaci braku wydatkowania środków na zabieg - pomimo istnienia takiego obowiązku i opłacania składek przez ubezpieczoną. Podniosła naruszenia art. 757 k.c., który głosi: "kto w celu odwrócenia niebezpieczeństwa grożącego drugiemu ratuje jego dobro, może żądać od niego zwrotu uzasadnionych wydatków, chociażby jego działanie nie odniosło skutku, i jest odpowiedzialny tylko za winę umyślną lub rażące niedbalstwo - poprzez niezastosowanie go w przedmiotowej sprawie, i przyjęcie, że w przedmiotowej sprawie nie zachodzą przesłanki jego stosowania.
Nadto wskazywała na istotne naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy:
1) naruszenie art. 7 k.p.a, poprzez niewyjaśnienie istoty sprawy w ramach przedstawionego stanu faktycznego oraz art. 9 k.p.a, poprzez nie informowanie strony o okolicznościach faktycznych i prawnych, które mogły mieć wpływ na ustalenie ich praw i obowiązków będących przedmiotem postępowania administracyjnego - w szczególności o rzeczywistej długość kolejki osób oczekujących;
2) art. 77 i art. 80 oraz 89 k.p.a. poprzez nierozpoznanie istoty sprawy i orzeczenie decyzją niezgodnie z wnioskiem skarżącej, co podnoszono w odwołaniu do Prezesa NFZ - skarżąca domagała się refundacji nie całości kwoty 3 000 zł (trzech tysięcy złotych jako kosztu całego zabiegu) ale kwoty stanowiącej równowartość refundacji udzielanej za dokonany zabieg w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym Nr [...] w [...]. Chciała bowiem partycypować finansowo w dokonanym zabiegu w zakresie nadwyżki ponad kwotę gwarantowaną przez NFZ w ramach zawartych kontraktów. Do dnia dzisiejszego pomimo wystąpienia z wnioskiem o udzielnie odpowiedzi o najniższy koszt refundacji za operację usunięcia zaćmy, skarżąca nie otrzymała jednoznacznej i jasnej odpowiedzi - ile wynosi kwota refundacji za tego rodzaju zabiegu we wzmiankowanej klinice. Zdaniem skarżącej najniższa refundacja za zabieg usunięcia zaćmy wynosi najprawdopodobniej 1800 zł i takiej kwoty dochodzi skarżąca w ramach refundacji.
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, powołując się na argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji, wnosił o oddalenie skargi. Organ administracji wskazał, iż skarżąca podejmując decyzję o przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego została poinformowana o możliwości wykonania ww. świadczenia bezpłatnie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Zdaniem organu z uwagi na czas oczekiwania na wykonanie przedmiotowego świadczenia, skarżąca podjęła decyzję o wykonaniu zabiegu w trybie komercyjnym poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Posiadając te wszystkie informacje Pani K. G. zawarła z Ośrodkiem Chirurgii Oka Prof. [...] Sp. z o.o. umowę cywilnoprawną o wykonanie świadczenia medycznego w przedmiocie: operacja usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji ze wstawieniem sztucznej soczewki. Wskazał, że argumenty odnoszące się do naruszenia przepisów prawa cywilnego w nie mogą być uwzględnione w ramach postępowania administracyjnego. Podniósł, że zgodnie z zasadami zawierania umów na lata 2004-2005 NFZ nie kontraktował oddzielnie określonej liczby zabiegów operacji usunięcia zaćmy, tylko kupował na oddziale okulistycznym określoną liczbę jednostek rozliczeniowych, w ramach których wykonywane były również zabiegi usunięcia zaćmy. Wartość świadczenia zależna była od rodzaju zastosowanej procedury. Organ uznał, że refundacja kosztów leczenia, nie była możliwa co do zasady, a kwestia ewentualnej wysokości refundacji nie mogła być rozpatrywana przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Zgodnie z ustawą z dnia 25 lipca 2002r. prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz. 1269), zwaną ustawą o u.s.a., ustawa z dnia 30 sierpnia 2002r. prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. Nr 153, poz.1270), zwana ustawą o p.p.s.a., ustawą z dnia 30 sierpnia 2002r. przepisy wprowadzające ustawę - prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz.U. Nr 153, poz.1271), zwana ustawą p.w.u.p. postępowanie toczy się na podstawie ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.
