V SA/Wa 370/23

V SA/Wa 370/23 - Wyrok WSA w Warszawie
Data orzeczenia
2023-10-31
orzeczenie prawomocne
Data wpływu
2023-02-09
Sąd
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
Sędziowie
Andrzej Siwek /sprawozdawca/
Jarosław Stopczyński /przewodniczący/
Marcin Maszczyński
Symbol z opisem
6209 Inne o symbolu podstawowym 620
Hasła tematyczne
Inne
Skarżony organ
Inne
Treść wyniku
Oddalono skargę
Powołane przepisy
Dz.U. 2023 poz 1634
art. 151
Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA - Jarosław Stopczyński, Sędzia WSA - Andrzej Siwek (spr.), Asesor WSA - Marcin Maszczyński, , Protokolant st. specjalista - Monika Włochińska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 31 października 2023 r. sprawy ze skargi M. K. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 23 grudnia 2022 r. nr RzPP-DPR-WPZ.45.74.2022.GTH w przedmiocie uznania stosowanych praktyk za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych oraz nakazanie zaniechania ich stosowania oddala skargę.
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi M. K. (dalej: "Strona" lub "Skarżąca") jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta (dalej: "organ", "Rzecznik") z dnia 23 grudnia 2022 r. nr RzPP-DPR-WPZ.45.74.2022.MA.GTH uznająca praktyki stosowane przez Stronę prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą: Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska M. K., polegające na stosowaniu u pacjentów, produktów leczniczych zawierających amantadynę, bez właściwego ustalenia istnienia wskazań dla zastosowania tych produktów, zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego,
tj. w leczeniu grypy typu A, bez właściwego potwierdzenia zakażenia tym wirusem, tzn. bez dokonania oceny niezbędnych kryteriów właściwych dla rozpoznania tej choroby (braku podjęcia dodatkowych działań diagnostycznych w tym kierunku),
za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2022 r. poz. 1876, dalej: "ustawa") oraz nakazująca zaniechanie ich stosowania.
Zaskarżona decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym:
Wobec powzięcia przez organ wątpliwości w zakresie ordynowania pacjentom przez Stronę produktów leczniczych zawierających amantadynę, postanowieniem z dnia 22 lutego 2022 r. Rzecznik Praw Pacjenta wszczął z urzędu postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez przychodnię w postaci bezprawnych, zorganizowanych działań lub zaniechań mających na celu pozbawienie lub ograniczenie prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy.
Pismem z dnia 22 lutego 2022 r., działając na podstawie art. 61 ust. 1 ustawy, Rzecznik wezwał Stronę do wskazania:
1) czy w gabinecie ordynuje się pacjentom produkty lecznicze zawierające amantadynę (chlorowodorek amantadyny lub siarczan amantadyny)? Jeśli tak, poproszono o podanie nazw tych produktów oraz wskazań, w jakich są przepisywane pacjentom,
2) czy w gabinecie ordynuje się pacjentom produkty lecznicze zawierające amantadynę (chlorowodorek amantadyny lub siarczan amantadyny) w leczeniu zakażenia wirusem SARS-CoV-2 i wywołanej nim choroby COVID-19 (jeśli tak, wniesiono o podanie nazw tych produktów leczniczych)? W przypadku odpowiedzi twierdzącej poproszono o podanie liczby pacjentów, którym zaordynowano ww. leczenie w okresie od początku października 2021 r. do dnia udzielenia odpowiedzi.
Dodatkowo, na podstawie art. 61 ust. 1 ustawy, wezwano do przekazania kopii:
1) regulaminu organizacyjnego,
2) wszelkich procedur wewnętrznych regulujących prowadzenie leczenia zakażenia wirusem SARS-CoV-2 i wywołanej nim choroby COVID-19, jeżeli zostały opracowane i wdrożone,
3) pełnej dokumentacji medycznej 10. pacjentów, którym przepisano produkty lecznicze zawierające amantadynę w związku z leczeniem COVID-19 – w przypadku potwierdzenia stosowania ww. produktów w leczeniu COVID-19.
