IX U 637/16

sygn. akt IX U 637/16 UZASADNIENIE Decyzją z dnia 8 września 2016r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. , przyznał ubezpieczonej M. W. prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, jakiemu uległa w dniu 28 grudnia 2014r., przyjmując, że długotrwały uszczerbek na zdrowiu wynosi 5% (decyzja – k. 30 akt wypadkowych). Odwołanie od powyższej decyzji wniosła ubezpieczona M. W. , domagając się jej zmiany, poprzez przyznanie jednorazowego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego w wyższej wysokości. Wskazała, że przyznane 5% uszczerbku na zdrowiu jest rażąco niskie, a przy jego ustalaniu prawdopodobnie organ wziął jedynie pod uwagę złamanie kości prawej ręki, bądź kości udowej. Dodała, że doznane obrażenia sprawiają także dolegliwości psychiczne ( odwołanie k. 2 ). Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania podnosząc, iż zaskarżona decyzja oparta jest na orzeczeniu Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 2 września 2016r., która ustaliła 5% uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem przy pracy w dniu 28 grudnia 2014r. Organ wskazał ponadto, że prawidłowość orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS potwierdził Przewodniczący tej Komisji, wskazując, iż brak jest w sprawie nowych okoliczności i nie wymaga ona ponownego rozpatrzenia (odpowiedź na odwołanie – k.4). Sąd ustalił następujący stan faktyczny: M. W. była zatrudniona od 15 grudnia 2014r. do 31 grudnia 2014r. na postawie umowy zlecenia do wykonywania prac polegających na wyposażaniu wagonów w galanterię tekstylną. Niesporne, nadto: umowa zlecenia – k. 8 akt wypadkowych. W dniu 28 grudnia 2014 r. około godziny 21:00 M. W. schodząc z wagonu po zakończonej pracy na składzie, poślizgnęła się na zamarzniętej ziemi, nieposypanej piaskiem i upadła na prawą stronę ciała. Po zdarzeniu została przewieziona karetką do szpitala, gdzie stwierdzono wielofragmentowe złamanie kości udowej prawej oraz złamanie nasady dalszej kości promieniowej prawej. Dowód: wyjaśnienia ubezpieczonej - k. 4, karta wypadku – k. 5-6, oświadczenie świadka wypadku A. O. – k. 7 akt wypadkowych. Po wypadku była leczona operacyjnie – otwarte nastawienie i stabilizacja śródszpikowa (...) (29.12.2014r.), zamknięte nastawienie i stabilizacja wewnętrzna złamania kości promieniowej prawej (30.12.2014r.). W marcu 2015r. usunięto zespolenie wewnętrzne - druty z okolicy nadgarstka prawego. Dowód: dokumentacja medyczna – k. 2,3,4,15,17-18,40,48,49-50,62,72 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS. W okresie od 28 grudnia 2014r. do 27 czerwca 2015r. M. W. pozostawała niezdolna do pracy. Natomiast po wykorzystaniu pełnego okresu zasiłkowego nabyła prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres od 28 czerwca 2015r. do 23 stycznia 2016r. Niesporne, nadto dowód: decyzja z dnia 21 maja 2015r., decyzja z dnia 10 czerwca 2015r., decyzja z dnia 13 października 2015r. zawarte w V pliku akt zasiłkowych. Orzeczeniem Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 19 lipca 2016r. ustalono 5% uszczerbku na zdrowiu spowodowanego skutkami wypadku przy pracy z dnia 28 grudnia 2014r. Następnie w dniu 2 września 2016r. w wyniku sprzeciwu wniesionego przez M. W. , orzeczenie wydane przez Komisję Lekarską ZUS ustaliło 5% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, potwierdzając tym samym wcześniej wydane orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS. Niesporne , nadto dowód: orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 19 lipca 2016r. – k. 28, orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 2 września 2015r. – k. 29 akt wypadkowych, opinie lekarskie – k.46-47,54,58,65,74,79, sprzeciw – k. 66,68, stanowisko komórki merytorycznej – k. 80 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS. Decyzją z dnia 8 września 2016r. nr (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. przyznał