Zgodnie z art.1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. prawo o ustroju sądów administracyjnych sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, przy czym w świetle § 2 powołanego wyżej artykułu kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Innymi słowy, wchodzi tutaj w grę kontrola aktów lub czynności z zakresu administracji publicznej dokonywana pod względem ich zgodności z prawem materialnym przepisami procesowymi, nie zaś według kryteriów słusznościowych.
Ponadto, co wymaga podkreślenia, Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art.134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi).
Rozpoznając sprawę w świetle powołanych wyżej kryteriów, skarga nie zasługuje na uwzględnienie.
W ocenie Sądu analizowana pod tym kątem skarga Pani K. G. nie zasługuje na uwzględnienie.
Przedmiotowe decyzje organów obu instancji nie naruszają – w ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie – przepisów prawa materialnego, w tym przede wszystkim przepisów art. 2 ust. l pkt. 1 w zw.z art. 66 ust. l pkt. 16, art. 14 w zw z art. 15 ust. 2 pkt. 9, art. 19 ust. l, art. 25 ust. 4, art. 57 ust. 2 pkt. 6 w zw. z art. 60 ustawy o świadczeniach o zdrowotnej finansowanych, art. 5 pkt. 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych środków publicznych w zw. z art. 3 pkt. ustawy z dnia 25 lipca 2001 o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 113, póz. 1207, z późn. zm. oraz art. 68 ust. 1 i 2 oraz art. 8 ust. 2 Konstytucji RP, jak również brak jest jakichkolwiek istotnych dla ostatecznego wyniku sprawy uchybień formalnoprawnych (proceduralnych), które uzasadniałyby uchylenie zaskarżonych decyzji.
Generalnie należy uznać, że strona skarżąca powołując się na przepisy Konstytucji RP oraz powołane wyżej przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych środków publicznych, kwestionuje zastosowaną wobec niej interpretację tych przepisów. Wskazując na zaawansowany wiek pacjentki podnosi, że zachodziła konieczność wykonania nagłego zabiegu w rozumieniu przepisów ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Nadto skarżąca kwestionuje skutki zawarcia umowy cywilnoprawnej. Podnosi zarzuty dotyczące niewłaściwego działania publicznej placówki służby zdrowia - Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr [...] w [...], który miał żądać skierowania od skarżącej skierowania do okulisty w sytuacji gdy znajdowała się ona stanie nagłym, a to spowodowało konieczność zwrócenia się prywatnie do okulisty.
Ustosunkowując się do zarzutów skarżącej należy – w ocenie Sądu - stwierdzić, iż brak jest jakichkolwiek uzasadnionych przesłanek do przyjęcia, że unormowania powołane w podstawie prawnej zaskarżonych decyzji naruszają wskazane przez stronę skarżącą przepisy ustawy zasadniczej (Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r.).
Zgodnie z art. 32 ust. 1 Konstytucji RP wszyscy są wobec prawa równi oraz mają prawo do równego traktowania przez władze publiczne. Według ustępu 2 tegoż artykułu, nikt nie może być dyskryminowany w życiu politycznym, społecznym lub gospodarczym z jakiejkolwiek przyczyny.
Z kolei w świetle przepisu art. 68 Konstytucji RP, każdy na prawo do ochrony zdrowia (ust. 1), przy czym władze publiczne zobowiązane są zapewnić obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, zaś warunki i zakres udzielania tych świadczeń określa ustawa (ust. 2).