W odpowiedzi z dnia 31 marca 2022 r. Strona wskazała, że w ramach prowadzonej przez nią praktyki lekarskiej w swoim gabinecie ordynowała produkty lecznicze zawierające amantadynę w związku z leczeniem grypy, ordynowała lek o nazwie: V., który zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego zalecany jest do leczenia grypy. Oświadczyła również, że nie leczyła i nie leczy w ramach mojego gabinetu choroby COVID-19 lekami zawierającymi amantadynę oraz nie posiada procedur wewnętrznych dotyczących leczenia COVID-19.
Następnie pismem z dnia 29 czerwca 2022 r. wezwano Stronę do przekazania dodatkowych wyjaśnień: na jakiej podstawie pacjentom jest stawiana diagnoza grypy, tj. jakiego rodzaju diagnostyka jest wykonywana wobec pacjentów, aby ustalić, że chorują na grypę, w tym grypę typu A (jakie badania laboratoryjne są wykonywane). Dodatkowo poproszono o przesłanie kopii pełnej dokumentacji medycznej 10. pacjentów, którym zaordynowano ww. lek w związku z grypą w okresie od października 2021 r. do dnia 1 marca 2022 r.
Odpowiadając na powyższe wezwanie Strona wyjaśniła, że "diagnozę grypy stawiałam na podstawie objawów klinicznych, które są charakterystyczne i które zna każdy z lekarzy praktyków wykonujący zawód tak długo jak ja (mam ponad 25 letni staż pracy w zawodzie). Nigdy w swojej praktyce nie wykonywałam testów w kierunku grypy tylko stosowałam leczenie na podstawie objawów. W praktyce leczenia chorób wirusowych nie ma czasu na szukanie laboratoriów i czekanie na wyniki, liczy się leczenie skutecznymi lekami. Jako, że w ostatnim okresie wirusowych infekcji obserwowałam, że nie działają inne leki p/grypowe stąd mój wybór amantadyny".
Pismem z dnia 26 października 2022 r. Rzecznik poinformował Stronę,
że materiał dowodowy zgromadzony w postępowaniu pozwala na wydanie decyzji,
a Stronie przysługuje możliwość wypowiedzenia się co do zebranych dowodów
i materiałów oraz zgłoszonych żądań, przed wydaniem rozstrzygnięcia. Wskazano również, iż do ww. materiału włączone zostały następujące dokumenty, mające istotne znaczenie dla sprawy:
1) opinia konsultanta krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych prof. dra hab. n. med. A. H. z dnia 14 czerwca 2021 r.;
2) opinia konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej dr hab. n. med. A. M. z dnia 7 czerwca 2021 r.;
3) pismo Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
z dnia 18 listopada 2021 r.;
4) pismo Prezesa Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z dnia 28 stycznia 2022 r.;
5) pismo Wiceprezesa ds. Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych z dnia
12 listopada 2021 r.;
6) opinia Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa [...] dr n. med. G. S. z dnia 15 września 2022 r.;
7) opinia Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa [...] dr n. med. G. C. z dnia 9 września 2022 r.
Pismem z dnia 25 listopada 2022 r. Strona wniosła o wydanie opinii uzupełniającej przez dr n. med. G. S. oraz dr n. med. G. C. W nawiązaniu do ww. opinii Skarżąca domagała się podania podstaw prawnych lub innych źródeł z zakresu ochrony zdrowia (wytyczne, zalecenia organów z zakresu ochrony zdrowia, zarządzenia, rozporządzenia itd.), które wykluczają możliwość rozpoznania zakażenia wirusem grypy typu A za pośrednictwem teleporady i wywiadu oraz podczas osobistej wizyty - bez dodatkowych badań laboratoryjnych.
W dniu 23 grudnia 2022 r. Rzecznik wydał decyzję uznającą praktyki stosowane przez Stronę za naruszające zbiorowe prawo pacjentów w opisanym na wstępie zakresie. Uzasadniając to rozstrzygnięcie organ wskazał, że w gabinecie Strony przepisuje się pacjentom produkty lecznicze zawierające amantadynę występujące pod nazwą V. bez potwierdzenia/rozpoznania typu infekcji wirusowej. Z analizy materiału dowodowego wynika, że gabinet nie weryfikował rozpoznania grypy i ordynował ww. produkt leczniczy rutynowo w każdym zachorowaniu grypopodobnym. Powyższe potwierdza fakt, iż gabinet przed przypisaniem leku zasadniczo nie weryfikował bezpośrednio wyniku testu diagnostycznego w kierunku grypy u pacjentów, którym zaordynowano następczo amantadynę w przebiegu leczenia.