M. W. prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, jakiemu uległa w dniu 28 grudnia 2014r., przyjmując, że długotrwały uszczerbek na zdrowiu wynosi 5%. Niesporne , nadto dowód: decyzja z dnia 8 września 2016r. – k. 30 akt wypadkowych. U M. W. rozpoznaje się przebyte złamanie przez i podskrętarzowe kości udowej prawej i przebyte złamanie dalszej nasady kości promieniowej prawej leczone operacyjnie. Dowód: zaświadczenie o stanie zdrowia – k. 1, 48,62,72, karta informacyjna – k. 2, 3,4, 15,17-18, 40,49-50,51, historia choroby – k. 13-14, wynik TK – k. 39 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej ZUS, opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii H. M. – k. 18-19, k. 54-55. U M. W. występuje ruchomość w stawach bierna i czynna w pełnym zakresie, prawidłowa chwytność obu rąk, prawidłowa siła mięśniowa. Nadto bolesność blizny pooperacyjnej na wysokości krętarza kości udowej prawej, obwód podudzia prawego mniejszy o 1 cm, bolesność uciskowa w okolicy krętarza pośrodkowego kości udowej prawej. Podczas ruchów rotacyjnych w stawie biodrowym prawym występuje bolesność w okolicy krętarza kości udowej powodująca ograniczenie tych ruchów. Schorzenia te powodują u M. W. 6% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii H. M. – k. 18-19, k. 54-55. Sąd zważył, co następuje: Odwołanie ubezpieczonej okazało się uzasadnione. Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U.z 2002r., Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.), ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie czynności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy). Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą, tj. 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy (art. 3 ust. 1 ustawy). Zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 6 ww. ustawy za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wykonywania umowy zlecenia. Zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1975., Nr 20, poz. 105 z późn. zm.), pracownikowi, który uległ wypadkowi przy pracy przysługuje jednorazowe odszkodowanie w razie stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przy czym stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy (art. 9 ust. 2 ustawy), natomiast za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie czynności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie. Dla oceny, czy dane zdarzenie można uznać za wypadek przy pracy należy odnieść się do przepisu art. 6 powołanej ustawy, który formułuje jego definicję. Zgodnie z nią wypadek przy pracy to nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło: bądź w związku z pracą podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności albo poleceń przełożonych, bądź podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności w interesie zakładu pracy, nawet bez polecenia, bądź wreszcie w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji zakładu pracy w drodze między siedzibą zakładu pracy, a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. W przedmiotowej sprawie fakt, że ubezpieczona doznała wypadku przy pracy, wskutek którego doznała stałego uszczerbku na zdrowiu był bezsporny. Organ rentowy zarówno na etapie przedsądowym, jak i w trakcie niniejszego postępowania nie podnosił zarzutów co do tego, czy wypadek w dniu 28 grudnia 2014 r. należy zakwalifikować jako wypadek przy pracy. Kwestią sporną między stronami w niniejszym postępowaniu pozostawała ocena wysokości uszczerbku na zdrowiu, którego doznała ubezpieczona w związku z wypadkiem przy pracy. Organ rentowy, powołując się na orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS i Komisji Lekarskiej ZUS, utrzymywał, że uszczerbek ten wynosi 5 %, ubezpieczona zaś stała na stanowisku, iż uszczerbek ten stanowi wyższą wartość. Tym samym kwestią sporną w procesie nie był sam fakt wystąpienia stałego uszczerbku na zdrowiu, lecz jego procentowa wysokość. Ustalenia faktyczne w sprawie Sąd oparł na treści protokołu powypadkowego i dokumentach znajdujących się w aktach sprawy, w szczególności dokumentacji medycznej. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia tych dokumentów żadna ze stron nie kwestionowała, stąd też Sąd uznał je za miarodajne dla odtworzenia stanu faktycznego sprawy. Szczegółowe zasady orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu oraz tryb postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania z dnia 18 grudnia 2002r. (Dz.U. z 2002r., Nr 234, poz. 1974). Zgodnie z § 9 ust. 1-3 ww. rozporządzenia stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu komisja lekarska ustala w procentach według tabeli norm oceny uszczerbku na zdrowiu stanowiącej załącznik do rozporządzenia, zwanej dalej "tabelą", która jest określona w załączniku do rozporządzenia. Jeżeli dla danego rodzaju uszczerbku tabela określa dolną i górną granicę stopnia uszczerbku na zdrowiu, komisja lekarska określa stopień tego uszczerbku w tych granicach, biorąc pod uwagę obraz kliniczny, stopień uszkodzenia czynności organu, narządu lub układu oraz towarzyszące powikłania. Jeżeli dla danego przypadku brak jest odpowiedniej pozycji w tabeli, komisja lekarska ocenia ten przypadek według pozycji najbardziej zbliżonej. Można przy tym ustalić stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w procencie niższym lub wyższym od przewidywanego w danej pozycji, w zależności od różnicy występującej między ocenianym stanem przedmiotowym a stanem przewidzianym w odpowiedniej pozycji tabeli. W przedmiotowej sprawie strony różniły się stanowiskami w zakresie oceny wysokości uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem przy pracy w dniu 28 grudnia 2014r. Organ rentowy bazował przy tym na orzeczeniu Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 19 lipca 2016r. i Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 2 września 2016r. Ubezpieczona nie zgadzała się z oceną organu, wskazywała na jej niewspółmierność w stosunku do faktycznego stanu jej zdrowia. Poczynienie miarodajnych ustaleń w tym zakresie i weryfikacja stanowisk stron wymagały zasięgnięcia wiadomości specjalnych. W konsekwencji Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii na okoliczność, w jakiej wysokości ubezpieczona doznała stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy wykonywaniu umowy zlecenia w dniu 28 grudnia 2014 r. Biegły ortopeda H. M. w wyniku analizy dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania stwierdził u ubezpieczonej przebyte złamanie przez i podskrętarzowe kości udowej prawej i przebyte złamanie dalszej nasady kości promieniowej prawej leczone operacyjnie. Jednocześnie uznał, że długotrwałym następstwem złamania uda prawego jest bolesność blizny pooperacyjnej na wysokości krętarza większego kości udowej i bolesne ruchy rotacyjne w stawie biodrowym na wysokości krętarza większego kości udowej i bolesne ruchy rotacyjne w stawie biodrowym oraz wyszczuplenie podudzia prawego. Biegły opierając się na treści rozporządzenia z dnia 18 grudnia 2002 r. Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. z 2002r., Nr 234, poz.1974) wskazał, że rozpoznane u ubezpieczonej schorzenia mieszczą się odpowiednio w zakresach pozycji 147a i przy zastosowaniu § 9 ust. 2 rozporządzenia i tabeli załączonej do tego rozporządzenia i określił dla nich procentowy uszczerbek na zdrowiu, tj. bolesność w okolicy krętarza większego występująca podczas ruchów rotacyjnych w stawie biodrowym – 6%. Tym samym biegły uznał, że zdarzenie z dnia 28 grudnia 2014 r. spowodowało u ubezpieczonej 6 % stałego uszczerbku na zdrowiu. Ubezpieczona zakwestionowała treść powyższej opinii wskazując, że biegły nie wyjaśnił, dlaczego uważa, ze złamanie dolnej nasady kości promieniowej prawej nie spowodowało długotrwałych następstw w postaci