Jeśli chodzi o zarzut naruszenia zasady równości wobec prawa należy na wstępie podkreślić, iż ze wskazaną zasadą konstytucyjną wiąże się bardzo ważna zasada sprawiedliwości społecznej, która wynika z zasady demokratycznego Państwa prawnego, wyrażonej w art. 2 Konstytucji RP. Należy wyraźnie podnieść, iż istota tej zasady nie polega na subiektywnym poczuciu sprawiedliwości, albowiem w przypadku tej normy chodzi wyraźnie o sprawiedliwość jako kategorię społeczną. Zasada sprawiedliwości społecznej oddziałuje na wyznaczenie treści innych norm konstytucyjnych i implikuje konieczność prowadzenia przez Państwo polityki gospodarczej zgodnej z interesem społecznym. Zasada ta wpływa też na treść norm konstytucyjnych dotyczących praw i wolności jednostki, a zwłaszcza na rozumienie zasady równości. Oznacza ona odrzucenie pojmowania jej w sposób totalny, jako równości pod każdym względem. Niemniej sprawiedliwość jest przeciwieństwem arbitralności, wymaga bowiem, aby zróżnicowanie poszczególnych ludzi pozostawało w odpowiedniej relacji do różnic w ich sytuacji. Chociaż sprawiedliwość społeczna łączy się z konstytucyjną zasadą równości, to nie oznacza konieczności przyznania wszystkim kategoriom obywateli (grup podmiotów) jednakowych praw i obowiązków. Poszczególne kategorie podmiotów powinny być traktowane równo, tzn. według jednakowej miary, bez zróżnicowań dyskryminujących i faworyzujących, tylko wówczas gdy u podłoża określonych regulacji prawnych leży jednakowa sytuacja faktyczna tych kategorii podmiotów (tak: np. /w:/ B. Banaszak "Prawo konstytucyjne", Wydawnictwo C.H. Beck, Warszawa 2001, s. 221-222). Zdaniem Sądu równość wobec prawa należy rozumieć tak, iż wszystkie podmioty charakteryzujące się daną cechą istotną w stopniu równym mają być traktowane równo, a więc według jednakowej miary, bez zróżnicowań dyskryminujących, czy też faworyzujących (tak również /w:/ B. Banaszak "Prawo konstytucyjne", s. 456-457; podobnie L. Garlicki /w:/ "Polskie prawo konstytucyjne. Zarys wykładu.", wydanie 2, LIBER, Warszawa 1998, s. 94 i nast.).
Trybunał Konstytucyjny o znaczeniu konstytucyjnej zasady równości wypowiadał się już wielokrotnie (z dnia 5 listopada 1997 r., sygn. akt K 22/97, OTK 1997/3-4/41), zaznaczając, iż wynika z niej dla ustawodawcy obowiązek równego traktowania obywateli. Podkreślał jednakże, że nie ma bezwzględnej równości obywateli. Z zasady równości wynika nakaz jednakowego traktowania wszystkich obywateli w obrębie określonej klasy (kategorii). Wszystkie podmioty charakteryzujące się w równym stopniu daną cechą istotna (relewantną) powinny być potraktowane równo, a więc według jednakowej miary, bez zróżnicowań, zarówno dyskryminujących, jak i faworyzujących (orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego z dnia 12 grudnia 1994 r., sygn. akt K 3/94, OTK w 1994 r., cz. II, s. 141-142; patrz także: orzeczenia w sprawach sygn. akt U 7/87 i sygn. akt K 8/91). Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 6 lutego 2002 r. (sygn. akt SK 11/01, OTK-A 2002/1/2) stwierdził, iż istotą zasady równości wobec prawa nie jest traktowanie wszystkich jednakowo, a tylko – równe traktowanie określonej grupy obywateli, wyróżnionej ze względu na cechę prawnie relewantną. Oznacza to, że jednakowe prawa i obowiązki będą dotyczyć wszystkich osób należących do tych samych kategorii.