Wyjaśnienia przychodni potwierdzają, że ordynowano amantadynę, bez uprzedniego potwierdzenia obecności grypy według innych obowiązujących kryteriów rozpoznawczych. Takie działanie podmiotu budzi wątpliwości organu co do prawidłowości w podejmowaniu decyzji o przypisywaniu ww. leku pacjentom wobec braku uprzedniego zastosowania wystarczającej diagnostyki celem postawienia właściwego, a nie jedynie domniemanego, czy prawdopodobnego rozpoznania. Brak jest zatem podstaw do stwierdzenia, że rozpoznanie stawiane pacjentom i zastosowane postępowanie lecznicze było przeprowadzone w sposób wystarczający i zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej.
Jednocześnie organ podniósł, iż zgodnie z opinią z dnia 9 września 2022 r., przedstawioną Rzecznikowi Praw Pacjenta przez dr n. med. G. C. -konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa [...], istnieją sprecyzowane kryteria rozpoznawcze infekcji grypowej, określone przez [...]
1) kryterium kliniczne (nagły, ostry początek + przynajmniej 2 spośród objawów - temperatura, bóle mięśni, ból głowy, osłabienie suchy kaszel, ból gardła);
2) kryterium epidemiologiczne - raporty epidemiologiczne, obwieszczenia
o epidemii, rozporządzenia odpowiednich organów;
3) kryterium laboratoryjne - dodatni wynik tego badania.
Jak wynika dalej z przedstawionej opinii do rozpoznania grypy muszą być spełnione 2 spośród wymienionych wyżej kryteriów.
W opinii wskazano również, że "podczas wizyty osobistej pacjenta w podmiocie leczniczym, lekarz powinien zebrać wywiad chorobowy, zbadać chorego, wykonać szybki test, który określi obecność białek wirusa grypy A albo B w wymazie z gardła. Jeśli wynik testu będzie dodatni, to są spełnione dwa kryteria rozpoznawcze grypy, tzn. kryterium kliniczne (wywiad, badanie fizykalne) i kryterium laboratoryjne (dodatni wynik testu — stwierdzenie białek należących do wirusa grypy A lub B w materiale pobranym od chorego). Tylko na tej podstawie można postawić diagnozę infekcji grypowej. W innym przypadku, tj. przy spełnieniu tylko jednego kryterium, rozpoznanie grypy może być tylko podejrzewane (domniemane). W takiej sytuacji, bez znajomości czynnika przyczynowego infekcji, nie można wdrażać leczenia swoistego, tj. przeciwwirusowego".
Organ powołał się także na opinię z dnia 15 września 2022 r. dr n. med. G. S. - konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa [...], z której wynika, że:
1) nie jest możliwe jednoznaczne rozpoznanie zakażenia wirusem grypy typu A za pośrednictwem teleporady i na podstawie przeprowadzonego w jej ramach wywiadu z pacjentem, bez wykonania badań dodatkowych w tym zakresie;
2) nie jest możliwe jednoznaczne rozpoznanie zakażenia wirusem grypy typu A podczas osobistej wizyty pacjenta w podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych, na podstawie badania osobistego pacjenta oraz po zebraniu
od niego wywiadu, jednak bez wykonania dodatkowych badań na obecność
ww. wirusa;
3) nie jest zasadne rozpoznanie u pacjenta grypy typu A jedynie na podstawie oświadczenia pacjenta o rozpoznaniu takiego zakażenia bez przedstawienia przez pacjenta (i odnotowania przez lekarza) stosownej dokumentacji medycznej potwierdzającej takie rozpoznanie.
Objawy grypy typu A nie są na tyle charakterystyczne, żeby na ich podstawie, bez wsparcia diagnostycznego rozpoznawać chorobę i włączać leczenie przeciwwirusowe. Lek V., można zastosować w rozpoznanej grypie A, po rozważeniu przeciwwskazań i działań ubocznych, przez kilka dni (na początku zakażenia).