uszczerbku na zdrowiu. Wedle ubezpieczonej sam brak występowania ograniczenia ruchomości w obrębie nadgarstka nie powinien stanowić podstawy do uznania, że nie doznała uszczerbku na zdrowiu, gdyż już samo złamanie spowodowało powstanie uszczerbku na zdrowiu. Ponadto wskazała na sprzeczności w opinii biegłego ortopedy w zakresie stwierdzenia pełnej ruchomości biernej i czynnej w stawach, przy jednoczesnym wskazaniu, iż w stawie biodrowym prawym występuje bolesność w okolicy krętarza kości udowej, powodująca ograniczenie tych ruchów. Dodała, że biegły H. M. nie odniósł się do blizny pooperacyjnej, która powinna być oceniona na podstawie poz. 149 (uszkodzenia skóry) rozporządzenia. Blizna na prawym udzie jest bowiem znacznej wielkości (20 cm) i jest bolesna. Pomimo zastrzeżeń ubezpieczonej, Sąd nie znalazł podstaw, aby opinii biegłego H. M. odmówić przymiotu wiarygodności i w pełni ją podzielił uznając za miarodajną dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie. Zdaniem Sądu przedstawiona w sprawie opinia biegłego jest pełna i spójna , zawiera w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski. Biegły w sposób wyczerpujący uzasadnił swoje stanowisko. Sąd uznał, iż biegły prawidłowo zastosował pozycje 147a przy zastosowaniu § 9 ust. 2 rozporządzenia. Biegły w sposób adekwatny przypisał schorzenia ubezpieczonej poszczególnym pozycjom w tabeli załączonej do rozporządzenia i odpowiednio dokonał oceny procentowej wynikającego ze schorzeń uszczerbku na zdrowiu w granicach wyznaczonych w tabeli. Odpowiadając na zarzuty ubezpieczonej, biegły wyjaśnił, iż sam fakt przebytego złamania bez następstw w postaci upośledzenia kończyny czy stawów nie powoduje długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Dlatego też złamanie dalszej nasady kości promieniowej prawej nie spowodowało ograniczenia ruchomości w stawie łokciowym i nadgarstkowym, a tym samym nie spowodowało długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Ponadto stwierdzona podczas badania bolesność blizny pooperacyjnej na wysokości krętarza większego i bolesne ruchy rotacyjne w stawie biodrowym oraz niewielkie zaniki mięśni podudzia prawego zostały ocenione łącznie. Biegły poddał w wątpliwość, czy blizna pooperacyjna powinna być oceniania zgodnie z pozycją 149 (uszkodzenie skóry) rozporządzenia, gdyż wedle jego oceny uszkodzenie skóry występuje w wyniku działania czynnika urazowego (zewnętrznego), zaś cięcie chirurgiczne związane jest z leczeniem następstw a nie jest spowodowane wypadkiem. Wobec istniejących zapisów dokumentacji medycznej Sąd nie znalazł podstaw do podważenia opinii biegłego ortopedy. Co więcej, Sąd podzielił argumentację biegłego, uznając ją za wyczerpującą i rzetelną, zaś zawarte na jej podstawie wnioski za w sposób logiczny skorelowane z przeprowadzonymi badaniami, wynikami analizy dokumentacji medycznej i materiału dowodowego. To przesądziło o uznaniu przez Sąd opinii biegłego za miarodajną dla podjęcia rozstrzygnięcia. Od opinii uzupełniającej żadna ze stron postępowania nie wniosła zarzutów. Na marginesie jedynie należy wskazać, że choć ubezpieczona powoływała się w odwołaniu na dolegliwości psychiczne spowodowane wypadkiem przy pracy (bez szczegółowego określenia ich charakteru), to nie przedłożyła w sprawie zadanej dokumentacji lekarskiej potwierdzającej fakt ich występowania (pomimo zobowiązania Sądu w tym przedmiocie). Z tego względu nie uznano za zasadne dopuszczanie w sprawie dowodu z opinii biegłego psychiatry. Wobec powyższego Sąd uznał, że wypadek przy wykonywaniu umowy zlecenia, mający miejsce w dniu 28 grudnia 2014r. spowodował u ubezpieczonej 6 % stałego uszczerbku na zdrowiu i w konsekwencji orzekł jak w sentencji wyroku zmieniając zaskarżoną decyzję w oparciu o przepis art. 477 14 § 2 k.p.c. W pozostałym zakresie Sąd oddalił odwołanie jako bezzasadne. ZARZĄDZENIE 1. (...) 2. (...) 3. (...) 4. (...) (...)