Mając na względzie przedstawione poglądy doktryny, jak również orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego należy stwierdzić jednoznacznie, iż zaskarżone decyzje Prezesa NFZ i organu I instancji nie naruszają zasady sprawiedliwości społecznej i integralnie z nią związanej konstytucyjnej zasady równości wobec prawa.
W ocenie Sądu skarżone unormowania ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie naruszają wspomnianych zasad konstytucyjnych, w tym zasady równości wyrażonej w przepisie art. 32 Konstytucji RP.
Zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135) - na podstawie art. 2 ust. 1 ww. ustawy - świadczeniobiorca ma prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w przedmiotowej ustawie.
Przepis art. 132 ww. ustawy wskazuje, że podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu.
Zgodnie z art. 20 ww. ustawy świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W razie konieczności uzyskania świadczenia w trybie nagłym, jest ono udzielane niezwłocznie w szpitalu, do którego zgłosi się ubezpieczony (właściwym do udzielenia tego świadczenia). Organ wykazywał, że w załączonej do wniosku dokumentacji brak jest dokumentu (skierowania do szpitala) stwierdzającego w jakim trybie lub okresie świadczenie powinno być udzielone, a tym samym brak jest stwierdzenia, że powinno być ono udzielone w trybie nagłym.
W stanach nagłych, stosownie do treści art. 19 ust. 1-4 w/w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. W przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. W razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia, w przypadku wystąpienia konieczności udzielenia świadczenia w stanach nagłych, udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę. Świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie to uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia nie zbędnych świadczeń opieki zdrowotnej.
Wbrew twierdzeniom skarżącej stan zdrowia pacjentki nie był stanem o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 25 lipca 2001 o Państwowym Ratownictwie Medycznym co stwierdził Prezes Zarządu Ośrodka Chirurgii Oka Prof. [...] w [...] Sp. z o.o. w piśmie z dnia [...] lutego 2004 roku wskazując, iż ubezpieczona nie znajdowała się w stanie nagłym. W załączonej do wniosku dokumentacji brak jest dokumentu (skierowania do szpitala) stwierdzającego w jakim trybie lub okresie świadczenie powinno być udzielone, a tym samym brak jest stwierdzenia, że powinno być ono udzielone w trybie nagłym. W ocenie sądu w tym wypadku zaawansowany wiek skarżącej nie może być uzasadnieniem dla wykazania, że konieczne było przeprowadzenie nagłego zabiegu. Należy zauważyć, iż leczenie skarżącej zaliczane było do świadczeń realizowanych w ramach leczenia planowego i nie wiązało się z koniecznością udzielenia świadczenia, jak określa to powołany przepis, w stanie nagłym. Zatem koszt tego leczenia nie mógł zostać sfinansowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia, bowiem ta placówka lecznicza nie spełniała wymagań z art. 132 ust. 1 w/w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych - nie miała podpisanej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Skarżąca została poinformowana o możliwości wykonania ww. świadczenia bezpłatnie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, jednakże z uwagi na czas oczekiwania na wykonanie przedmiotowego świadczenia, podjęła decyzję o wykonaniu zabiegu w trybie komercyjnym poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Posiadając te wszystkie informacje Pani K. G. zawarła z Ośrodkiem Chirurgii Oka Prof. [...] Sp. z o.o. umowę cywilnoprawną o wykonanie świadczenia medycznego w przedmiocie: operacja usunięcia zaćmy.
Konstytucja RP nakłada na władze publiczne wyraźny obowiązek zapewnienia opieki zdrowotnej obywatelom, nakładając na Państwo obowiązek stworzenia podstaw i mechanizmów rzeczywistej ochrony. Taki system został stworzony ustawowo i nie jest zasadne podważanie jego istnienia w oparciu o kryteria słusznościowe.