Rzecznik przywołał również opinię konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej dr hab. n. med. A. M. z dnia 7 czerwca 2021 r., z której wynika, że lek V. jest zarejestrowany wyłącznie do leczenia zakażenia wirusem grypy typu A, a zatem w przypadku zastosowania tego leku, konieczne jest wykonanie testu diagnostycznego różnicującego wirusa grypy A i B. O rodzaju wirusa grypy
(A czy B) nie można wnioskować na podstawie obrazu klinicznego, a tym bardziej na podstawie samego wywiadu przeprowadzonego z pacjentem.
Następnie Rzecznik wyjaśnił co na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy należy rozumieć przez praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Organ wskazał również, że zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Kryterium aktualnej wiedzy medycznej jest kryterium obiektywnym: aktualna wiedza medyczna jest powszechnie aprobowaną miarą obiektywnej poprawności świadczenia zdrowotnego albo zaniechania jego udzielenia. Zatem aktualna wiedza medyczna opiera się na kryteriach obiektywnych, nie zaś subiektywnych przekonaniach osoby biorącej udział w procesie udzielania świadczenia zdrowotnego ani od przekonań samego pacjenta. Udzielanie pacjentowi świadczeń zdrowotnych z wykorzystaniem wskazań aktualnej wiedzy medycznej jest jedną z kluczowych zasad wykonywania poszczególnych zawodów medycznych, bez względu na formę i miejsce wykonywania zawodu. Jak wskazuje się w doktrynie: przepis ten jednocześnie wyłącza możliwość stosowania metod zdezaktualizowanych, niezgodnych z wiedzą medyczną, czyli negatywnie ocenionych na gruncie nauk medycznych.
Organ podniósł przy tym, iż postępowanie diagnostyczne i lecznicze, zgodne
z aktualną wiedzą medyczną ma na celu zagwarantowanie pacjentom terapii, zweryfikowanej w oparciu o dowody naukowe, a dzięki temu możliwie bezpiecznej oraz skutecznej. Zgodnie z ustawą, a także ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r.
o działalności leczniczej, która reguluje zasady prowadzenia działalności leczniczej, tylko takie świadczenia zdrowotne powinny być udzielane przez podmioty lecznicze. Działanie z aktualną wiedzą medyczną dotyczy całego procesu leczenia, w tym rozpoznania chorób oraz ordynowania produktów leczniczych. Przyjmuje się, że nie wolno stosować takich metod leczniczych, które są metodami uznanymi przez naukę za szkodliwe lub bezwartościowe lub nie zweryfikowane naukowo, co wynika z art. 57 ust. 1 Kodeksu Etyki Lekarskiej. Ponadto lekarz wybierając formę terapii ma obowiązek kierować się przede wszystkim kryterium skuteczności i bezpieczeństwa chorego oraz nie narażać go na nieuzasadnione koszty (art. 57 ust. 2 ww. Kodeksu). Obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych (wykonywania zawodu) zgodnie z aktualną wiedzą medyczną wynika także z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Uwzględniając powyższe, Rzecznik wskazał, że zastosowanie produktu leczniczego zawierającego amantadynę wymaga ustalenia wskazań do jego zastosowania, zgodnie z CHPL. W innym przypadku pacjentom może zostać zlecone leczenia niezgodne z ich potrzebami, co może prowadzić do rozwoju choroby i opóźnienia podjęcia właściwego leczenia. Grypa może przebiegać rożnie u rożnych pacjentów, natomiast może przybrać także ciężką postać. Jej objawy nie są na tyle charakterystyczne, żeby na ich podstawie, bez wsparcia diagnostycznego rozpoznawać chorobę i włączać leczenie przeciwwirusowe. Produkt leczniczy V. może zaś spowodować poważne działania niepożądane i bez potrzeby nie wolno pacjenta narażać na ryzyko ich wystąpienia. Dodatkowo pacjent może wymagać innego leczenia, którego wdrożenie poprzez niewłaściwe rozpoznanie, zostanie odłożone w czasie albo pacjent w ogóle takiego nie podejmie. Takie postępowanie, w ocenie organu, narusza tym samym dyspozycję art. 6 ust. 1 ustawy, a stosowana przez skarżącego praktyka naruszała zbiorowe prawa pacjentów.