Należy w konsekwencji uznać, iż zaskarżone w niniejszej sprawie rozstrzygnięcia organów Narodowego Funduszu Zdrowia nie naruszają przepisów art. 68 ust. 1-3 Konstytucji RP.
Ustosunkowując się do zawartego w skardze wniosku strony skarżącej o zwrócenie się do Dyrekcji Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym Nr [...] w [...], celem wyjaśnienia przed Sądem okoliczności związanych z stosowanymi przez ten Szpital praktykami rejestracyjnymi, to należy podnieść, iż w świetle przepisu art. 106 § 3 p.p.s.a. przed sądem administracyjnym możliwe jest jedynie uzupełniające postępowanie dowodowe, ograniczone do możliwości przeprowadzenia dowodu z dokumentu. Należy podkreślić, że kodeksowa zasada swobodnej oceny dowodów przez organy administracyjne, wynikająca z art. 80 k.p.a., wyłącza zasadniczo możliwość odmiennej oceny przez sąd administracyjny wiarygodności i mocy dowodowej zebranego w sprawie materiału, chyba że ustalenia zawarte w decyzji mają charakter dowolnych (por. wyrok NSA z dnia 8 lipca 1998 r., sygn. akt III SA 5203'98; LEX nr 44809). Sąd administracyjny nie jest bowiem organem III instancji w postępowaniu administracyjnym i nie może poddawać ocenie, czy dokonany przez organ administracji państwowej wybór, w ramach realizacji zasady swobodnej (a nie dowolnej) oceny dowodów, jest słuszny, gdyż Sąd nie jest uprawniony do badania merytorycznej zasadności (celowości) decyzji administracyjnej (por. wyrok NSA z dnia 16 stycznia 1998 r., sygn. akt l SA/Kr 36/97; LKX nr 34108). Innymi słowy, jeżeli postępowanie dowodowo- wyjaśniające i dokonana na tej podstawie ocena stanu faktycznego sprawy są przeprowadzone poprawnie, to wówczas sąd, w ramach kontroli orzeczniczej organu administracji publicznej, nie może zakwestionować takiego rozstrzygnięcia, gdyż, jak to wyżej wskazano, sprawuje on kontrolę tylko pod kątem legalności orzeczenia, nie zaś jego słuszności.
Należy zauważyć, że zgodnie z art. 15 ust. 1 i ust. 2 w/w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się także i finansuje tę ochronę ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Jak stanowi art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. W rozpoznawanej sprawie jest poza sporem, że Klinika dokonująca operacji wymaganej umowy z NFZ nie zawarła. Zatem Narodowy Fundusz Zdrowia żądanej refundacji leczenia nie mógł dokonać. Skarżąca wybierając tę placówkę, była jak wynika z umowy cywilnoprawnej, poinformowana, o tym, że musi być na ponieść koszty leczenia. Umowa ta nie została podważona w odpowiednim trybie,.
Zarzuty dotyczące naruszenia innych przepisów ustawy o świadczeniach zdrowotnych stanowią polemikę z postanowieniami aktu normatywnego, który jak wyżej wykazano ma umocowanie w przepisach Konstytucji RP. Podobnie należy ocenić kwestionowanie przez skarżącą zasad finansowania świadczeń oraz niemożności wykazania przez organy kosztów jednostkowych świadczenia, z uwagi na przyjętych do rozliczeń system.
Kwestia naruszenia przepisów postępowania nie znalazła naruszenia w zgromadzonym materiale dowodowym.
W tym stanie faktycznym, Sąd orzekający badając zaskarżoną decyzję administracyjną nie stwierdził, by organ administracji dopuścił się naruszenia obowiązujących przepisów, a jedynie ta okoliczność mogłaby stanowić podstawę uchylenia decyzji. W związku z tym brak było podstaw do uwzględnienia skargi, a w razie nieuwzględnienia skargi Sąd, zgodnie z art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.), skargę oddala.