W skardze Skarżąca zarzuciła Rzecznikowi naruszenie prawa, które miało istotny wpływ na wynik sprawy tj.;
1) naruszenie art. 7, art. 77, art. 107 k.p.a. poprzez oddalenie wniosków dowodowych skarżącej, w których wnosiła ona o wydanie opinii uzupełniających przez biegłych, na skutek czego zebrany w sprawie materiał dowody był niekompletny i niewystarczający a wydane orzeczenie opierało się na wybiorczo zebranym materiale dowodowym pod z góry ustaloną tezę;
2) naruszenie art. 6 ust. 1 ustawy poprzez bezpodstawne uznanie, że działanie skarżącej miało charakter bezprawny, podczas gdy Skarżąca nie naruszyła żadnego przepisu prawa a zatem nie było żadnych podstaw do wydania ww. decyzji;
3) naruszenie art. 6 ust 1 ustawy poprzez przejęcie ziszczenia się przesłanki braku zgodności postępowania skarżącej z "aktualną wiedzą medyczną";
4) naruszenie art. 6 k.p.a. polegające na ujęciu w decyzji twierdzeń nieprawdziwych, takich jak "gabinet nie weryfikował rozpoznania gryp", "gabinet ordynował produkt leczniczy rutynowo w każdym zachorowaniu grypopodobnym", gabinet "domniemywał" rozpoznanie grypy; które to twierdzenie jest niezgodne z prawdą i nie ma żadnego oparcia w zebranym materiale dowodowym a stanowiły one podstawę wydanej decyzji;
5) naruszenie art. 7, art. 77, art. 107 k.p.a. poprzez brak wyjaśnienia pojęcia "kryterium epidemiologicznego" i uznanie go za pojęcie tożsame do pojęcia "epidemii", podczas gdy są to pojęcia zupełnie rożne i oznaczające coś innego.
W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył co następuje:
Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2023 r. poz. 1634, dalej "p.p.s.a."), sąd administracyjny sprawuje kontrolę działalności administracji publicznej, a stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. 2021 r. poz. 137) kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Z wymienionych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu, czy jest on zgodny z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. Jednocześnie zgodnie z 134 p.p.s.a. sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Przeprowadzona przez Sąd w niniejszej sprawie kontrola według powyżej wskazanych kryteriów wykazała, że zaskarżona decyzja nie jest obarczona wadami, które mogłyby uzasadniać wyeliminowanie jej z obrotu prawnego.
Przypomnieć należy, że zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjenta rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. To taka praktyka, która potencjalnie odnosi się do nieograniczonej liczby pacjentów. Pojęcie "zbiorowe prawa pacjentów" odnosi się do tych praw, o których mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach szczególnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych, a także potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługującą na szczególną ochronę (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 2826/12, opublikowany w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych - dalej: "CBOSA"). Jest to zatem odrębny przedmiot ochrony, całkowicie niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów można mówić, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się wobec każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnej sytuacji. Istotne jest zatem ustalenie, czy działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. W konsekwencji nie ilość potwierdzonych naruszeń, ale ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej grupy, przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu.
Katalog celów, w ramach których podmiot leczniczy może naruszyć prawa pacjenta jest katalogiem otwartym, a to oznacza, że każde naruszenie, w tym ograniczenie praw pacjentów zagwarantowane ustawowo - w zależności od okoliczności konkretnej sprawy - może prowadzić do uznania za praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów, w rozumieniu art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy. Treść tego przepisu wskazuje na zorganizowany charakter działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które mają na celu pozbawienia praw pacjentów. Zachowanie zorganizowane polega na zaplanowaniu i przeprowadzeniu działania lub zaniechania działania. Przy czym do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, że jego zachowanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi. Zakaz stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów ma charakter bezwzględny (art. 59 ust. 2 ustawy).
W świetle analizowanych przepisów dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjenta konieczne jest ustalenie spełnienia dwóch przesłanek: bezprawności działania lub zaniechania i naruszenia zbiorowego interesu konsumentów mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane w celu osiągnięcia korzyści majątkowej. Użyty przez ustawodawcę termin "w szczególności" oznacza, że katalog celów naruszeń zbiorowych pacjentów jest otwarty i nie ogranicza się tylko do osiągnięcia korzyści majątkowej.
Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Natomiast w myśl art. 8 powołanej ustawy, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Zatem przeprowadzenie czynności medycznych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej i z należytą starannością jest niekwestionowanym warunkiem podejmowania czynności zgodnie z prawem.
Przedkładając powyższe na grunt niniejszej sprawy, Sąd w pełni podziela stanowisko organu, iż Skarżąca naruszyła zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa przepisie art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy. Zgodzić się należy z organem, iż stosowanie opisanych praktyk przez gabinet nie było adresowane do konkretnej osoby, lecz wymierzone w każdego potencjalnego pacjenta, u którego gabinet dostrzegłby zasadność wdrożenia zakwestionowanego zaskarżoną decyzją leczenia.
Tym samym praktyka ta narusza zbiorowe prawa pacjentów.
Praktyki były zorganizowane, gdyż były podejmowane przez lekarza prowadzącego gabinet. Działanie Skarżącej było również celowe, gdyż jako profesjonalistka posiadająca wykształcenie medyczne, powinna co najmniej przewidywać jakie skutki może przynieść pacjentom ordynowane przez nią leczenie. Wreszcie, praktyki były bezprawne, gdyż świadczenia zdrowotne nie odpowiadały wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej.
Sąd zwraca uwagę, że organ przy wydaniu decyzji oparł się na
siedmiu niebudzących jakichkolwiek wątpliwości dokumentach, w tym na opinii konsultanta krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych, konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej, a także opinii konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa [...] oraz opinii konsultanta wojewódzkiego
w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa [...].
W kontekście zarzutów podniesionych w skardze należy podkreślić, że wprawdzie zalecenia konsultanta krajowego i konsultantów wojewódzkich nie mają charakteru przepisu ustawowego, jednakże zgodnie z ugruntowanym stanowiskiem orzecznictwa, dla zweryfikowania udzielanych przez podmiot leczniczy świadczeń, Rzecznik zobligowany jest uwzględnić stanowiska podmiotów w tym zakresie władnych (por. wyrok NSA z dnia 18 grudnia 2018 r. o sygn. akt II OSK 3277/18; wyrok WSA w Warszawie z dnia 16 czerwca 2021 r. o sygn. akt V SA/Wa 797/21 i powołane tam orzecznictwo). Zgodnie bowiem z art. 10 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r., poz. 886 ze zm.), do zadań konsultantów krajowych oraz konsultantów wojewódzkich należy wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków. Z kolei art. 9 tej ustawy przewiduje, że konsultanci wykonują zadania opiniodawcze. Są to zatem osoby wyspecjalizowane w danej dziedzinie medycznej.
W konsekwencji godzi się przyjąć, że opinie konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej dr hab. n. med. A. M. oraz konsultantów wojewódzkich (województwa [...] i [...]) dr n. med. G. C. i dr n. med. G. S. miały walor opinii biegłego.
Zgodnie z CHPL produkt leczniczy zawierający amantadynę (V.) jest zalecany przede wszystkim w leczeniu choroby [...], a jego ewentualne zastosowanie w leczeniu grypy możliwe jest tylko w jej typie A. Z treści ww. opinii jednoznacznie natomiast wynika, że do zdiagnozowania tej choroby konieczne jest wykonanie badania diagnostycznego (testu na obecność wirusa grypy typu A), a samo kryterium kliniczne (wywiad, badanie fizykalne) – czyli kryterium, na którym wyłącznie opierała się Skarżąca ordynując pacjentom ww. lek – nie jest w tym zakresie wystarczające.
Odnosząc się do podniesionych przez Skarżącą zarzutów związanych z rzekomym deficytem postępowania dowodowego przeprowadzonego przez Rzecznika wskazać należy, że nie znajdują one uzasadnienia. W ocenie Sądu w rozpoznawanej sprawie nie było konieczności poszerzania zgormadzonego przez organ materiału dowodowego. Rzecznik nie posiada uprawnień pozwalających na ocenę zastosowanego u pacjentów procesu diagnostyczno-leczniczego, a dla zweryfikowania udzielanych przez podmiot leczniczy świadczeń, zobligowany jest uwzględnić – jak już wskazano powyżej – stanowiska podmiotów w tym zakresie władnych. Stanowiska te zostały przez Rzecznika zgromadzone i przeanalizowane. Wnioski płynące z tych dokumentów w zakresie diagnozowania grypy typu A są spójne i wynika z nich, że do prawidłowej diagnozy konieczne samo badanie pacjenta i zebranie wywiadu nie jest wystraczające.
Dodatkowo podkreślić należy, że o ile można przyznać rację Skarżącej, iż z opinii dr hab. n. med. A. M. wynika, że diagnozowanie grypy powinno się opierać zasadniczo na 2 z 3 kryteriów:
1. Wywiad/badanie fizykalne,
2. Kryterium epidemiologiczne,
3. Kryterium laboratoryjne,
to Skarżąca błędnie utożsamia jednak spełnienie kryterium epidemiologicznego z występowaniem choroby w określonym czasie – tu w okresie zimowym. Tymczasem z CDC, do którego odwoływała się dr hab. n. med. A. M. wynika, że kryterium epidemiologiczne definiowane jest jako raporty epidemiologiczne, obwieszczenia o epidemii, rozporządzenia odpowiednich organów, co w rozpoznawanej sprawie nie miało miejsca.
Skarżąca – negując wnioski Rzecznika znajdujące oparcie m.in. w opiniach konsultantów wojewódzkich, poprzez wytknięcie rzekomych braków w tych opiniach – nie przedstawiła w istocie żadnych konkretnych przeciwdowodów, które zmierzałyby do podważenia tych ustaleń. W szczególności cel ten nie mógł być osiągnięty przez forsowanie zarzutu niekompletności ww. opinii. Nie można bowiem nakładać na organ nieograniczonego obowiązku poszukiwania faktów potwierdzających, iż dopuszczalne jest diagnozowanie grypy typu A jedynie na podstawie objawów zgłaszanych przez pacjenta skoro z kwestionowanych opinii wynika coś zupełnie przeciwnego. Dodać należy, że zarzut błędu w ustaleniach faktycznych nie może sprowadzać się do samej tylko polemiki z ustaleniami poczynionymi w uzasadnieniu rozstrzygnięcia organu, do odmiennej oceny materiału dowodowego, lecz winien polegać na wykazaniu, jakich uchybień w świetle norm prawnych, wskazań wiedzy i doświadczenia życiowego dopuścił się organ. Sam fakt, iż materiał dowodowy zebrany w sprawie został przez Rzecznika oceniony odmiennie niż oczekiwała tego Skarżąca nie świadczy o naruszeniu zasad postępowania administracyjnego. W realiach rozpoznawanej sprawy sposób postępowania Skarżącej sprowadzał się do negowania wymowy i oceny dowodów w postaci opinii, a w efekcie ustaleń poczynionych przez Rzecznika.
Podsumowując wskazać należy, że Sąd w składzie rozpoznającym niniejszą skargę, opierając się na zgromadzonym przez organ materiale dowodowym, uznał zarzuty stawiane przez Skarżącą są nieuzasadnione. Zarzuty te opierają się bowiem na samodzielnej ocenie stanu zdrowia pacjentów dokonanej przez Skarżącą bez przeprowadzenia zalecanych przez konsultantów testów diagnostycznych w kierunku wirusa grypy typu A. Dla podważenia merytorycznych wniosków, na których oparł się Rzecznik, którym w sposób niewątpliwy należy przypisać cechę "wiadomości specjalnych", same twierdzenia Skarżącej są niewystarczające nawet biorąc pod uwagę fakt, iż Skarżąca również jest doświadczonym lekarzem. Ze zgromadzonych akt sprawy nie wynika też aby Skarżąca przedstawiła jakąkolwiek kontropinię kwestionującą stanowisko konsultanta krajowego i konsultantów wojewódzkich. Tym samym Skarżąca nie podważyła skutecznie uzyskanych przez Rzecznika specjalistycznych opinii lekarskich poprzez przytaczane przez nią poglądy, gdyż nie można w oparciu o nie ustalić, że stanowiły one obraz aktualnego wówczas stanu wiedzy medycznej.
Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 151 p.p.s.a., Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, orzekł jak w sentencji wyroku.